INTRODUÇÃO

Diversos trabalhos demonstram que o carcinoma dos seios paranasais é incomum (Fukuda e colaboradores, 1987) - sendo o seio maxilar o mais acometido (Kenady, 1986); e o carcinoma espinocelular, o tipo histológico mais freqüente (Larsson e Martensson, 1972). Os resultados da sobrevida dependem do diagnóstico precoce e de um tratamento radical, de acordo com cada caso. Devido à localização anatômica em que se desenvolve o tumor, os sintomas são insidiosos e confundidos com processo inflamatório (Tabb e Barranco, 1971), levando a um atraso no diagnóstico e um aumento dos casos avançados na primeira consulta. Os sintomas de dor facial, aumento da hemiface, epistaxe, obstrução nasal, dor de dente e rinorréia confundem muitos especialistas de diversas áreas, levando-os a iniciar um tratamento não específico para a doença de base (câncer). Trabalhos relatam que o tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico variou de seis a 12 meses (Alvarez e colaboradores, 1995), e os pacientes apresentavam atraso no diagnóstico, devido a suspeita outra que não a de câncer. Diversos fatores são implicados na etiologia e muitos deles ainda não totalmente comprovados, mas que nos orientam a uma atenção redobrada O reduzido número de publicações referentes ao estudo epi-demiológico desses tumores levou-nos a pesquisar a literatura e procurar avaliar os possíveis fatores etiológicos, propondo medidas para tentar reduzir o índice de diagnóstico em estádio avançado da doença - e melhorar o prognóstico.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

É um estudo descritivo, não analítico, baseado na análise retrospectiva de 60 prontuários de pacientes com diagnóstico de carcinoma espinocelular do seio maxilar, examinados e tratados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis, no período de 1977 a 1993. Os pacientes foram analisados quanto à idade, sexo, grupo étnico, profissão, local do tumor, antecedente médico pessoal, etilismo e tabagismo, tipo de queixa inicial que o levou a procurar um médico, tempo de queixa (em meses), causa do atraso pela qual o paciente se apresentava ao Serviço, já decorrido certo período desde os sintomas iniciais. O tempo entre diagnóstico e tratamento foi analisado em 45 dos 60 casos, pois não havia relato na ficha clínica.

Devido à metade dos nossos pacientes apresentarem um tempo inferior a quatro meses para a procura de um especialista desde os sintomas iniciais, foi criada uma variável denominada atraso, e realizado o cruzamento desta com o tipo de queixa.

Todos estes dados foram analisados em forma de tabelas e gráficos. O detalhamento da abordagem terapêutica e a evolução não foram objeto deste estudo.

RESULTADOS

Foram analisados 60 pacientes com diagnóstico de carcinoma espinocelular do seio maxilar. Encontramos uma média etária de 60 anos, com uma proporção de 2,7:1 em relação sexo masculino e feminino, respectivamente, sendo 73,3% do sexo masculino, 70% brancos e 30% não brancos (Tabela 1).

Em relação à profissão, notamos que 16,7% eram alfaiates e costureiros (Figura 1).

Dez porcento dos pacientes apresentavam história de sinusite crônica, 69,3% fumavam e 70% não bebiam (Figura 2). Os tipos de queixa mais comuns foram inchaço da face (36,7%), obstrução nasal (23,3%), dor e/ou amolecimento dentário (21,7%) (Figura 3).

Realizando o cruzamento do tipo de queixa com a variável atraso, observamos que 37,9% dos casos apresentavam queixa de edema da face em um tempo menor ou igual a quatro meses para a procura ao especialista. Na obstrução nasal (29%) e dor e/ou amolecimento dentário (25,8%), com extração dentária, o tempo foi superior a quatro meses (Tabela 2).

Observando a causa do atraso para consulta ao especialista, 61,7% dos pacientes não valorizaram seus sintomas iniciais e em 20% ocorreu falta de orientação do dentista após realização de extração dentária (Tabela 3).

O tumor localizava-se no antro maxilar esquerdo em 61,7%; e no direito, em 38,3% (Tabela 4).

