Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (9º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 618 a 622

Atresia de Coanas: Um Estudo Crítico. Apresentação de Seis Casos.

Choanal Atresia: A Critical Study. Report of Six Cases.

Autor(es): Ribeiro, M. Q. *;
Granato, L.**
Víllela, P. H. ***.

Palavras-chave: atresia coara, tratamento cirúrgico

Keywords: choanal atresia, surgical treatment

Resumo:
Os autores apresentam seis casos de atresia coanal uni ou bilateral que foram abordados por via transpalatina. Discutem as vantagens e desvantagens deste método, bem como o comparam com a abordagem endonasal. Ressaltam a importância do molde intranasal ser de material inerte e propõem uma nova forma de molde e sua fixação no nível do repto cartilaginoso, diminuindo as complicações. Reforçam o acompanhamento pós-operatório com limpeza local, aspiração e uso de corticóide tópico, para a redução de tecido de granulação.

Abstract:
Six cases of unilateral or bilateral choanal atresia are presented, treated by a trans-palatina approach. The acivantages anel disadvantages of this approach are discussed anel compareci to an endonasal access. The importance of an inert endonasal tube is emphasized, anel a new methoel for its molding anel fixation to the cartilaginous septum that reduces complication rates is presenteei. Post-operativa care is stressed, with local cleansing, aspiration anel topical steroids vised to reduce the atnount of granulation tissue.

INTRODUÇÃO

A atresia ou agenesia de coarias é uma afecção pouco comum, com freqüência de 1 em 8.000 a 9.000 nascidos vivos. Coaria é uma palavra grega que significa funil, e agenesia, atrofia de parte do organismo por parada do desenvolvimento na fase embrionária. Foi descrita pela primeira vez por Roederer, em 1755, porém coube a Otto, em 1829, a sua divulgação. O tratamento cirúrgico teve início com Emmert, em 1851. Von Uffenorde, em 1909, realiza a primeira cirurgia corretiva por via transsepta11.

Sua etiologia baseia-se na persistência da membrana buconasal embrionária, que separa a cavidade nasal do estomadeo. Cinnamond descreve outra gênese possível pela presença de células epiteliais na cavidade nasal que se proliferam entre a 1 e 8 semanas de vida intra-uterina. A teoria embriopatogênica sugere a associação da atresia de coarias com malformações craniofaciais e cardíacas (como ocorre no Charge4, na síndrome de Di George etc.) que se deve a alterações na formação, proliferação e migração das células da crista cefálica neural (neurocristopatias), de onde se diferenciam as células mesenquimais, contribuindo- para a gênese facial e cardíaca.

A atresia de coaria unilateral é mais freqüente que a bilateral, sendo o lado direito o mais afetado. A incidência nas mulheres é maior (2:1). O recém-nascido apresenta apenas a respiração nasal, sendo necessárias de duas a três semanas para que aprenda a respirar pela boca, motivo pelo qual torna-se uma emergência médica quando a atresia de coarias é bilateral.

Desde que foi descrita, vários procedimentos cirúrgicos foram recomendados para a remoção da placa atrésica. As vias de acesso são -as seguintes: transnasal, utilizada principalmente para recém-nascidos e crianças muito pequenas; transpalatina, com muita aceitação para crianças maiores e adultos; e ainda as vias transseptal e transantrah, muito pouco utilizadas. Todas essas abordagens podem ser feitas de várias maneiras, utilizando-se a luz convencional ou com auxílio do microscópio cirúrgico ou do endoscópio. A curetagem das coarias foi um dos procedimentos cirúrgicos utilizados. Alguns autores empregam o laser para esta cirurgia.

Fraser, em 1910, classifica a atresia coanal em 90 % óssea e 10 % membranosa. Brown e colaboradores", após revisão cuidadosa de 47 tomografias computadorizadas e 16 casos pessoais, acreditam ser a classificação de 29 óssea, 71 % ósseo-membranosa e de 0 % membranosa.

APRESENTAÇÃO DE CASOS

O estudo consta de seis casos de agenesia coanal (cinco unilaterais e um bilateral), diagnosticados em nosso serviço entre 1993 e 1996, sendo cinco do sexo feminino e um do masculino, com idade variando de 8 a 41 anos (Tabela 1). O diagnóstico baseou-se na história clínica, exame físico, fibroscopia, auxiliado por radiografias contrastadas ou tomografia computadorizada nasossinusal (Figuras 1 e 2). Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente sob anestesía geral pela via transpalatina, ressecando-se o vômer posterior anormal e a lâmina pterigóidea medial. A retirada de parte do osso vômer na sua porção posterior amplia o orifício coanal e esta medida objetiva evitar a reestenose. O tubo utilizado foi de silicone ou polietileno com tempo de permanência variando de 15 a85 dias (Tabela 1). O molde apresentava forma cilíndrica apenas na coaria e era fixado no septo nasal cartilaginoso através de ponto transfixante (Figuras 3, 4 e 5).

