Introdução

A população idosa mundial está aumentando consideravelmente, podendo em 2025 ultrapassar o número de crianças no mundo. Sendo assim, tais indivíduos merecem atenção por parte das equipes de saúde interdisciplinar, para que os profissionais melhor compreendam o processo de envelhecimento e seus impactos na saúde do indivíduo, visando, principalmente, a melhora da qualidade de vida desta população, bem como a proposição de ações preventivas para possíveis complicações clínicas^1,2.

Durante o processo de envelhecimento, uma das funções que sofre modificação é a deglutição. Os distúrbios de deglutição causados pelo envelhecimento podem ser conceituados como presbifagia³. Porém, os distúrbios de deglutição causados por doenças neurológicas e/ou estruturais, são chamados de disfagias, e tanto esses distúrbios como a presbifagia podem resultar na alteração do estado clínico do indivíduo ^4,5., podendo encontrar alterações na fase oral, faríngea e esofágica. Nas fases oral e faríngea da deglutição ocorre aumento da duração do trânsito do bolo alimentar, o mesmo observado na fase esofágica, o que é associado com a maior freqüência de contrações não propulsivas ^6,7.

Estas alterações na deglutição orofaríngea podem ser diagnosticadas por métodos que permitem tanto o diagnóstico quanto o monitoramento e biofeedback ao indivíduo, proporcionando auxílio consistente ao tratamento. Dentre estes podemos citar a videofluoroscopia, a nasofibroscopia e a ausculta cervical ^{8, 9}

Um dos métodos descrito na literatura recentemente para a avaliação da deglutição é o Sonar Doppler, podendo se tornar um exame promissor entre os métodos de avaliação de deglutição, inclusive em idosos, pois se trata de exame indolor, não invasivo, de baixo custo e que não expõe a radiação ^{10, 11, 12}

O objetivo desse estudo foi comparar os parâmetros acústicos da deglutição orofaríngea entre faixas etárias distintas.

METODOS

Esta pesquisa foi realizada em duas etapas. Na primeira etapa foi aplicado um questionário (Protocolo de Triagem de Risco para Deglutição) que continha perguntas relacionadas a fatores de risco para disfagia (Apêndice 1). Os voluntários que apresentaram fatores de risco para disfagia foram excluídos (indivíduos com doenças neurológicas, alterações estruturais de cabeça e pescoço, expostos à radioterapia e/ou quimioterapia e indivíduos com queixa de deglutição). Foram aplicados 189 protocolos, tendo permanecido 147 indivíduos que participaram da segunda etapa da pesquisa. Tais indivíduos foram divididos em dois grupos. O grupo I (GI) foi composto de 75 idosos saudáveis, faixa etária acima de 60 anos e média de 71 anos. O grupo II (GII) constou de 72 indivíduos adultos saudáveis, faixa etária entre 18 e 59 anos e média de 42 anos.

Na segunda etapa os indivíduos foram submetidos à avaliação da deglutição orofaríngea com o Sonar Doppler. A avaliação seguiu o protocolo proposto por Santos e Macedo¹⁰, com modificações referentes a especificações das consistências. No método Santos e Macedo¹⁰ foi utilizada a classificação da deglutição de saliva e das consistências líquido e pastoso. Na atual pesquisa foi utilizada a classificação da National Dysphagia Diet Guidelines (2002)¹³ que propõe líquido, néctar, mel e pudim, acrescentando a deglutição de saliva (Figura 1).

Todos os indivíduos da pesquisa receberam as mesmas consistências alimentares durante o procedimento, divididas em deglutição seca (saliva), líquida, néctar, mel e pudim, utilizando os volumes na sequência descrita, 5 ml, 10 ml e deglutição livre. Foram solicitadas, na sequência descrita, quatro deglutições, sendo a primeira a deglutição de saliva, seguida por deglutição livre, 5 ml e 10 ml de cada consistência .

