Introdução

O zumbido, também chamado tinido, é um sintoma definido como percepção de um som nos ouvidos ou na cabeça sem que haja produção sonora por uma fonte externa¹.

Estima-se que cerca de 5% a 15% da população seja portadora de algum tipo de zumbido, sendo mais prevalente nos idosos (principalmente entre 60 e 69 anos) do que em adultos jovens, porém pode ocorrer em qualquer idade².

Em um estudo sobre a incidência do zumbido, Nondahl et al.³, acompanharam por 10 anos, um grupo de 2922 adultos e idosos, com idades entre 48 e 92 anos. No seguimento, dos primeiros cinco anos desse mesmo grupo, observaram que a incidência de zumbido na população estudada foi de 5,7⁴. Em 10 anos, os autores constataram que a incidência mais que dobrou, atingindo 12,7%³.

No Brasil, estima-se que 17% da população é acometida por zumbido, ou seja, mais de 28 milhões de brasileiros⁵. Santos et al.⁶ avaliaram 406 pacientes no período de 6 meses e encontraram um resultado de 58% com queixa de zumbido, sendo que destes, 68% era do sexo feminino e 32% do sexo masculino. Já em estudo realizado por Gibrin et al⁷, em 2012, foram avaliados 519 indivíduos de ambos os gêneros com mediana de idade de 69 anos e observou-se uma prevalência de 42,77% de queixa de zumbido.

Atualmente, acredita-se que o zumbido surge como resultado da interação dinâmica de vários centros do sistema nervoso e do sistema límbico e que as alterações e/ou lesões na cóclea são as precursoras deste processo, causando desequilíbrio nas vias inferiores do sistema auditivo, resultando em atividade neuronal anormal, mais adiante realçada pelo sistema nervoso central e, finalmente, percebida como zumbido⁸.

Diversas etiologias são propostas, como doenças otológicas, odontológicas, neurológicas, psiquiátricas, afecções da coluna cervical, metabólicas, além de outras relacionadas com a ingestão de drogas, cafeína, álcool e tabagismo⁹.

Porém os mecanismos fisiopatológicos do zumbido não estão bem esclarecidos e por isso, o tratamento representa até os dias atuais um grande desafio. A subjetividade dos sintomas e a grande variedade etiológica, muitas vezes sobreposta no mesmo paciente, dificultam a obtenção de bons resultados⁹. Além disso, atualmente, nenhuma outra terapia, incluindo o tratamento medicamentoso, podem ser considerados eficazes no tratamento dos sintomas do zumbido¹⁰.

A medicina complementar e alternativa tem sido frequentemente utilizado para tratar o zumbido, e a acupuntura é uma das opções mais utilizadas¹⁰. Acupuntura é um método terapêutico que envolve a inserção e manipulação de agulhas no corpo. O tratamento do zumbido pela acupuntura é extensamente descrita em livros^11,12, porém, a literatura científica ainda carece de trabalhos que comprovem sua eficácia terapeuticamente. Estudos mostram que o estímulo realizado com as agulhas promove uma introdução de carga elétrica que desencadeia potenciais de ação a fim de reequilibrar o sistema^13,14.

Craniopuntura chinesa é uma técnica de acupuntura contemporânea, com apenas 40 anos de história. Ele integra métodos de inserção tradicionais chineses com o conhecimento médico ocidental do córtex cerebral e tem sido provado ser uma técnica muito eficaz para o tratamento de várias doenças do sistema nervoso central¹⁵, assim como para alívio dos sintomas de zumbido⁹.

Park et al.¹⁶, em 2000, realizaram uma revisão sistemática e identificou 36 publicações sobre o assunto, porém apenas seis eram estudos randomizados e controlados. Os autores citam que a prescrição de pontos foi heterogênea e que os resultados encontrados foram controversos. Por isso, sugerem que pesquisas futuras sobre esse assunto são necessárias e devem ser realizadas segundo os mais elevados padrões metodológicos.

Portanto, este estudo tem como objetivo verificar a efetividade de um programa de acupuntura como procedimento terapêutico em indivíduos com zumbido.

Método

Trata-se de um ensaio clínico aleatório (ECA).

Foram incluídos indivíduos de ambos os gêneros entre 50 e 85 anos de idade, com queixa de zumbido continuo referida há pelo menos um ano e grau moderado, com interferência do zumbido na qualidade de vida mensurada pelo Questionário Tinnitus Handicap Inventory (THI)¹⁷.

