INTRODUÇÃO

O granuloma posterior da laringe ocorre geralmente na região correspondente ao processo vocal da aritenóide, sendo relacionado a três fatores predisponentes: o abuso vocal, a doença do refluxo gastroesofágico (Gerd) e a intubação orotraquea7-9, 12, 15, 16, 20. Na falta de evidência de algum desses fatores, consideramo-lo como de causa idiopática16. É um processo inflamatório inespecífico formado por tecido de granulação18, com forte predomínio no sexo masculino, exceto os casos pós-intubação16. Desde as primeiras descrições na literatura, o papel do abuso vocal na sua gênese tem sido evocado9; no entanto, o tratamento indicado era a cirurgia, com resultados frustrantes, pois a recidiva com este método é freqüente, exceto quando pós-intubação2, 10, 16. A identificação dos fatores desencadeantes com o conseqüente tratamento direcionado mostra resultados animadores6, 7, 16; no entanto, a regressão nem sempre ocorre, principalmente nos idiopáticos, mesmo associando a fonoterapia ao tratamento para Gerd16. Recentemente a injeção de toxina botulínica (Botox) na prega vocal tem sido utilizada com bons resultados14, 16, como recurso alternativo, quando os tratamentos instituídos são ineficazes. A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pela bactéria anaeróbia gram negativa Clostridium botulinum, que atua seletivamente nos terminais nervosos colinérgicos, bloqueando a liberação do mediador químico acetilcolina3, 11, 19, 21. O bloqueio da liberação do mediador na junção neuromuscular provoca uma desnervação muscular funcional, isto é, uma paresia ou paralisia do músculo. Esta dernervação química provocada pela neurotoxina estimula o crescimento de brotamentos axonais laterais e o efeito de Botox permanece até que um destes brotamentos estabeleça uma nova junção neuromuscular, o que ocorre por volta de três meses1.

O objetivo de nosso trabalho é o relato de um caso de granuloma posterior da laringe e de seu seguimento mostrando a regressão após a injeção de Botox no músculo tireoaritenóideo.

MATERIAL E MÉTODO

Paciente com 53 anos de idade, com queixa de dor na garganta há seis meses, à telelaringoscopia, apresentava granuloma na região correspondente ao processo vocal da aritenóide esquerda (Figura 1a) e medialização da prega vestibular direita à fonação (Figura 1b). Por apresentar sintomas sugestivos de Gerd, foi medicado com Omeprazol, 40 mg/dia, e Cisaprida, 20 mg/dia, tendo sido, concomitantemente, encaminhado a fonoterapia, para redução da tensão à fonação. Após 40 dias de tratamento, como não houvesse regressão do granuloma, foi indicada a injeção de Botox. Foram injetadas 5 UI de toxina botulínica por via transcutânea e transluminar no músculo tireoaritenóideo esquerdo, após anestesia tópica da laringe com solução de neotutocaína a 2%, e sob visão fibroscópica. O seguimento foi realizado por mero da telelaringoscopia - um dia, sete dias, trinta dias, e um ano após a injeção.





RESULTADO

As Figuras de 1a a 5 mostram imagens da laringe do paciente antes da injeção de Botox - sete dias, trinta dias em um ano após a realização deste procedimento.

DISCUSSÃO

Nos casos de granuloma pós-intubação, o trauma da mucosa da região aritenóidea pode dar início à lesão, cuja reparação provoca o aparecimento do granuloma. A mucosa da região aritenóidea,é mais fina na mulher20, o que poderia explicar a maior incidência deste tipo de granuloma no sexo feminino. Esse fato, porém, não explica a gênese dos granulomas relacionados aos demais fatores desencadeantes, uma vez que nos casos não relacionados à intubação ocorre incidência quase absoluta no sexo masculino7, 8, 12, 16. Para explicar este fato, podemos evocar a configuração laríngea da mulher, que não é semelhante à do homem; a relação entre as porções intermembranácea e intercartilagínea (proporção glótica - PG) da prega vocal no homem é maior que a da mulher, o que torna a laringe feminina mais suscetível a traumas por intubação orotraqueal na região posterior17. Como nos casos pós-intubação o fator causal do granuloma não se perpetua, geralmente observa-se sua regressão espontânea, ou por meio de fonoterapia agressiva ou ainda resolução após remoção cirúrgica, em geral realizada nos mais volumosos ou nós casos bilaterais16.