As consistências foram preparadas com o espessante Nutillis® produzido pela marca Support® (espessante alimentar composto por amido de milho e gomas alimentares) e ofertadas imediatamente, classificadas de acordo com as recomendações do National Dysphagia Diet Guidelines ¹³

Para o processo de captação dos sons da deglutição pelo Sonar Doppler o indivíduo permaneceu sentado e o pescoço livre. O transdutor foi colocado na região lateral da traquéia, imediatamente inferior a cartilagem cricóidea, no lado direito, e o feixe do transdutor foi posicionado para formar um ângulo de 30º a 60º ¹⁴ (Figura 2).

O equipamento utilizado foi o Detector ultrasônico (portátil), modelo DF-4001, da marca Martec (Figura 3) . Um transdutor de disco plano, de cristal único, fornece a interface ao Doppler (Figura 4). Utilizou-se gel contact no transdutor para facilitar o contato com a pele (Figura 3). A freqüência do ultra-som por efeito Doppler é de 2.5 MHz, com saída de 10 mW/cm2. A potência de saída do som é de 1W. O equipamento foi acoplado a um microcomputador (Figura 3).

Para a análise acústica do sinal sonoro capturado pelo sonar foi utilizado o software Voxmetria (Figura 4). Para a captação do sinal sonoro pelo equipamento de Doppler contínuo, o volume do aparelho foi ajustado no nº 3. Os valores de intensidade foram analisados com um limite inferior de 10 dB e um limite superior de 140 dB.

Os parâmetros acústicos estudados seguiram os mesmos propostos por Santos e Macedo¹⁰, sendo eles: 1) Frequência Inicial (FI) do sinal sonoro: definiu-se como o primeiro traçado da onda sonora, representando o início da deglutição¹⁵; 2) Frequência do Primeiro Pico (F1P): definiu-se como sendo o primeiro pico observado na onda sonora da deglutição, que representa o levantamento laríngeo¹⁵; 3) Frequência do Segundo Pico (F2P): definiu-se como sendo o segundo pico da onda sonora da deglutição, representa a abertura do cricofaríngeo¹⁵; 4) Intensidade inicial (II): definiu-se como sendo a intensidade inicial do traçado acústico registrado pelo Doppler durante o início do evento da deglutição¹⁵. Os valores de intensidade foram analisados com um limite inferior de 10 dB e um limite superior de 140 dB. 5) Intensidade Final (IF): definiu-se como sendo o final do segundo pico da onda registrado pelo Doppler durante o evento da deglutição, obtendo a amplitude do sinal de áudio. É o sinal fraco, associado com a descida da laringe após a deglutição¹⁵. Os valores de intensidade foram analisados com um limite inferior de 10 dB e um limite superior de 140 dB; 6) Tempo (T): definiu-se como tempo acústico da deglutição o intervalo entre o ponto de apnéia da deglutição (FI) até a liberação glótica expiratória pós-deglutição (IF) ¹⁶. (Figura 5)

O método estatístico utilizada no estudo foi composta pela técnica inferencial – teste de significância. Para análise da significância dos dados obtidos dos parâmetros acústicos entre o grupo de idosos e o grupo de adultos em cada consistência e em cada volume, foi utilizado o Teste t de Student – variância igual de duas amostras, sendo o nível de significância adotado igual a 0,05. Na análise estatística foi realizado o cruzamento entre o grupo de idosos (GI) e o grupo de adultos (GII), comparando-se os parâmetros propostos no método.

Para a realização, este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o número 00061/2008.

Resultados

Na comparação entre os dois grupos, para análise da freqüência inicial e final, houve diferença estatística significante entre eles, tanto entre as diferentes consistências quanto para os volumes (Tabela 1 e 2).

TABELA 1 – Comparação entre o Grupo de Idoso (GI) e o Grupo de Adultos (GII) para Freqüência Inicial (FI).

TABELA 2 – Comparação entre o Grupo de Idoso (GI) e o Grupo de Adultos (GII) para Frequencia do Primeiro Pico (F1P).