Foram critérios de exclusão: indivíduos com doença cardiovascular ativa, com uso de marcapasso ou implantes metálicos e que apresentaram um resultado do Questionário THI nos graus ligeiro ou leve de interferência na qualidade de vida. Além disso, foram excluídos indivíduos que estavam participando de outros programas de tratamento para o zumbido.

Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (número: 95.055) e foi cadastrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC: 2T9T7Q).

Para recrutamento dos participantes do estudo foram realizadas entrevistas em programas locais de televisão de três emissoras locais, nas quais foi possível apresentar o projeto de pesquisa, informar a população a respeito do zumbido e fornecer orientações para os interessados em participar do estudo. Através destes programas de entrevistas, recebemos 76 ligações telefônicas que completaram os critérios de estudo e foram chamadas para avaliação. Destas 76 pessoas avaliadas, 20 foram excluídas por apresentarem graus ligeiro e/ou leve de acordo com o questionário THI, 3 relataram dificuldade de transporte e 3 não compareceram no dia agendado para as avaliações. Portanto, sobraram 50 pessoas de ambos os sexos com idade entre 50 e 85 anos, que não estavam realizando outro tipo de tratamento para o zumbido e que apresentaram escores de grau moderado a catastróficos de acordo com o questionário THI, conforme demonstrado no diagrama de fluxo (Figura 01).

Os 50 participantes foram aleatoriamente alocados em dois grupos. A aleatorização foi feita com auxílio de tabela computadorizada de números randômicos, emitida por planilha eletrônica Microsoft Excel. O resultado da aleatorização foi mantido em envelopes selados e opacos para garantir a ocultação da seleção.

Um dos grupos foi denominado “grupo acupuntura” (GA), onde foram alocados 25 participantes que receberam o tratamento com um programa de acupuntura e no outro grupo, denominado grupo controle (GC), onde foram alocados 25 participantes que não receberam tratamento. A Figura 1 mostra o fluxograma de captação e aleatorização dos participantes. Após o início das intervenções houve três desistências no GA, sendo um por falta de disponibilidade para comparecer às sessões e 2 por medo e hipersensibilidade as agulhas de acupuntura, restando 22 indivíduos no GA. E tivemos também uma desistência no grupo controle por não comparecimento na data de reavaliação.

As avaliações dos participantes do GA foram realizadas antes e após cinco semanas de intervenção por um pesquisador previamente treinado e mascarado quanto aos grupos de tratamento ou controle. E as avaliações no GC foram realizadas antes e após cinco semanas de intervalo sem receber tratamento algum por um pesquisador previamente treinado e mascarado quanto aos grupos de tratamento ou controle.

Para a caracterização da amostra foi aplicado uma ficha de anamnese buscando informações sobre gênero, idade, presença ou ausência de zumbido, zumbido unilateral ou bilateral, tempo de manifestação do zumbido, tipo de zumbido (contínuo ou intermitente), presença ou ausência de tontura, cirurgia no ouvido, histórico de exposição a ruído ocupacional, diabetes ou hipertensão arterial, uso de marcapasso, implantes metálicos, medicamentos em uso e se está realizando ou se já fez algum tipo de tratamento para o zumbido, se sim há quanto tempo, baseada no protocolo para anamnese de Katz¹⁸.

A avaliação auditiva foi realizada através da otoscopia para aferição do meato acústico externo e membrana timpânica e a audiometria tonal liminar considerada o padrão ouro para avaliar limiar auditivo em adultos¹⁹. A classificação do tipo de perda auditiva foi realizada de acordo com Silman e Silverman (1997)²⁰ e para a classificação das perdas auditivas quanto ao grau foi usada a classificação de Lloyd e Kaplan (1978)²¹.

Escala visual análoga (EVA)

Para avaliar o nível de intensidade do zumbido foi utilizada a EVA (Figura 02) que consiste em uma forma gráfico visual de determinar o nível ou intensidade do volume ou desconforto gerado pelo zumbido, em uma escala de 1 a 10. Pede-se ao paciente que determine uma nota de 0 a 10 para a intensidade gerada pelo zumbido, sendo que 0 representa ausência total do sintoma de zumbido e 10 indica uma intensidade máxima do sintoma de zumbido, necessitando de ir ao hospital para solicitar atendimento^14,22. O EVA foi aplicado na avaliação inicial e na avaliação final, tanto para o GA como para o GC.

Questionário Tinnitus Handicap Inventory (THI)

O THI consiste-se em um questionário desenvolvido por Newman et al.¹⁷ em 1996, composto por 27 perguntas, com um escore que varia de 0 a 100 e quanto maior o escore, maior é a repercussão do zumbido na qualidade de vida do paciente. É uma medida rápida, de fácil aplicação e interpretação. Vem sendo usado de forma ampla no contexto clínico para avaliação dos pacientes com zumbido.