RESULTADOS

Foram operados pela via transpalatina seis casos. O resultado foi satisfatório em todos eles, tornando pérvias as cavidades nasais após a retirada da placa atrésica.

A abertura obtida no nível das coarias operadas não foi homogênea em todos os casos. Dois pacientes (números 2 e 5 da Tabela 1) apresentaram tecido de granulação na área operada e, após várias cauterizações, mantiveram o neo-orifício; porém, com diâmetro bem mais reduzido que o esperado. Todos os pacientes conseguiram assoar a(s) cavidade(s) do nariz, com maior ou menor facilidade, em função do tamanho do orifício coanal recém-formado.

Nossos achados são concordantes aos da literatura no tocante à predominância do sexo feminino e com respeito ao lado acometido.

Neste período em estudo, não consideramos os casos de bloqueio coanal não congênito e também aqueles associados com outras malformações (por exemplo, Charge: coloboma, doença cardíaca (heart), atresía de coaria, retardo no crescimento e desenvolvimento incluindo o sistema nervoso central (SNC), hípoplasia genital em homens, deformidades do ouvido (ear) incluindo deficiência auditiva).

A revisão da literatura revela basicamente a classificação de Fraser e a de Brown e colaboradores" quanto à constituição da imperfuração coanal. Com o detalhamento do exame físico pela fibra ótica, da tomografia computadorizada e dos próprios achados cirúrgicos de nossos casos, somos partidários da segunda classificação. inexistência de bloqueio apenas membranoso.

A tomografia computadorizada é um exame radiológico muito importante para o estudo da atresia de coarias, pois mostra serem uni ou bilateral as dimensões da placa atrésica e sua constituição, e por facilitar o planejamento cirúrgico. A atresia de coaria gera urna questão de controvérsia de acordo com sexo, idade, tipo, fossa nasal do tubo e tempo de sua permanência com relação- à sua constituição; a técnica cirúrgica mais indicada e o tipo do molde endonasal utilizado. No recém nascido, melhor seria a técnica transnasal com ampliação através do microscópio cirúrgico ou do endoscópio.

Figura 1. Corte axial de tomografia computadorizada mostrando a atresia coanal bilateral.



Figura 2. Corte axial de tomografia computadorizada evidenciando a estase de secreção no nível das coanas.

A via transpalatina, proposta inicialmente por Brunk (1909) e popularizada por Owens", oferece a melhor exposição e a menor porcentagem de reestenose. Devido às suas possíveis complicações (alteração do crescimento lateral do maxilar, do desenvolvimento do arco dental superior, da formação de fístulas), é reservada a crianças maiores de seis anos e a adultos. Alguns parâmetros são concordantes entre as técnicas cirúrgicas por via endonasal e a transpalatina: a reincidência, que pode ocorrer; os resultados, satisfatórios. Com respeito à morfologia do palato quando em ogiva, torna-se um fator limitante para a via transpalatina. O campo cirúrgico é reduzido na via endonasal. A incidência de fístula é maior na abordagem transpalatina.

Adotamos a via transpalatina mediana e não a de Owens", na qual incisava o palato duro de forma arqueada acompanhando o rebordo alveolar, por acreditarmos na sua simplicidade e apresentar raras complicações. A técnica baseia-se na incisão da linha média do palato com extensão de 1 cm para anterior e para posterior do ponto de transição palato duro e palato mole (Figura 6). Descola-se o retalho mucoperiosteal do lado afetado ou dos dois lados, nos casos de atresia bilateral. Os retalhos são afastados com fios de catgut 2-0 ancorados, após desinserção da musculatura do véu na margem posterior do palato duro (Figura 7). Retira-se parte do osso palatino, junto da sua margem livre, e da placa atrésica. Em seguida, incisa-se e rebate-se a mucosa que obliterava o de acordo com sexo, idade, tipo, fossa nasal do tubo e tempo de sua permanência com relação- à sua constituição; a técnica cirúrgica mais indicada e o tipo do molde endonasal utilizado. No recém nascido, melhor seria a técnica transnasal com ampliação através do microscópio cirúrgico ou do endoscópio.

A via transpalatina, proposta inicialmente por Brunk (1909) e popularizada por Owens", oferece a melhor exposição e a menor porcentagem de reestenose. Devido às suas possíveis complicações (alteração do crescimento lateral do maxilar, do desenvolvimento do arco dental superior, da formação de fístulas), é reservada a crianças maiores de seis anos e a adultos. Alguns parâmetros são concordantes entre as técnicas cirúrgicas por via endonasal e a transpalatina: a reincidência, que pode ocorrer; os resultados, satisfatórios. Com respeito à morfologia do palato quando em ogiva, torna-se um fator limitante para a via transpalatina. O campo cirúrgico é reduzido na via endonasal. A incidência de fístula é maior na abordagem transpalatina.

Adotamos a via transpalatina mediana e não a de Owens", na qual incisava o palato duro de forma arqueada acompanhando o rebordo alveolar, por acreditarmos na sua simplicidade e apresentar raras complicações. A técnica baseia-se na incisão da linha média do palato com extensão de 1 cm para anterior e para posterior do ponto de transição palato duro e palato mole (Figura 6). Descola-se o retalho mucoperiosteal do lado afetado ou dos dois lados, nos casos de atresia bilateral. Os retalhos são afastados com fios de catgut 2-0 ancorados, após desinserção da musculatura do véu na margem posterior do palato duro (Figura 7). Retira-se parte do osso palatino, junto da sua margem livre, e da placa atrésica. Em seguida, incisa-se e rebate-se a mucosa que obliterava o

Figura 3. Formato do molde intranasal apresentando formato cilíndrico apenas em sua porção posterior.



Figura 4. Presença do mole na cavidade nasal.



Figura 5. Fixação do mole no nível do septo nasal cartilaginoso através de ponto transfixante.



Figura 6. Via transpalatina com incisão na linha mediana interessando palato duro e mole.



Figura 7. Exposição da placa atrésica afastando-se os retalhos mucoperiosteais e fazendo a sua exérese.

CONCLUSÃO

O resultado satisfatório na maior parte dos casos nos leva a concluir que a via transpalatína para a correção da atresia coanal deve ser reservada para adultos e crianças maiores de seis anos de idade. O tipo de tubo utilizado deve ser o mais inerte possível, importando o seu formato cilíndrico apenas na coana para permitir o arejamento dos seios da face, e a menor retenção de muco. A fixação do tubo deve ser no nível do septo nasal cartilaginoso, evitando lesões na columela e no vestíbulo nasal, com maior tolerância por parte do paciente, o que concorre para o sucesso do tratamento.

Não se deve descuidar da limpeza nasal e aspiração regular, atentando para agir com cauterizações dos tecidos de granulação, e recorrer à anestesia geral quando necessário for para este fim.

O uso do corticóide tópico, após a retirada do tubo, parece ser útil para reduzir a formação de tecido de granulação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CINNAMOND, M. J. - Congenital abnormalities of the nose. In: KERR,AG; EVANS,J. ed Paediatrics Otolaryngology. 5th ed; London, Butterworths, 1994. p. 218-25 (Scott Browns Otolaryngology).
2. EVANS, J. N. G.; MacCLACHLAN, R. F. - Choanal atresia. J. Laryngol. 86.- 903-29, 1971.
3. MORALES, T. M. & LOPEZ, B. C. -Atresiadecoanas. InManual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO, São Paulo, 1997. p. 167-76.
4. PAGON, R. A; GRAHAM, J. íVi. Jr; ZONANA, J.; YONG, S. L. - Coloboma, congenital heart disease anel choanal atresia with multiple anomalies: CHARLE association. J Pediatrics, 99: 223-7, 1981.
5. HENGERER, A. S.; STROME, M. - Choanal atresia: a new embryologic theory anel its influente on surgic al management. Laryngoscope, 92:913-21, 1982.
6. MARAN, A. G. D.; LUND, V. J. - Clinical rhinology. Stuttgart, George Thieme Verlag, 1990. cap. 2, p. 86.
7. RICHARDSON, M. A; OSGUTHORPE, J. D. - Surgical management of choanal atresia. Laryngoscope, 98:915-8,1988.
8. MARTINS, 1.; MELO, A.; CARVALHO, C.; CALADO, V. - Atrésia choanal congénita bilateral. Rev. Port. Otolaryngol., 35: 37-41, 1997
9. STANKIEWICZ, J. A - The endoscopic repair of choanal atresia. Otolaryngol. Head Neck Surg., 103: 931-7, 1990.
10. BEINFELD, H. H. - Surgical management of complet anel incomplet bony atresia of the posterior nares. Ain.J. Surg., 89: 857, 1955.
11. LOPES FILHO, O. C. - Imperfuração coanal no recémnascido. Rev. Assoe. Med. Bras., 12.- 492-6, 1966.
12. FRASER, J. S. - Congenital atresia of the choanae. Br. J. Med.,2: 1698-701, 1910.
13. BROWN, O. E.; POWNELL, P.; MANNING, S. C. - Choanal atresia: a new anatomic classification anel clinical management applications. Laryngoscope, 106- 97-101, 1996.
14. OWENS, H. - Observations in treating twenty-tive cases of choanal atresia by transpalatíne approach. Laryngoscope, 75:84-104, 1965.

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* Professora Instrutora cio Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo e Mestre em Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
** Professor Doutor Chefe de Clínica do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
*** Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.

Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo. Endereço para correspondência: Rua Doutor Cesário Mota Júnior, 112, 4º andar-01277-900 - São Paulo /SP-Telefone/Fax: (011) 222-8405. Artigo recebido em 2 elementos setembro de 1997. Artigo aceito em 18 de agosto de 1998.

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