Nos parâmetros do primeiro e segundo pico foi constatada novamente diferença significativa entre os grupos e consistências analisados, com poucas exceções (Tabela 3 e 4).

TABELA 3 – Comparação entre o Grupo de Idoso (GI) e o Grupo de Adultos (GII) para Frequencia do Segundo Pico (F2P).

Houve significância estatística entre os grupos e consistências na maioria das comparações realizadas para intensidade inicial e final (Tabela 4 e 5).

TABELA 4 – Comparação entre o Grupo de Idoso (GI) e o Grupo de Adultos (GII) para Intensidade Inicial (II).

TABELA 5 – Comparação entre o Grupo de Idoso (GI) e o Grupo de Adultos (GII) para Intensidade Final (IF).

No parâmetro tempo todas as comparações foram estatisticamente significantes (Tabela 6).

TABELA 6 – Comparação entre o Grupo de Idoso (GI) e o Grupo de Adultos (GII) para Tempo (T).

Discussão

O Sonar Doppler demonstrou ser um exame promissor perante a outors, como a nasolaringofibroscopia e a videofluoroscopia, pois seu custo é reduzido em comparação aos outros métodos, não é invasivo, não necessita de sedação, é indolor e sem exposic à radiação.

Identificaram-se neste estudo características específicas das curvas sonoras avaliadas com o Sonar Doppler e analisadas através do software VOXMETRIA em idosos saudáveis quando comparados com adultos saudáveis, mostrando que há diferenças no padrão da deglutição nas populações estudadas por esta pesquisa.

Embora diante destes resultados, não foi possível realizar muitas comparações entre os dados obtidos com os de outros estudos, considerando a originalidade desta pesquisa. No entanto, o presente estudo inicia um banco de dados de referência para futuras pesquisas, propondo uma normatização dos parâmetros acústicos da onda sonora da deglutição em duas distintas faixas etárias.

No envelhecimento o desempenho da deglutição é diferenciado. Os idosos normalmente apresentam redução das reservas funcionais de vários órgãos e sistemas, assim como mudanças nas fases da deglutição. Quando estes indivíduos não apresentam problemas de saúde eles utilizam estratégias compensatórias, tais como execução de força ao deglutir e aumento de pressão da língua na cavidade oral para auxiliar na propulsão alimentar^17,18,19.

Pode-se observar nesse estudo, assim como encontrado na literatura, que existe maior ocorrência de diminuição de força, no aumento do tempo e na diminuição de adaptações a diferentes consistências na deglutição do idoso quando comparada a do adulto.²⁰

A frequência inicial (FI) e a intensidade inicial (II), que representam o início da deglutição¹⁵ foram de menor intensidade nos idosos do que nos adultos, ou seja, no idoso observa-se menos ou força muscular e/ou diminuição da velocidade para iniciar a fase faríngea.

Já a frequência do primeiro pico (F1P), que caracteriza o levantamento laríngeo¹⁵ foi de maior intensidade nos idosos do que nos adultos. Uma das hipóteses para tal resultado pode estar relacionada à diminuição de salivação do idoso, havendo consequentemente menor volume de saliva, ocorrendo, portanto, necessidade de mais força para conseguir realizar a elevação laríngea.

Quanto à frequência do segundo pico (F2P), a qual representa a abertura do cricofaríngeo¹⁵, foi de menor intensidade em idosos, possivelmente devido à lentificação muscular encontrada nesta população para realizar esta abertura ^{21, 22}. A intensidade final (IF), que caracteriza a descida da laringe no final da deglutição¹⁵, pode ter ocorrido devido à redução de elevação laríngea encontrada na senescência, sendo que assim, a descida da laringe acaba sendo menor e exigindo menos força²³.

O tempo (T) da deglutição, como descrito por diversos autores, apresentou-se maior em idosos, consequência do processo da deglutição ser mais lento devido a todas as características da presbifagia ^{22, 24}.