Os três itens principais avaliados no THI são: reações funcionais ao zumbido, tais como dificul­dade de concentração e tendências antissociais; reações emocionais ao zumbido, tais como raiva, frustração, irritabilidade, depressão; e reações catastróficas ao zumbido, tais como deses­pero, sensação de impotência, sensação de “doença grave”, perda de controle e incapacidade de cooperar.

O THI é hoje um dos métodos mais aceitos para a avaliação do zumbido, sendo referendado em vários consensos. Este foi traduzido e adaptado culturalmente para ser aplicado na população brasileira em 2005²³ e sua validação e reprodutibilidade foi feita em 2006²⁴.

Intervenção

A intervenção teve duração de cinco semanas, com frequência de duas vezes por semana, totalizando 10 sessões, cada sessão teve aproximadamente 40 minutos de duração. O programa de acupuntura foi realizado por um profissional especialista e supervisionado pelo pesquisador. Os participantes foram instruídos a relatar qualquer queixa relacionada ou não ao tratamento. Os dois grupos foram instruídos a não participar de nenhum outro programa tratamento do zumbido durante a vigência da pesquisa.

No GA os participantes receberam o tratamento com um programa de acupuntura, utilizando a técnica da craniopuntura chinesa associado a eletroestimulação, bilateral, na linha vestibulococlear (Figura 03). Essa linha está localizada à 1.5cm acima do ápice da orelha num segmento de reta horizontal correspondente à 4cm¹².

No grupo controle (GC), os participantes não receberam o tratamento com acupuntura. Esses participantes foram avaliados e aguardaram, por um período de 5 semanas, sendo orientados a não receber ou fazer nenhum tratamento para o zumbido neste período, incluindo medicamentoso, continuando com suas atividades do dia a dia normais. Após o período de 5 semanas, foram chamadas para realização da avaliação final. Foi somente após a avaliação final que esses participantes receberam o tratamento com acupuntura por questões éticas de pesquisa. O programa de tratamento com acupuntura realizado foi o mesmo do GA.

Análise Estatística

Os dados foram analisados de forma descritiva e analítica. As variáveis numéricas foram observadas quanto à distribuição de normalidade por meio do teste de Shapiro-Wilk. Como o pressuposto de normalidade não foi atendido, os dados foram apresentados em mediana (Md) e seus quartis (1º-3º). As variáveis categóricas foram apresentadas por meio de frequência absoluta e relativa.

Para a comparação entre os grupos realizada o Teste de Mann-Whitney U. E para avaliação dentro do grupo o Teste de Wilcoxon.

Todas as análises foram realizadas por intenção de tratar, por meio do programa SPSS 15.0 e a significância estatística foi estipulada em 5% (P ≤ 0,05).

Resultados

Setenta e seis indivíduos foram avaliados quanto aos critérios de elegibilidade do estudo. Destes, 26 (34,2%) foram excluídos e 50 (65,8%) participaram do estudo. Apenas 46 participantes (92%) terminaram o tratamento. As características descritivas da amostra estão apresentadas na tabela 01.

Dos 46 participantes, 22 foram alocados no GA e destes, 8 eram sexo masculino e 14 do sexo feminino, a mediana da idade foi de 62 anos, 17 apresentaram perda auditiva neurosensorial bilateral, 3 apresentaram perda auditiva neurosensorial unilateral e 2 não apresentaram perda auditiva. Vinte e quatro participantes foram alocados no GC, dos quais 10 eram do sexo masculino e 13 do sexo feminino, a mediana da idade foi de 60 anos, 18 apresentaram perda auditiva neurosensorial bilateral, 2 apresentou perda auditiva neurosensorial unilateral e 4 não apresentaram perda auditiva.

Das 90 orelhas avaliadas a grande maioria, 74 (82,2%) apresentaram perda auditiva neurosensorial, destas 31(34,4%) apresentaram grau normal, com queda nas frequencias agudas, 23(25,5%) grau leve, 16(17,7%) grau moderado, 4(4,4%) grau severo e nenhuma de grau profundo.

Em relação ao desfecho primário, nível de intensidade do zumbido, avaliada pela EVA, verificou-se uma diferença estatisticamente significativa, com p=0,0001 (Tabela 02), em comparação entre a avaliação GA na linha de base e após o tratamento. Os dados nos mostram uma redução de quase 50% na intensidade do zumbido comparando GA e GC a partir da linha de base até que o tratamento com acupuntura. E não houve diferença estatisticamente significativa encontrada comparando os resultados entre os dados avaliados, inicialmente, e depois de 5 semanas em GC, com p=0,168 (Tabela 02).

