Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 4  - Julho - Agosto - (17º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 557 a 557

Granuloma Posterior da Laringe: Evolução Após Injeção de Botox.

Laryngeal Posterior Granuloma: Follow-Up After Botox Injection.

Autor(es): Noemi De Biase*,
Suely Master**,
Paulo Pontes***,
Simone De Biase****.

Palavras-chave: laringe, granuloma, prega vocal, botox, toxina botulínica

Keywords: larynx, granuloma, vocal fold, botox, botulinum toxin

Resumo:
O granuloma posterior da laringe ocorre geralmente na região aritenóidea, na maioria da vezes sobre o processo vocal, sendo relacionado a três fatores predisponentes: o abuso vocal, a doença do refluxo gastroesofágico (GERD) e a incubação orotraqueal. Consideramo-lo de causa idiopática quando não há evidência de nenhum desses fatores. A remoção cirúrgica resulta em freqüentes recidivas, exceto nos casos pós-incubação. O tratamento direcionado aos fatores desencadeantes mostra resultados animadores, mas nem sempre a regressão ocorre. Recentemente, a injeção de toxina botulínica (Botox) na prega vocal tem sido utilizada como recurso alternativo, com bons resultados, quando os demais tratamentos foram ineficazes. Nosso objetivo é fazer o relato de um caso de granuloma posterior da laringe e de seu seguimento, mostrando sua regressão após a injeção de Botox no músculo tireoaritenóideo.

Abstract:
Laryngeal posterior granuloma normally affects arytenoid region, usually over the vocal process, and it is related to three predisposing factors: vocal abuse, gastroesophageal reflux disease (GERD) and orotracheal intubation. If there is no evidence of these factors, we consider it as an idiopathic cause. Surgical removal leads to frequent recurrence, except in post-intubation cases. Treatment directed to triggering factors has shown promising results, but regression is not always achieved. Injection of toxin botulinum (Botox) in the vocal fold has been recently applied as an alternative procedure, producing good results in cases in which other treatment options had failed. Our aim was to report a case of laryngeal posterior granuloma, describing its follow-up and regression after Botox injection in the thyroarytenoid muscle.

INTRODUÇÃO

O granuloma posterior da laringe ocorre geralmente na região correspondente ao processo vocal da aritenóide, sendo relacionado a três fatores predisponentes: o abuso vocal, a doença do refluxo gastroesofágico (Gerd) e a intubação orotraquea7-9, 12, 15, 16, 20. Na falta de evidência de algum desses fatores, consideramo-lo como de causa idiopática16. É um processo inflamatório inespecífico formado por tecido de granulação18, com forte predomínio no sexo masculino, exceto os casos pós-intubação16. Desde as primeiras descrições na literatura, o papel do abuso vocal na sua gênese tem sido evocado9; no entanto, o tratamento indicado era a cirurgia, com resultados frustrantes, pois a recidiva com este método é freqüente, exceto quando pós-intubação2, 10, 16. A identificação dos fatores desencadeantes com o conseqüente tratamento direcionado mostra resultados animadores6, 7, 16; no entanto, a regressão nem sempre ocorre, principalmente nos idiopáticos, mesmo associando a fonoterapia ao tratamento para Gerd16. Recentemente a injeção de toxina botulínica (Botox) na prega vocal tem sido utilizada com bons resultados14, 16, como recurso alternativo, quando os tratamentos instituídos são ineficazes. A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pela bactéria anaeróbia gram negativa Clostridium botulinum, que atua seletivamente nos terminais nervosos colinérgicos, bloqueando a liberação do mediador químico acetilcolina3, 11, 19, 21. O bloqueio da liberação do mediador na junção neuromuscular provoca uma desnervação muscular funcional, isto é, uma paresia ou paralisia do músculo. Esta dernervação química provocada pela neurotoxina estimula o crescimento de brotamentos axonais laterais e o efeito de Botox permanece até que um destes brotamentos estabeleça uma nova junção neuromuscular, o que ocorre por volta de três meses1.