Por outro lado, a mesma configuração da laringe no sexo feminino, em que a presença de fenda triangular posterior ou médio posterior é freqüente, em função da mesma PG, torna a região aritenóidea mais protegida, com menor impacto durante a adução das pregas vocais. Ao contrário, o predomínio de ausência de fenda posterior em laringes no sexo masculino relacionado à maior PG torna a região aritenóidea susceptível de receber o impacto inicial das forças adutoras na fonação (Figura 4). A Figura 4 mostra a aproximação que se inicia pelos processos vocais durante a adução das pregas vocais, em laringes com padrão masculino.





Nos granulomas não relacionados à intubação orotraqueal pode se encontrar como fator desencadeante o abuso vocal9, 16, responsável pelo trauma na região aritenóidea durante a adução das pregas vocais para a fonação. A Gerd, isoladamente, pode causar irritação química na região posterior da laringe ou mesmo provocar traumas não fonatórios, como a tosse e o hábito de pigarreara. Estes sintomas podem estar relacionados à irritação local provocada pelo refluxo, como também serem conseqüentes ao reflexo vagal ou o resultado dos dois processos atuando conjuntamente15. A agressão pela Gerd pode ainda estar associada à do abuso vocal. O tratamento direcionado a estes fatores nem sempre obtém a regressão do granuloma e mesmo com a cirurgia as recidivas são freqüentes16.

Nosso paciente apresentava sintomas de refluxo e sinais de abuso vocal, com medialização da prega vestibular à direita, evidentes à telelaringoscopia (Figura 1b). Dessa forma, o tratamento foi instituído tanto para a Gerd como para o abuso vocal, durante 40 dias, sem modificação do tamanho do granuloma (Figura 1a e 1b).

A toxina botulínica tem sido utilizada mais freqüentemente para a melhora da voz na distonia focal laríngea de adução (disfonia espasmódica) 4, 5, 13. A denervação química que resulta na paresia predominantemente dos músculos tireoaritenóideos e talvez do cricoaritenóideo lateral14 não provoca alterações consideráveis. Seu uso nos granulomas está relacionado à diminuição da força adutora, não apenas durante a fonação mas também na deglutição, tosse e hábito de pigarrear. O seguimento do paciente após a injeção de Botox mostrou pouca alteração da mobilidade da laringe no dia posterior à injeção. Contudo, sete dias após, a telelaringoscopia evidenciou paresia de prega vocal esquerda e diminuição significativa do granuloma. Como efeito adverso, a voz se apresentava soprosa e com rebaixamento da intensidade, pois permanecia fenda (Figuras 2a e 2b) durante a fonação. Trinta dias após a,injeção o granuloma já havia desaparecido, e observava-se melhora significativa da soprosidade vocal (Figuras 3a e 3b). A evolução descrita indica que a supressão ou diminuição do trauma na região aritenóidea foi suficiente para que o organismo se recuperasse. O desaparecimento de evidências do efeito do Botox na prega vocal ocorreu ao redor do terceiro mês após o seu emprego. O seguimento após um ano mostrou ainda comportamento hipercinético e permanência do início do contato à adução nos processos vocais das aritenóides (Figura 4); no entanto, não havia qualquer evidência dá formação de novo granuloma (Figuras 4 e 5), demonstrando a eficiência do tratamento mesmo a longo prazo.





Exceto .pelo fato de ter permanecido por aproximadamente trinta dias com voz soprosa, o que não impediu sua comunicação e seu desempenho profissional como chefe de pessoal, neste paciente o uso do Botox mostrou grande eficácia em pouco tempo, sem prejuízos profissionais e sem grandes dispêndios com tratamento cirúrgico.