Para verificar os resultados do desfecho secundário, a melhora da qualidade de vida mensurada pelo questionário THI, a pontuação do THI na linha de base, comparando THI após o tratamento em GA, mostrou uma diferença estatisticamente significativa com p=0,0001 (Tabela 03), com dados que demonstram, por meio da mediana, uma diminuição de grau 4 (grau severo de interferência na qualidade de vida) para grau 2 (grau leve de interferência na qualidade de vida) de influência do zumbido na qualidade de vida. E no GC, não houve diferença estatisticamente significativa com p=0,943 (Tabela 02).

Na comparação entre os grupos, GA e GC, em relação aos valores das pontuações do EVA inicial e o questionário THI inicial, obtidos na avaliação antes de iniciar o tratamento, os resultados mostraram não haver diferença estatisticamente significativa com p = 0,580 e p = 0 331, respectivamente. Mas na comparação entre os grupos, GA e GC, os valores do EVA final e THI final obtidos após o tratamento, os resultados foram estatisticamente significativos com p = 0,0001 e p = 0,0001, respectivamente (Tabela 02).

Discussão

O tratamento do zumbido com AC é amplamente descrito na MTC. A literatura científica, no entanto, carece de estudos que comprovem sua eficácia como uma opção de tratamento. AC é uma forma holística de tratamento sob medida para cada indivíduo. Assim protocolos com métodos padronizados adequados que satisfaçam os preceitos da MTC e da medicina ocidental moderna são difíceis de construir⁹.

O presente estudo teve como objetivo comparar a eficácia de um programa de acupuntura no tratamento de pacientes com zumbido. Os nossos resultados indicam que o tratamento com acupuntura melhora a percepção do zumbido, diminui o nível de intensidade e melhora a qualidade de vida das pessoas com zumbido.

O que difere da maioria dos resultados da literatura ^25,26, em que os estudos não relataram nenhuma diferença significativa entre o tratamento com acupuntura e placebo. Apenas alguns estudos têm relatado um efeito significativo da acupuntura para o tratamento do zumbido, no entanto, estes efeitos foram significativos apenas para o alívio imediato⁹.

Um dos fatores que podem explicar essa diferença é o número de sessões de tratamento para estes estudos. A maioria deles, apresentaram um programa de tratamento com menos de 10 sessões de acupuntura e dois destes estudos utilizaram uma única sessão, que pode ser insuficiente para obter um resultado clínico positivo^9,25-27.

Outro viés inerente em estudos foi avaliado com base na descrição dos métodos de randomização dos participantes. A maioria dos estudos incluídos tinham um alto risco de viés. Ensaios de baixa qualidade são mais propensos a superestimar o tamanho do efeito. Além disso, nenhum dos estudos utilizou um cálculo estatístico que indica a potência dos tamanhos de estudo e amostras foram obtidas por conveniência e, portanto, não representativo^28,29.

Axelsson et al²⁶, em um estudo realizado com 20 pacientes com zumbido provocados pelo ruído, encontrando nenhuma diferença significativa nos sintomas entre os grupos de controle com placebo. No entanto, observou que os participantes do estudo apresentaram melhora na qualidade do sono, a circulação sanguínea e relaxamento muscular em pacientes.

Em nosso estudo, estes aspectos também apresentaram melhora, o resultado final do questionário THI indica que os participantes do grupo controle apresentaram um grau severo de interferência na qualidade de vida, onde quase sempre tem-se alteração do padrão de sono e interferindo nas atividades de vida diária. Os participantes do GA, após o tratamento, apresentaram melhora no grau de interferência na qualidade de vida para grau leve, sendo facilmente mascarada pelo meio ambiente e também facilmente esquecida com as atividades de ruídos da vida diária.

Em outro estudo elaborado por Jeon et al³⁰, o efeito a longo prazo de um programa de acupuntura para o tratamento de zumbido foi investigado. Trinta e três indivíduos foram divididos em dois grupos, um grupo de tratamento com acupuntura e outro grupo de acupuntura placebo. O programa de tratamento de 10 sessões de acupuntura, duas vezes por semana, com duração de 5 semanas. As participantes foram avaliadas antes do tratamento, no final do tratamento e no seguimento após 3 meses. Os instrumentos de avaliação utilizados foram o EVA e Questionário THI. Neste estudo, não houve diferença estatística em qualquer resultado entre a acupuntura real e acupuntura placebo. No entanto, os valores do questionário THI mostraram uma melhora significativa no final do tratamento em comparação com o valor basal, e o efeito foi mantido durante todo o período de seguimento (após 3 meses), mas isto não aconteceu com o grupo acupuntura placebo.

Comparado com EVA, tanto o grupo da acupuntura como grupo placebo acupuntura, apresentaram melhora significativa desde o início até 3 meses após. Mas não houve diferença estatística em qualquer resultado entre o grupo tratamento e o grupo placebo. Apenas para a variação média percentual em EVA, o grupo de acupuntura mostrou significância estatística em comparação com acupuntura placebo, do início do tratamento até 3 meses, p = 0,019.

Como no estudo de Jeon et al³⁰, este estudo, apresenta um programa de terapia de acupuntura constituido de 10 sessões, duas vezes por semana, com duração total do programa de 5 semanas. Neste estudo, também foi utilizado o instrumento EVA para avaliar a intensidade do zumbido. Este instrumento é amplamente utilizado para medir o volume relatado por pacientes com zumbido^25,31,32, principalmente devido à sua aplicação fácil e rápida, assim, a facilidade para comparar resultados entre os grupos.

Nosso estudo encontrou uma diferença estatisticamente significativa na variação das pontuações do EVA entre o GA e GC, e entre a avaliação final e inicial, com p=0,0001.

Assim como o instrumento EVA, o questionário THI também é um dos instrumentos mais utilizados na literatura internacional para avaliar a interferência do zumbido na qualidade de vida. O questionário THI é hoje um dos métodos mais aceitos para a avaliação do zumbido, sendo referendado em vários consensos.³². Neste estudo também foi utilizado o questionário THI para avaliar a qualidade de vida de pacientes com zumbido, como foi usado em vários outros estudos^32,33.

Em nosso estudo encontramos diferença estatisticamente significativa na mudança dos escores do questionário THI entre a GA e GC, entre a avaliação final e inicial.

Este estudo mostra que há um efeito de alívio dos sintomas do zumbido como resultado de craniopuntura chinesa. Outros fatores não-específicos, não relacionados à linha Vestibulococlear da craniopuntura chinesa, pode estar relacionada a este efeito, como a indução por subjetividade do paciente, o aumento da atenção dada pelos médicos para pacientes no estudo⁹.

Os níveis de melhoria significativa do efeito justificam o uso desta técnica. Este estudo mostra que a técnica é segura e não traz efeitos colaterais aos pacientes. No entanto, mais estudos são necessários para estabelecer outros efeitos possíveis de craniopuntura chinesa sobre o sistema auditivo.

As limitações deste estudo

Dentre as limitações deste estudo, temos a não realização de um follow-up. Por isso não foi possível avaliar se o programa de acupuntura apresentou um efeito a médio ou longo prazo na percepção do zumbido, na diminuição da intensidade e melhora na qualidade de vida de indivíduos com zumbido, e se a efetividade obtida foi paliativa ou terapêutica.

Outra limitação, foi a possibilidade do feito placebo da intervenção da acupuntura, pois o grupo controle não foi submetido a nenhuma intervenção para afastar essa possibilidade e por isso não podemos saber qual é o efeito do tratamento placebo nos casos de zumbido.

Além disso, embora este estudo tenha obedecido o cálculo do tamanho da amostra, teria sido mais prudente realizar a pesquisa com um número maior de participantes, ou seja, garantindo uma margem de segurança diante das possíveis perdas que ocorreram durante a pesquisa.

Implicações para pesquisas futuras

Mais estudos com alta qualidade metodológica e de baixo risco de viés são necessários para avaliar o efeito da acupuntura no tratamento do zumbido. As regras do Consort-declaração devem ser seguidas e descritas detalhadamente, assim como o cálculo do tamanho da amostra, para que seja possível realizar uma revisão sistemática com meta-análise.

Conclusão

Os pacientes apresentaram uma percepção de melhora do zumbido de forma significativa. A técnica da Craniopuntura chinesa, associada eletroacupuntura bilateral, nos mostrou, no curto prazo, uma melhora estatisticamente significativa reduzindo o nível de intensidade do zumbido, bem como melhorando a qualidade de vida em pacientes com zumbido.

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Nota: M: masculino; F: feminino; n: número de participantes; %: porcentagem da amostra; PA: perda auditiva;

NL: normal; OD: orelha direita; OE: orelha esquerda; Valores mostrados em mediana [1º quartil; 3º quartil];

Teste de Maan-Whitney U considerando P>0,05; GA: Grupo Acupuntura; GC: Grupo Controle; EVA inicial: Escala

Visual Análoga inicial. THI inicial: Questionário Tinnitus Handicap Inventory inicial.