O objetivo de nosso trabalho é o relato de um caso de granuloma posterior da laringe e de seu seguimento mostrando a regressão após a injeção de Botox no músculo tireoaritenóideo.

MATERIAL E MÉTODO

Paciente com 53 anos de idade, com queixa de dor na garganta há seis meses, à telelaringoscopia, apresentava granuloma na região correspondente ao processo vocal da aritenóide esquerda (Figura 1a) e medialização da prega vestibular direita à fonação (Figura 1b). Por apresentar sintomas sugestivos de Gerd, foi medicado com Omeprazol, 40 mg/dia, e Cisaprida, 20 mg/dia, tendo sido, concomitantemente, encaminhado a fonoterapia, para redução da tensão à fonação. Após 40 dias de tratamento, como não houvesse regressão do granuloma, foi indicada a injeção de Botox. Foram injetadas 5 UI de toxina botulínica por via transcutânea e transluminar no músculo tireoaritenóideo esquerdo, após anestesia tópica da laringe com solução de neotutocaína a 2%, e sob visão fibroscópica. O seguimento foi realizado por mero da telelaringoscopia - um dia, sete dias, trinta dias, e um ano após a injeção.

Figura 1a e 1b. Telelaringoscopia antes da injeção de Botox® a: respiração, b: fonação.

RESULTADO

As Figuras de 1a a 5 mostram imagens da laringe do paciente antes da injeção de Botox - sete dias, trinta dias em um ano após a realização deste procedimento.

DISCUSSÃO

Nos casos de granuloma pós-intubação, o trauma da mucosa da região aritenóidea pode dar início à lesão, cuja reparação provoca o aparecimento do granuloma. A mucosa da região aritenóidea,é mais fina na mulher20, o que poderia explicar a maior incidência deste tipo de granuloma no sexo feminino. Esse fato, porém, não explica a gênese dos granulomas relacionados aos demais fatores desencadeantes, uma vez que nos casos não relacionados à intubação ocorre incidência quase absoluta no sexo masculino7, 8, 12, 16. Para explicar este fato, podemos evocar a configuração laríngea da mulher, que não é semelhante à do homem; a relação entre as porções intermembranácea e intercartilagínea (proporção glótica - PG) da prega vocal no homem é maior que a da mulher, o que torna a laringe feminina mais suscetível a traumas por intubação orotraqueal na região posterior17. Como nos casos pós-intubação o fator causal do granuloma não se perpetua, geralmente observa-se sua regressão espontânea, ou por meio de fonoterapia agressiva ou ainda resolução após remoção cirúrgica, em geral realizada nos mais volumosos ou nós casos bilaterais16.

Figura 2a e 2b. Telelaringoscopia 7 dias após a injeção de Botox® - a: respiração, b: fonação.



Figura 3a e 3b. Telelaringoscopia 30 dias após a injeção de Botox® - a: respiração, b: fonação.

Por outro lado, a mesma configuração da laringe no sexo feminino, em que a presença de fenda triangular posterior ou médio posterior é freqüente, em função da mesma PG, torna a região aritenóidea mais protegida, com menor impacto durante a adução das pregas vocais. Ao contrário, o predomínio de ausência de fenda posterior em laringes no sexo masculino relacionado à maior PG torna a região aritenóidea susceptível de receber o impacto inicial das forças adutoras na fonação (Figura 4). A Figura 4 mostra a aproximação que se inicia pelos processos vocais durante a adução das pregas vocais, em laringes com padrão masculino.

Figura 4. Telelaringoscopia mostrando em seqüência a adução para o início de fonação laríngea padrão masculino - impacto na região aritenóidea.