CONCLUSÃO

Consideramos a injeção de Botox na laringe um grande avanço no tratamento do granuloma, sendo um procedimento seguro e eficaz e que pode ser utilizado nos casos que não respondem ao tratamento clínico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AIDERSON, K.; HOLDS, J. B.; ANDERSON, R. L. - Botulinum induced alteration of nerve-muscle interactions in the human orbicularis oculi following treatment for blepharospasrn. Neurology, 41(11): 1800-5, 1991.
2. BENJAMIN, B. & CROXSON, G. - Vocal cord granulomas. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 94: 538-41, 1985.
3. BLASI, J.; CHAPMAN, E. R.; LINK, E.; BINZ, T.; YAMASAKI, S.; DE CAMILLI, P.; SUDHOF, T. C.; NIEMANN, H.; JAHN, R. Botulinum neurotoxin. A selectively cleaves the synaptic protein SNAP-25. Nature, 365: 160-3, 1993.
4. BLITZER, A. & BRIN, M. F. - Laryngeal Dystonia: a series with Botulinum Toxin Therapy. Arch. Otol. Rhinol. Laryngol., 100: 85-90, 1991.
5. BLITZER, A.; BRIN, M. F.; STEWART, C.; AVIV, J. E.; FAHN, S. - Abductor laryngeal dystonia: a series treated with Botulinum Toxin. Laryngoscope, 102: 163-7, 1992.
6. BLOCK, C. S.; GOULD, W. J.; HIRANO, M. - Effect of voice therapy on contact granuloma of the vocal fold. Ann. Otol., 90: 48-51, 1981.
7. CHERRY, J. & MARGULIES, S. I. - Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope, 78: 1937-40, 1968.
8. FEDER, R.J. & MICHEL, M. J. - Hyperfunctional, hyperacid, and intubation granulomas. Arch. OtolaryngoL, 110: 582-4, 1984.
9. JACKSON, C. - Contact ulcer granuloma and other laryngeal complications of endotracheal anesthesia. Anesthesiology, 14: 425-36, 1953.
10. JAROMA, M.; PAKARNEN, L.; NUUT1NEN, J. - Treatment of vocal cord granuloma. Acta Otolaryngol (Stockh), 107: 296-99, 1989.
11. KLEIN, A. W. - Cosmetic Therapy with Botulinum Toxin. Dermatol. Surg., 22: 757-9, 1996.
12. MCFERRAN, D. J.; ABDULLAH, V.; GALLIMORE, A. P.; PATH, M. R. C.; PRINGLE, M. B.; CROFT, C. B. - Vocal process granuloma. J. Laryngol. Otol, 108 (3): 216-20, 1994.
13. MILLER, R. H.; WOODSON, G. E.; JANKOVIC, J. - Botulinum Toxin Injection of the Vocal Folds for Spasmodic Dysphonia. Arch. Otolaryngol., 113: 6035, 1987.
14. NASRI, S.; SERCARZ, J. A.; MCALPIN, T.; BERKE, G. S. Treatment of vocal fold granuloma using Botulinum Toxin Type A. Laryngoscope, 105: 585-8, 1995.
15. ÖVMAN, L.; OLOFSSON, J.; TIBBLING, L.; ERICSSON, G. Esophageal dysfunction in patients with contact ulcer of the larynx. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 92 228-30, 1983.
16. PONTES, P.; DE BIASE, N.; GADELHA, M. E. - Clinical evolution of laryngeal granulomas: treatment and prognosis. Laryngoscope, 109: 289-94.
17. PONTES, P.; DE BIASE, N.; KYRILLOS, L.; PONTES, A. -The importance og glottic configuration in the development of posterior granuloma. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. (no prelo).
18. SHUMRICK, K. A.; SHUMRICK, D. A.; VIETTI, M. J. Inflamatory diseases of the larynx. In: FRIED, M. - The Larynx: a multidisciplinary approach. 2nd Ed. St Louis. Mosby. 1996, p. 283-306.
19. SIMPSON, L. L. -The origin, structure, and pharmacological activity of Botulinum Toxin. Pharmacol. Rev., 33(3): 155-188, 1981.
20. SNOW, J. C.; HIRANO, M.; BALOGH, K. - Post-intubation granuloma of the larynx. Anesthesia and Analgesia, 45: 425-9, 1966.
21. WIEDER, J. M. & MOY, R. L. - Understanding Botulinum Toxin. Dermatol. Surg., 24: 1172-4, 1998.

---

* Professor Assistente Doutor do Departamento de Fundamentos Biológicos da Faculdade de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC - Especialista em Otorrinolaringologia.
** Assistente Mestre da UNESP-IA. Fonoaudióloga, Especialista em Voz.
*** Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Diretor do INLAR - Instituto da Laringe - SP.
**** Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Endereço para correspondência: Paulo Pontes - Rua Dr. Diogo de Faria 171 - Vila Clementino - 04037-000 São Paulo/ SP
Telefone: (0xx11) 5549-2188 - Fax: (0xx11) 5575-9649.
Artigo recebido em 26 de setembro de 2000. Artigo aceito em 30 de maio de 2001.