Ano: 2000 Vol. 66 Ed. 4 - Julho - Agosto - (4º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 335 a 340
ANÁLISE CLÍNICA E EPIDEMIOLÓGICA DESCRITIVA DO CARCINOMA ESPINOCELULAR DO SEIO MAXILAR.
Clinical Analysis and Descritive Epidemiologyc of the Squamous Cell Carcinoma of the Maxilla Sinus.
Autor(es):
José C. L. Geraldes Filho*,
Josias A. Sobrinho**.
Palavras-chave: carcinoma de células escamosas, neoplasia de seio maxilar-epidemiologia, seios paranasais
Keywords: squamous cell carcinoma, neoplasm of maxillary sinus-epydemiology, paranasal sinus
Resumo:
Introdução: Entre as neoplasms malignas dos seios paranasais, o carcinoma espinocelular é o tipo histológico mais freqüente; e o seio maxilar, a estrutura anatômica mais afetada. Os sintomas são insidiosos e confundidos com processo inflamatório crônico, levando a um atraso no diagnóstico e um aumento nos casos avançados na primeira consulta. Objetivo: Avaliar as características clinicas dos pacientes e os fatores que retardam o diagnóstico, propondo medidas para um diagnóstico mais precoce. Material e método: Os autores apresentam um estudo retrospectivo com 60 pacientes examinados e tratados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, no período de 1977 a 1993, e analisados em tabelas e gráficos. Resultados: Em relação à profissão, 16,7% eram alfaiates e costureiros. Sinusite crônica era observada em 10%. As queixas mais comuns foram: inchaço na face (36,7%), obstrução nasal (23,3%) dor e/ou amolecimento dentário (21,7%).O tempo de queixa variou de dois a oito meses (81,7%) e o período entre diagnóstico e tratamento variou de duas a quatro semanas (20%) e até duas semanas (43,3(/o). Como causa do atraso, 61,7% não valorizaram os sintomas iniciais, e em 20% houve falta de orientação do dentista. Paciente com queixa de inchaço na fase levou até quatro meses para procurar o especialista (37,9%) e aqueles com obstrução nasal (29%), dor e/ou amolecimento dentário (25,8%) apresentaram um tempo superior a quatro meses. Conclusão: A incidência foi maior entre pessoas do sexo masculino e profissionais que manipulam tecidos. Obstrução nasal, dor e/ou amolecimento dentário foram as queixas que retardaram a procura ao médico especialista. O ensino da oncologia aos profissionais de saúde e a ampliação do serviços especializados contribuirá para diminuir o retardo no tratamento, levando ao melhor prognóstico.
Abstract:
Introduction: From among malign neoplasms in paranasal sinus, the squamous cell carcinoma is the more frequent histological kind of carcinoma, and the maxillary sinus is the more affected anatômical structure. The symptoms are insidious and confused with chronic inflammatory process, leading to a delay of diagnosis and an increase in advanced cases in first attendance. Purpose: To evaluate the patients' clinical caracteristics, the factors that delay the diagnosis and to propose measures for and earlier diagnosis. Material and method: The authors present a retrospective study of 60 patients examined and treated in the Surgery of Head and Neck Center of the Heliópolis Hospital from 1977 to 1993 and analyze it in tables and charts. Results: In terms of their professions,16,7% were tailors and dressmakers. Chronic sinusites was observed in 10% of the patients. The most common complaints were: face swelling (36,7%), nasal obstruction (23,3%) dental weakening and/or pain (21,7%). The elapsed time of complaint varied from two to eight months (81,7%) and the period between diagnosis and treatment varied from two to four weeks (20%), and even two weeks (43,3%). As a reason for delay, 61,7% didn't took the initial symptoms into account and in 20% there was lack of dentist's orientation. Patients complaining about face swelling spent four months to see a specialist physician (37,9%) and those complaining about nasal obstruction (29%), dental weakening and/or pain (25,8%) reported more than four months. Conclusion: The incidence was wider among male and textile workers. Nasal obstruction, dental weakening and/or pain were the complaints which made the patients delay in seeing a physician. Oncology teaching to professionals of health and improvement of specialized health services will contribute to decrease the delay in treatment, leading to the best prognostic.