Nos granulomas não relacionados à intubação orotraqueal pode se encontrar como fator desencadeante o abuso vocal9, 16, responsável pelo trauma na região aritenóidea durante a adução das pregas vocais para a fonação. A Gerd, isoladamente, pode causar irritação química na região posterior da laringe ou mesmo provocar traumas não fonatórios, como a tosse e o hábito de pigarreara. Estes sintomas podem estar relacionados à irritação local provocada pelo refluxo, como também serem conseqüentes ao reflexo vagal ou o resultado dos dois processos atuando conjuntamente15. A agressão pela Gerd pode ainda estar associada à do abuso vocal. O tratamento direcionado a estes fatores nem sempre obtém a regressão do granuloma e mesmo com a cirurgia as recidivas são freqüentes16.

Nosso paciente apresentava sintomas de refluxo e sinais de abuso vocal, com medialização da prega vestibular à direita, evidentes à telelaringoscopia (Figura 1b). Dessa forma, o tratamento foi instituído tanto para a Gerd como para o abuso vocal, durante 40 dias, sem modificação do tamanho do granuloma (Figura 1a e 1b).

A toxina botulínica tem sido utilizada mais freqüentemente para a melhora da voz na distonia focal laríngea de adução (disfonia espasmódica) 4, 5, 13. A denervação química que resulta na paresia predominantemente dos músculos tireoaritenóideos e talvez do cricoaritenóideo lateral14 não provoca alterações consideráveis. Seu uso nos granulomas está relacionado à diminuição da força adutora, não apenas durante a fonação mas também na deglutição, tosse e hábito de pigarrear. O seguimento do paciente após a injeção de Botox mostrou pouca alteração da mobilidade da laringe no dia posterior à injeção. Contudo, sete dias após, a telelaringoscopia evidenciou paresia de prega vocal esquerda e diminuição significativa do granuloma. Como efeito adverso, a voz se apresentava soprosa e com rebaixamento da intensidade, pois permanecia fenda (Figuras 2a e 2b) durante a fonação. Trinta dias após a,injeção o granuloma já havia desaparecido, e observava-se melhora significativa da soprosidade vocal (Figuras 3a e 3b). A evolução descrita indica que a supressão ou diminuição do trauma na região aritenóidea foi suficiente para que o organismo se recuperasse. O desaparecimento de evidências do efeito do Botox na prega vocal ocorreu ao redor do terceiro mês após o seu emprego. O seguimento após um ano mostrou ainda comportamento hipercinético e permanência do início do contato à adução nos processos vocais das aritenóides (Figura 4); no entanto, não havia qualquer evidência dá formação de novo granuloma (Figuras 4 e 5), demonstrando a eficiência do tratamento mesmo a longo prazo.

Figura 5. Telelaringoscopia lano após injeção de Botox®.

Exceto .pelo fato de ter permanecido por aproximadamente trinta dias com voz soprosa, o que não impediu sua comunicação e seu desempenho profissional como chefe de pessoal, neste paciente o uso do Botox mostrou grande eficácia em pouco tempo, sem prejuízos profissionais e sem grandes dispêndios com tratamento cirúrgico.