Na deglutição de líquido, com gole livre, houve diferença estatística significante entre os grupos, porém na frequência do primeiro pico (F1P) houve menor intensidade nos idosos, podendo ser justificado pela redução no grau de elevação laríngea no processo de envelhecimento, dado esse que vem ao encontro com a literatura ²⁵.

Todas as diferenças encontradas neste estudo entre a deglutição do idoso e a deglutição dos adultos saudáveis, vêm de encontro com outros trabalhos que também estudaram esta mesma população e que afirmaram que na deglutição dos idosos saudáveis, portanto com presbifagia, ocorre lentificação dos movimentos musculares, disfunção do esfíncter cricofaríngeo e do fechamento faríngeo, redução da elevação da laringe e aumento no tempo da deglutição ^{26, 27}.

No processo de envelhecimento encontram-se diversidades em relação as ocorrências e como estas acometem os indivíduos. Seu desenvolvimento acontece de modo heterogêneo, sendo a capacidade de adaptações a principal característica do envelhecimento sadio, podendo ser uma das possíveis explicações para resultados não significantes entre idosos e adultos nesse estudo, como acima questionado anteriormente^{20, 28}.

As diversas características dos sons da deglutição dependem diretamente da consistência dos alimentos, sendo que o aumento da consistência alimentar provoca a dificuldade no preparo e organização do bolo, manipulação lenta do mesmo, dificuldade de ejeção e movimento ântero-posterior de língua reduzido, havendo portanto, interferência das consistências dos alimentos no desempenho da deglutição, assim como do volume ^{11, 29, 30}.

A característica principal encontrada no idoso foi uma curva com menor amplitude e maior tempo do que no adulto. Estes dados sugerem que o processo de deglutição no idoso tem uma acomodação morfofuncional mais ampla em termos de mobilidade e mais lenta, provocando mesmo assim deglutição efetiva e competente.

É absolutamente necessária a realização de novos estudos com esta metodologia, porém com associação simultânea de exames instrumentais com imagem, a fim de que possamos padronizar as curvas e analisar simultaneamente o som e a imagem da deglutição com softwares específicos.

Na maioria dos estudos sobre análise acústica da deglutição não foi possível esclarecer a relação entre os achados acústicos e os eventos fisiológicos da deglutição. Correlacionar esses dois eventos, de forma estrutural e funcional, poderia possibilitar um diagnóstico mais seguro, auxiliando em condutas terapêuticas mais específicas, facilitando ainda a padronização destes parâmetros acústicos da deglutição.

Conclusão

Verificamos que há modificação do padrão acústico da deglutição, tanto em relação à consistência quanto a volume do bolo alimentar, quando comparados idosos e adultos.

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APENDICE I

QUESTIONÁRIO 1

1. NOME:____________________________________________________

2. SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO

3. IDADE: _________

4. DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. JÁ REALIZOU QUIMIOTERAPIA E/OU RADIOTERAPIA?

( ) SIM ( ) NÃO

6. JÁ REALIZOU TRATAMENTO DE CABEÇA E/OU PESCOÇO?

( ) SIM ( ) NÃO

7. TEM ALGUMA ALTERAÇÃO ESTRUTURAL DE CABEÇA E/OU PESCOÇO?

( ) SIM ( ) NÃO

8. SENTE DIFICULDADE PARA ENGOLIR?

( ) SIM ( ) NÃO

9. TEM CANSAÇO DURANTE AS REFEIÇÕES?

( ) SIM ( ) NÃO

10. TOSSE DURANTE OU APÓS AS REFEIÇÕES?

( ) SIM ( ) NÃO

11. APRESENTA VOZ MOLHADA APÓS A REFEIÇAO?

( ) SIM ( ) NÃO

12. TEM SENSAÇÃO DE COMIDA PARADA NA GARGANTA?

( ) SIM ( ) NÃO

13. TEM DOR OU DESCONFORTO PARA ENGOLIR OS ALMENTOS?

( ) SIM ( ) NÃO