INTRODUÇÃO
Diversos trabalhos demonstram que o carcinoma dos seios paranasais é incomum (Fukuda e colaboradores, 1987) - sendo o seio maxilar o mais acometido (Kenady, 1986); e o carcinoma espinocelular, o tipo histológico mais freqüente (Larsson e Martensson, 1972). Os resultados da sobrevida dependem do diagnóstico precoce e de um tratamento radical, de acordo com cada caso. Devido à localização anatômica em que se desenvolve o tumor, os sintomas são insidiosos e confundidos com processo inflamatório (Tabb e Barranco, 1971), levando a um atraso no diagnóstico e um aumento dos casos avançados na primeira consulta. Os sintomas de dor facial, aumento da hemiface, epistaxe, obstrução nasal, dor de dente e rinorréia confundem muitos especialistas de diversas áreas, levando-os a iniciar um tratamento não específico para a doença de base (câncer). Trabalhos relatam que o tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico variou de seis a 12 meses (Alvarez e colaboradores, 1995), e os pacientes apresentavam atraso no diagnóstico, devido a suspeita outra que não a de câncer. Diversos fatores são implicados na etiologia e muitos deles ainda não totalmente comprovados, mas que nos orientam a uma atenção redobrada O reduzido número de publicações referentes ao estudo epi-demiológico desses tumores levou-nos a pesquisar a literatura e procurar avaliar os possíveis fatores etiológicos, propondo medidas para tentar reduzir o índice de diagnóstico em estádio avançado da doença - e melhorar o prognóstico.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
É um estudo descritivo, não analítico, baseado na análise retrospectiva de 60 prontuários de pacientes com diagnóstico de carcinoma espinocelular do seio maxilar, examinados e tratados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis, no período de 1977 a 1993. Os pacientes foram analisados quanto à idade, sexo, grupo étnico, profissão, local do tumor, antecedente médico pessoal, etilismo e tabagismo, tipo de queixa inicial que o levou a procurar um médico, tempo de queixa (em meses), causa do atraso pela qual o paciente se apresentava ao Serviço, já decorrido certo período desde os sintomas iniciais. O tempo entre diagnóstico e tratamento foi analisado em 45 dos 60 casos, pois não havia relato na ficha clínica.
Devido à metade dos nossos pacientes apresentarem um tempo inferior a quatro meses para a procura de um especialista desde os sintomas iniciais, foi criada uma variável denominada atraso, e realizado o cruzamento desta com o tipo de queixa.
Todos estes dados foram analisados em forma de tabelas e gráficos. O detalhamento da abordagem terapêutica e a evolução não foram objeto deste estudo.
RESULTADOS
Foram analisados 60 pacientes com diagnóstico de carcinoma espinocelular do seio maxilar. Encontramos uma média etária de 60 anos, com uma proporção de 2,7:1 em relação sexo masculino e feminino, respectivamente, sendo 73,3% do sexo masculino, 70% brancos e 30% não brancos (Tabela 1).
Em relação à profissão, notamos que 16,7% eram alfaiates e costureiros (Figura 1).
Dez porcento dos pacientes apresentavam história de sinusite crônica, 69,3% fumavam e 70% não bebiam (Figura 2). Os tipos de queixa mais comuns foram inchaço da face (36,7%), obstrução nasal (23,3%), dor e/ou amolecimento dentário (21,7%) (Figura 3).
Realizando o cruzamento do tipo de queixa com a variável atraso, observamos que 37,9% dos casos apresentavam queixa de edema da face em um tempo menor ou igual a quatro meses para a procura ao especialista. Na obstrução nasal (29%) e dor e/ou amolecimento dentário (25,8%), com extração dentária, o tempo foi superior a quatro meses (Tabela 2).
Observando a causa do atraso para consulta ao especialista, 61,7% dos pacientes não valorizaram seus sintomas iniciais e em 20% ocorreu falta de orientação do dentista após realização de extração dentária (Tabela 3).
O tumor localizava-se no antro maxilar esquerdo em 61,7%; e no direito, em 38,3% (Tabela 4).
A maioria dos pacientes tinham um tempo de queixa entre dois e oito meses (81,7%). Destes, 10 pacientes (16,7%) tinham dois meses; e em nove pacientes (15%), seis meses de queixa. A variação em relação aos extremos foi de um até 24 meses (Figura 4).
O tempo entre o diagnóstico e tratamento de duas semanas correspondeu a 43,3%. Em 20% este tempo variou de duas a quatro semanas; e em 11,7% superou as quatro semanas chegando, em alguns casos, a oito semanas (Figura 5).TABELA 1 - Distribuição de pacientes por idade, sexo e grupo étnico.
Figura 1. Distribuição de pacientes de acordo com a profissão. Outros: administradores, aposentados, bancários, carpinteiros/ trab. madeira e cel., comerciantes, eletricistas, encanadores, faxineiros, mecânicos SOE, metalúrgicos e siderúrgicos, metalúrgicos SOE, preparador de máquinas, serviços gerais, telefonista, trab. conf. instrumento musical, transportadores e ignorados.
TABELA 2 - Correlação do número de pacientes com o atraso para o diagnóstico, conforme o tipo de queixa.
DISCUSSÃO
Nossos resultados demonstram que tanto o paciente quanto os profissionais da área de saúde, ou não, contribuem para o comparecimento do paciente em estado avançado e, conseqüentemente, na piora do prognóstico. Não ocorreu predomínio em relação a determinada faixa etária. Houve uma média de 60 anos, equivalente àquela encontrada na literatura (Watson,1942; Lederman,1970; Ahmad e colaboradores, 1981; Spiro e colaboradores, 1989; Sisson e colaboradores, 1989; Alvarez e colaboradores, 1995), e um predomínio do sexo masculino, fato confirmado por vários autores (Watson,1942; Andrade Sobrinho, 1967; Lederman, 1970; Tabb e Barranco, 1971; Barbosa, 1979; Ahmad e colaboradores, 1981; Kenady, 1986; Sisson e colaboradores, 1989; Spiro e colaboradores, 1989; Fava e Carvalho, 1989; Alvarez e colaboradores, 1995).
Figura 2. Distribuição de pacientes de acordo com o antecedente médico pessoal, tabagismo e etilismo.
Figura 3. Distribuição de pacientes de acordo com o tipo de queixa.
O predomínio da cor branca ocorreu no nosso grupo, o mesmo tendo sido relatado por Barbosa (1979). Não encontramos na literatura qualquer fator responsável pelo predomínio de alguma raça. Acreditamos que o predomínio da raça branca tenha sido coincidência ou ocorrido pela exposição de alguns indivíduos de raça branca a algum fator ocupacional.
Figura 4. Gráfico cumulativo, mostrando o tempo de queixa (em meses).
Figura 5. Gráfico cumulativo, mostrando o tempo decorrido entre o diagnóstico e o tratamento (em semanas).
TABELA 3 - Distribuição dos pacientes em relação à causa do atraso para consulta ao médico especialista.
O hábito de fumar é descrito como um dos fatores de risco. (Fukuda e colaboradores, 1987, e Fukuda e colaboradores, 1989). Acreditamos que este achado seja importante se considerarmos o tempo e tipo de fumo utilizado, fato não encontrado na maioria dos prontuários. Ao contrário do que pensamos em relação ao câncer da boca e orofaringe, acreditamos que o consumo de álcool não seja fator predisponente.
Em 10% de nossos pacientes havia história de sinusite crônica, o mesmo ocorrendo nos dados de Alvarez e colaboradores (1995), sendo que eles não afirmam a relação de sinusite com neoplasia. Alguns descrevem uma forte associação com a sinusite crônica (Larsson e Martensson, 1972; Barbosa, 1979; Fukuda e colaboradores, 1987; Fava e Carvalho, 1989; Shimizu e colaboradores, 1989), e o paciente não respondendo a um tratamento adequado, deve se suspeitar de processo neoplásico maligno, fazendo com que o médico se empenhe na investigação destes casos (Sisson e colaboradores, 1963; Kagan e Stecke1,1978). Acreditamos que o processo inflamatório crônico seja fator predisponente, apesar da baixa incidência em nossos casos, devido à metaplasia da mucosa, fato este confirmado nos estudos de Shimizu e colaboradores (1989) e relatado por Carvalho e Andrade Sobrinho (1994).TABELA 4 - Distribuição dos pacientes conforme o local do tumor.
O nível elevado de metal cromo em plantas usadas para inalação (Baumslag e Keen, 1972), trabalhadores expostos ao níquel (Roush e colaboradores, 1980; Hernberg e colaboradores, 1983), o pólipo e papiloma (Fukuda e colaboradores, 1987), indivíduos expostos ao pó de madeira e trabalhadores de indústria de móveis (Roush é colaboradores, 1980; Hernberg e colaboradores, 1983; Fukuda e colaboradores, 1987; Fukuda e colaboradores, 1989; Shimizu e colaboradores, 1989), a manipulação com couro e calçados (Hernberg e colaboradores; 1983) têm um risco para desenvolver carcinoma dos seios paranasais. O índice elevado de trabalhadores que manipulam tecidos nos fazem sugerir uma relação de causa e efeito. Seria necessário conhecer a distribuição populacional do nosso país em relação às profissões, para confirmar esta alta incidência. A maioria dos pacientes comparecem no ambulatório da clínica especializada com um tempo elevado desde o inicio dos sintomas até o diagnóstico, contribuindo para os casos avançados da doença na primeira consulta. O tempo de queixa variou de duas a oito semanas em 81,7%, intervalo este observado por Alvarez e colaboradores, 1995. Observamos a falta de orientação do paciente frente à sua doença, seja por ignorância ou por informação inadequada dos profissionais de saúde ou leigos. Este fato deve ser modificado para melhorar a sobrevida.Um acompanhamento e uma investigação rigorosa nos pacientes com suspeita de câncer levariam a uma diminuição do tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico (Sisson e colaboradores, 1989).
Neste estudo, 61,7% dos pacientes não valorizaram os seus sintomas iniciais e em 20% houve falta de orientação do dentista após extração dentária. A procura ao dentista, médico generalista, neurologista e psiquiatra são relatados como causa do atraso à procura do médico especialista (Sisson e colaboradores, 1963; Harrison, 1973). A semelhança com o processo inflamatório crônico e a própria doença confinada ao seio maxilar são citadas como causa de uma má orientação do médico não especialista (Sisson e colaboradores, 1989; Barbosa, 1979). Apesar da baixa incidência do câncer dos seios paranasais, alguma medida tem que ser tomada para modificar este quadro, tendo em vista que a maioria destes pacientes irá sucumbir devido a um atraso no diagnóstico. Talvez o ensino de oncologia básica da cabeça e pescoço nas faculdades de medicina e odontologia possa diminuir esse fator de atraso.
No cruzamento entre o tipo de queixa e a variável atraso, observamos que o edema da face foi uma queixa que levou o paciente a procurar o especialista em um tempo inferior a quatro meses.A obstrução nasal e extração dentária prévia superava os quatro meses. Este fato comprova que o edema da face leva o paciente mais precocimente ao especialista, o que não ocorre com a obstrução nasal e a dor ou amolecimento dentário. Este fato confirma os dados citados anteriormente.
A obstrução nasal, por ser um sintoma desconfortável e estar associado a doenças infecciosas e alérgicas comuns, faz com que o paciente procure o médico especialista em oncologia, tardiamente. A dor de dente com posterior extração dentária é causa também relatada por vários autores (Andrade Sobrinho, 1967; Larisson e Martensson, 1972; Barbosa, 1979; Kenady, 1986). Este sintoma pode ser de grande valia, caso os profissionais da área de odontologia tenham conhecimento dos fatores clínicos e epidemiológico do câncer e suspeitem da sua presença. Edema da face, obstrução nasal e dor de dente foram os sintomas mais freqüentes, não nos surpreendendo o fato de os pacientes procurarem o otorrinolaringologista, dentista, pessoal não médico ou médico não especialista em primeira instância.
Caso houvesse uma melhor orientação destes profissionais, eles estariam contribuindo para melhoria do diagnóstico precoce.
O tempo entre o diagnóstico e o tratamento foi de 43,3% em duas semanas e 20% de duas a quatro semanas, chegando até a oito semanas. A causa deste intervalo longo é, no nosso - ver, a falta de leitos nos centros especializados e sua precariedade em determinadas regiões. Sugerimos, então, a ampliação dos centros já existentes e sua descentralização para a melhoria dos resultados terapêuticos. Este fato aumentaria o número de vagas e diminuiria o tempo entre o diagnóstico e o tratamento.
Na maioria de nossos pacientes havia um predomínio para o seio maxilar esquerdo. O mesmo não ocorreu com os achados de Lederman (1970), que não encontrou predomínio para o lado do seio maxilar acometido. Não sabemos se a incidência em determinado lado é importante ou se pode ter havido coincidência.
CONCLUSÕES
Baseados nos dados por nós encontrados e na literatura, podemos tirar as seguintes conclusões:
1.) - A educação populacional, o ensino da oncologia aos profissionais de saúde, assim como a ampliação dos serviços especializados poderá contribuir para diminuir o retardo no tratamento do carcinoma espinocelular do seio maxilar, levando a uni melhor prognóstico.
2.) - A incidência do carcinoma espinocelular do seio maxilar foi proporcionalmente maior entre os profissionais que manipulam tecidos (alfaiates e costureiros), em relação aos demais profissionais.
3.) - A obstrução nasal e o amolecimento dentário e/ou dor de dente foram sintomas que retardaram a procura ao médico especialista e, provavelmente, são pouco valorizados pelo profissional que fez inicialmente o atendimento.
4.) -A incidência do carcinoma espinocelular do seio maxilar foi maior no sexo masculino, em torno da sétima década, com igual distribuição entre brancos e não brancos.
5.) - Houve predomínio do lado esquerdo (61,7%) sobre o direito, na nossa casuística
6.) - O hábito do fumo pode contribuir como fator adicional para o carcinoma espinocelular do seio maxilar, assim como a sinusite crônica.
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* Otorrinolaringologista e Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Hospital Heliópolis - São Paulo/ SP.
** Doutor em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Universidade Federal de São Paulo. Presidente do Curso de Pós-Graduação em cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis São Paulo/ SP.
Trabalho apresentado no 34° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, de Porto Alegre/ RS, realizado em 22 de Novembro de 1998.
Tese de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis - São Paulo/ SP.
Apoio Financeiro: CAPES.
Endereço para correspondência: José Castro Lima Geraldes Filho - Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Aristides Maltez- Avenida João VI, 332 - Brotas, Salvador/ BA - E-mail: geraldes@e-net.com.br
Artigo recebido em 1° de setembro de 1999. Artigo aceito em 25 de maio de 2000.
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