CONCLUSÃO

Consideramos a injeção de Botox na laringe um grande avanço no tratamento do granuloma, sendo um procedimento seguro e eficaz e que pode ser utilizado nos casos que não respondem ao tratamento clínico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AIDERSON, K.; HOLDS, J. B.; ANDERSON, R. L. - Botulinum induced alteration of nerve-muscle interactions in the human orbicularis oculi following treatment for blepharospasrn. Neurology, 41(11): 1800-5, 1991.
2. BENJAMIN, B. & CROXSON, G. - Vocal cord granulomas. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 94: 538-41, 1985.
3. BLASI, J.; CHAPMAN, E. R.; LINK, E.; BINZ, T.; YAMASAKI, S.; DE CAMILLI, P.; SUDHOF, T. C.; NIEMANN, H.; JAHN, R. Botulinum neurotoxin. A selectively cleaves the synaptic protein SNAP-25. Nature, 365: 160-3, 1993.
4. BLITZER, A. & BRIN, M. F. - Laryngeal Dystonia: a series with Botulinum Toxin Therapy. Arch. Otol. Rhinol. Laryngol., 100: 85-90, 1991.
5. BLITZER, A.; BRIN, M. F.; STEWART, C.; AVIV, J. E.; FAHN, S. - Abductor laryngeal dystonia: a series treated with Botulinum Toxin. Laryngoscope, 102: 163-7, 1992.
6. BLOCK, C. S.; GOULD, W. J.; HIRANO, M. - Effect of voice therapy on contact granuloma of the vocal fold. Ann. Otol., 90: 48-51, 1981.
7. CHERRY, J. & MARGULIES, S. I. - Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope, 78: 1937-40, 1968.
8. FEDER, R.J. & MICHEL, M. J. - Hyperfunctional, hyperacid, and intubation granulomas. Arch. OtolaryngoL, 110: 582-4, 1984.
9. JACKSON, C. - Contact ulcer granuloma and other laryngeal complications of endotracheal anesthesia. Anesthesiology, 14: 425-36, 1953.
10. JAROMA, M.; PAKARNEN, L.; NUUT1NEN, J. - Treatment of vocal cord granuloma. Acta Otolaryngol (Stockh), 107: 296-99, 1989.
11. KLEIN, A. W. - Cosmetic Therapy with Botulinum Toxin. Dermatol. Surg., 22: 757-9, 1996.
12. MCFERRAN, D. J.; ABDULLAH, V.; GALLIMORE, A. P.; PATH, M. R. C.; PRINGLE, M. B.; CROFT, C. B. - Vocal process granuloma. J. Laryngol. Otol, 108 (3): 216-20, 1994.
13. MILLER, R. H.; WOODSON, G. E.; JANKOVIC, J. - Botulinum Toxin Injection of the Vocal Folds for Spasmodic Dysphonia. Arch. Otolaryngol., 113: 6035, 1987.
14. NASRI, S.; SERCARZ, J. A.; MCALPIN, T.; BERKE, G. S. Treatment of vocal fold granuloma using Botulinum Toxin Type A. Laryngoscope, 105: 585-8, 1995.
15. ÖVMAN, L.; OLOFSSON, J.; TIBBLING, L.; ERICSSON, G. Esophageal dysfunction in patients with contact ulcer of the larynx. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 92 228-30, 1983.
16. PONTES, P.; DE BIASE, N.; GADELHA, M. E. - Clinical evolution of laryngeal granulomas: treatment and prognosis. Laryngoscope, 109: 289-94.
17. PONTES, P.; DE BIASE, N.; KYRILLOS, L.; PONTES, A. -The importance og glottic configuration in the development of posterior granuloma. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. (no prelo).
18. SHUMRICK, K. A.; SHUMRICK, D. A.; VIETTI, M. J. Inflamatory diseases of the larynx. In: FRIED, M. - The Larynx: a multidisciplinary approach. 2nd Ed. St Louis. Mosby. 1996, p. 283-306.
19. SIMPSON, L. L. -The origin, structure, and pharmacological activity of Botulinum Toxin. Pharmacol. Rev., 33(3): 155-188, 1981.
20. SNOW, J. C.; HIRANO, M.; BALOGH, K. - Post-intubation granuloma of the larynx. Anesthesia and Analgesia, 45: 425-9, 1966.
21. WIEDER, J. M. & MOY, R. L. - Understanding Botulinum Toxin. Dermatol. Surg., 24: 1172-4, 1998.

---

* Professor Assistente Doutor do Departamento de Fundamentos Biológicos da Faculdade de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC - Especialista em Otorrinolaringologia.
** Assistente Mestre da UNESP-IA. Fonoaudióloga, Especialista em Voz.
*** Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Diretor do INLAR - Instituto da Laringe - SP.
**** Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Endereço para correspondência: Paulo Pontes - Rua Dr. Diogo de Faria 171 - Vila Clementino - 04037-000 São Paulo/ SP
Telefone: (0xx11) 5549-2188 - Fax: (0xx11) 5575-9649.
Artigo recebido em 26 de setembro de 2000. Artigo aceito em 30 de maio de 2001.

Imprimir: