INTRODUÇÃO

A respiração nasal assume um importante papel em funções vitais no organismo, como filtração, aquecimento e umidificação do ar inspirado, representando a primeira defesa contra alérgenos inalados; protegendo as cavidades paranasais, auriculares e vias aéreas inferiores, sendo sua função primordial o preparo do ar para que haja melhor aproveitamento nos pulmões^(1-3). Uma vez que a utilização da via aérea nasal esteja impossibilitada, há alteração no padrão respiratório nasal fisiológico e a partir daí, instala-se a respiração oral de suplência⁽⁴⁾.

No entanto, é controversa na literatura a definição do que significa respirar normalmente pelo nariz, bem como o estabelecimento objetivo de uma obstrução nasal^(5,6). Além disso, a despeito do diagnóstico de respirador oral estar relacionado à obstrução nasal, essa situação não é necessariamente determinante quando o modo respiratório oral se torna crônico.

Testes específicos para avaliação da permeabilidade nasal têm sido, há décadas, utilizados com o intuito de quantificar o sintoma subjetivo de obstrução nasal ⁽⁵⁾.

O espelho milimetrado de Altmann, por exemplo, é um dos instrumentos utilizados na prática clínica para avaliação da permeabilidade nasal. A placa metálica possui um lado liso e outro com marcação milimetrada, permitindo a mensuração precisa da área marcada pela expiração nasal⁽⁷⁾, comparando-se a área de condensação entre as fossas nasais⁽⁸⁾.

Contudo, um dos métodos mais recentes é a rinometria acústica que permite medir, de forma estática, diferentes segmentos da cavidade nasal, desde as narinas até às coanas, de maneira rápida e não invasiva, exigindo pouca colaboração do paciente.^(9,10). A técnica é embasada na análise do som refletido da cavidade nasal, a partir de ondas sonoras incidentes, levando-se em conta as propriedades desse som, em relação à intensidade e tempo de chegada do eco⁽⁹⁾. Portanto, possibilita a medida das distâncias correspondentes às áreas seccionais, geralmente da válvula nasal e das porções anterior e posterior das conchas, e também a medida de volumes nasais, favorecendo, dessa forma, a identificação do local das constrições que contribuem para a resistência nasal,^(11,12) fornecendo, desse modo, informações topográficas sobre o perfil individual da via aérea nasal e nasofaríngea ^(13).

Sua reprodutibilidade e acuidade foram confirmadas por vários autores ^(14-18), os procedimentos são padronizados e mostram-se confiáveis^(11,19-22) e pesquisas sobre valores de referência em adultos e crianças também foram relatadas ^{(12, 23-27)}.

A técnica também é empregada por vários autores para estimar a obstrução de vias aéreas nasais em diferentes etiologias, bem como o efeito de distintas patologias e de procedimentos cirúrgicos e ortopédicos sobre a cavidade nasal e nasofaríngea, na população infantil e adulta ^{(18, 28-37)}.

O valor clínico da rinometria acústica consiste em sua capacidade de medir a geometria nasal, sendo um instrumento importante para o acompanhamento clínico rinológico^{(9, 38, 39)}, possibilitando a discriminação entre os efeitos funcionais da mucosa e alterações estruturais relativos à obstrução nasal, quando utilizada nos exames antes e após aplicação de vasoconstritor ⁽³⁹⁾.

Embora o exame não forneça o diagnóstico etiológico da obstrução nasal, quantifica a magnitude do sintoma obstrutivo em um determinado momento, sendo, portanto, considerado um teste específico na pesquisa da permeabilidade nasal^{(5,21, 40)} complementar ao exame clínico.

Tendo em vista a importância da permeabilidade nasal para o estabelecimento da respiração nasal fisiológica e o impacto negativo da obstrução nasal sobre as funções do sistema estomatognático⁽⁴¹⁾, incluindo a fonoarticulação, o presente artigo tem como objetivo revisar de forma sistemática a eficácia da rinometria acústica no auxílio diagnóstico de pacientes com respiração oral. (REVISOR 2)

MÉTODO

No século XIX, especificamente em 1977, Jackson et al., desenvolviam estudos sobre a técnica de reflexão acústica para calcular as áreas de medida transversal da traqueia, da faringe e da região supraglótica ⁽¹¹⁾. Somente em 1989 Hilberg et al.⁽¹¹⁾ introduziram a rinometria como método de reflexão acústica, adaptado para as cavidades nasais. Tal método pode ser definido como uma avaliação objetiva da patência (ou permeabilidade) nasal, baseado na reflexão de uma onda sonora, oferecendo informações sobre as dimensões e geometria da cavidade nasal ^(12,13). O uso dessa técnica na avaliação de indivíduos com respiração oral vem amadurecendo nos últimos vinte anos. Nesta pesquisa encontramos dois artigos que abordavam o tema proposto, onde foi percebida a heterogeneidade entre eles com relação aos autores e aos períodos de publicação. Nos manuscritos incluídos observou-se o início do uso da técnica de reflexão acústica para avaliação e caracterização do modo respiratório, seguindo um intervalo de quase duas décadas para a aplicabilidade dessa mesma técnica. Desde a publicação de 1994 até 2013 ^(14,15), não houve publicações que retratem o uso da rinometria acústica no auxílio diagnóstico da respiração oral.

A avaliação objetiva da permeabilidade nasal em indivíduos com obstrução nasal vem se desenvolvendo com o uso do método da reflexão acústica, por meio de pesquisas na população com rinite alérgica, hipertrofias de tonsilas palatinas e infecções respiratórias recorrentes ^(1,16-18). A respiração oral vem sendo pontuada nas publicações que utilizam rinometria acústica, como uma das consequências da obstrução nasal. Devido a esse fato, encontramos intervalos grandes entre as publicações aqui avaliadas.

No que diz respeito ao local dos estudos, os manuscritos incluídos nesta pesquisa são oriundos da América do Norte (Boston nos Estados Unidos) e da América do Sul (Porto Alegre no Brasil) ^(14,15). Contudo, a última publicação dos EUA em relação ao tema proposto foi em 1994, mostrando que o uso do equipamento da rinometria acústica no Brasil continua atualizando-se nos diversos tipos de população, incluindo a avaliação e diagnóstico da respiração oral. Desses manuscritos inclusos, observam-se semelhanças em relação o tipo do estudo, onde apresentam critérios de inclusão especificados, grupo controle, análise estatística e comparação estatística entre grupos. São caracterizados como estudo descritivo analítico ⁽¹⁴⁾ de caráter quantitativo e estudo de caso controle ⁽¹⁵⁾.

A amostragem foi um aspecto relevante apontado nos manuscritos, tendo revelado uma semelhança no número reduzido de sujeitos no primeiro artigo (20 - 10 em cada grupo) ⁽¹⁴⁾ e um pouco mais que o dobro (48 - 24 em cada grupo) no segundo artigo ⁽¹⁵⁾. Supõe-se que esse número reduzido de indivíduos apresentados nos estudos pode comprometer a reprodutibilidade dos achados para a população geral. Nos manuscritos, a idade dos sujeitos da pesquisa também é semelhante: crianças entre oito e 12 anos com médias aproximadas de 9,1 anos ⁽¹⁵⁾ e 10,1 anos ⁽¹⁴⁾. Isso corrobora outros estudos que utilizam a mesma técnica com a população infantil, tanto para a média de idade quanto para o número de sujeitos ^(18-21).

Em estudos que avaliam procedimentos cirúrgicos para obstrução nasal, a rinometria acústica é utilizada para quantificar o sucesso dessas cirurgias. Como é um método disponível que fornece a medida geométrica da cavidade nasal por meio de um sinal acústico refletido, o resultado é uma onda chamada rinograma que tem a forma típica de um “W”. Desse modo, fornece alguns parâmetros como a área de secção transversal mínima (região de maior resistência ao fluxo de ar) e o volume em seguimentos específicos^(19,20,22).

Outro aspecto importante é a forma como a amostra é dividida. Nos dois artigos inclusos nesta pesquisa há uma divisão de dois grupos amostrais, separando-se crianças com respiração oral das crianças com respiração predominantemente nasal. A comparação estatística entre os grupos ^(14,15) mostra-nos homogeneidade entre essas variáveis dos estudos. Isso está em consonância com estudos que utilizam a mesma metodologia de comparação de grupos, predominando as publicações na população com rinite alérgica e grupo controle ^{(10, 18)}.

Nos dois manuscritos inclusos nesta revisão, foi utilizado o método da rinometria acústica para avaliação da respiração oral. No artigo de Zavras et al.⁽¹⁴⁾, foi utilizado o rinômetro acústico EK Eletronics, Aarhus da Dinamarca. Foi realizada avaliação clínica do modo respiratório pelo dentista pediatra de forma observacional, seguida de um questionário aplicado para os parentes/responsáveis. Diferente do artigo de Fenterseifer et al.⁽¹⁵⁾, que não especifica qual equipamento rinométrico utiliza, realiza os exames otorrinolaringológicos de oroscopia, rinoscopia anterior e raio x de cavum, além da avaliação clínica do modo respiratório por meio do Protocolo para Avaliação de Crianças com Deficiência de Aprendizado.

Foram observadas diferenças no uso dos equipamentos e materiais utilizados para a avaliação do modo respiratório entre os estudos, mostrando que ainda não há um consenso na avaliação e diagnóstico de indivíduos com respiração oral. Além disso, revela o reduzido número de publicações evidenciando o uso de um equipamento que objetiva a mensuração da área das cavidades nasais, recurso de grande importância no auxílio diagnóstico do modo respiratório.

Os artigos desta revisão foram avaliados estatisticamente, utilizando o mesmo teste estatístico para amostras independentes. O estudo de 1994 ⁽¹⁴⁾ faz a análise dos dados por meio do Teste t pareado para amostras independentes, identificando que ao analisar o volume total de ambas as narinas, verificou-se que os valores do grupo B – respiração predominantemente nasal (17,7 + 4,9 ml) foram significativamente maiores do que o Grupo A – respiração oral (12,0 + 4,1 ml). Já no teste de correlação de Spearman para a análise entre as cavidades nasais, mostrou correlações significantes entre a área mínima de cada narina e o volume correspondente desta narina. No entanto, a publicação de 2013 ⁽¹⁵⁾ referiu que no estudo do volume das cavidades nasais, pela rinometria acústica, os resultados não mostraram haver relação consistente entre os dois grupos no somatório do volume médio das fossas nasais (p = 0,75), comparando-se os dois grupos. De forma geral, os artigos apontam uma diminuição da geometria nasal em crianças com respiração oral. Podemos inferir que a ausência de mais dados estatísticos significantes possa ser referente ao reduzido número de sujeitos das pesquisas.

Embora não direcionado para a respiração oral, um estudo com 101 sujeitos comprovou diferenças significantes da geometria nasal, volume e área transversal mínima entre os grupos com grau de obstrução nasal diferente (leve, moderado e grave) ⁽¹⁷⁾. Isso mostra que uma maior quantidade de sujeitos nos leva a melhores diferenças significativas.

Tais resultados remetem à necessidade de estudos mais detalhados na população com respiração oral, com investimentos em métodos quantitativos e objetivos, assim como em testes padronizados.

CONCLUSÃO