A maioria dos pacientes tinham um tempo de queixa entre dois e oito meses (81,7%). Destes, 10 pacientes (16,7%) tinham dois meses; e em nove pacientes (15%), seis meses de queixa. A variação em relação aos extremos foi de um até 24 meses (Figura 4).

O tempo entre o diagnóstico e tratamento de duas semanas correspondeu a 43,3%. Em 20% este tempo variou de duas a quatro semanas; e em 11,7% superou as quatro semanas chegando, em alguns casos, a oito semanas (Figura 5).






DISCUSSÃO

Nossos resultados demonstram que tanto o paciente quanto os profissionais da área de saúde, ou não, contribuem para o comparecimento do paciente em estado avançado e, conseqüentemente, na piora do prognóstico. Não ocorreu predomínio em relação a determinada faixa etária. Houve uma média de 60 anos, equivalente àquela encontrada na literatura (Watson,1942; Lederman,1970; Ahmad e colaboradores, 1981; Spiro e colaboradores, 1989; Sisson e colaboradores, 1989; Alvarez e colaboradores, 1995), e um predomínio do sexo masculino, fato confirmado por vários autores (Watson,1942; Andrade Sobrinho, 1967; Lederman, 1970; Tabb e Barranco, 1971; Barbosa, 1979; Ahmad e colaboradores, 1981; Kenady, 1986; Sisson e colaboradores, 1989; Spiro e colaboradores, 1989; Fava e Carvalho, 1989; Alvarez e colaboradores, 1995).





O predomínio da cor branca ocorreu no nosso grupo, o mesmo tendo sido relatado por Barbosa (1979). Não encontramos na literatura qualquer fator responsável pelo predomínio de alguma raça. Acreditamos que o predomínio da raça branca tenha sido coincidência ou ocorrido pela exposição de alguns indivíduos de raça branca a algum fator ocupacional.





O hábito de fumar é descrito como um dos fatores de risco. (Fukuda e colaboradores, 1987, e Fukuda e colaboradores, 1989). Acreditamos que este achado seja importante se considerarmos o tempo e tipo de fumo utilizado, fato não encontrado na maioria dos prontuários. Ao contrário do que pensamos em relação ao câncer da boca e orofaringe, acreditamos que o consumo de álcool não seja fator predisponente.

Em 10% de nossos pacientes havia história de sinusite crônica, o mesmo ocorrendo nos dados de Alvarez e colaboradores (1995), sendo que eles não afirmam a relação de sinusite com neoplasia. Alguns descrevem uma forte associação com a sinusite crônica (Larsson e Martensson, 1972; Barbosa, 1979; Fukuda e colaboradores, 1987; Fava e Carvalho, 1989; Shimizu e colaboradores, 1989), e o paciente não respondendo a um tratamento adequado, deve se suspeitar de processo neoplásico maligno, fazendo com que o médico se empenhe na investigação destes casos (Sisson e colaboradores, 1963; Kagan e Stecke1,1978). Acreditamos que o processo inflamatório crônico seja fator predisponente, apesar da baixa incidência em nossos casos, devido à metaplasia da mucosa, fato este confirmado nos estudos de Shimizu e colaboradores (1989) e relatado por Carvalho e Andrade Sobrinho (1994).






O nível elevado de metal cromo em plantas usadas para inalação (Baumslag e Keen, 1972), trabalhadores expostos ao níquel (Roush e colaboradores, 1980; Hernberg e colaboradores, 1983), o pólipo e papiloma (Fukuda e colaboradores, 1987), indivíduos expostos ao pó de madeira e trabalhadores de indústria de móveis (Roush é colaboradores, 1980; Hernberg e colaboradores, 1983; Fukuda e colaboradores, 1987; Fukuda e colaboradores, 1989; Shimizu e colaboradores, 1989), a manipulação com couro e calçados (Hernberg e colaboradores; 1983) têm um risco para desenvolver carcinoma dos seios paranasais. O índice elevado de trabalhadores que manipulam tecidos nos fazem sugerir uma relação de causa e efeito. Seria necessário conhecer a distribuição populacional do nosso país em relação às profissões, para confirmar esta alta incidência. A maioria dos pacientes comparecem no ambulatório da clínica especializada com um tempo elevado desde o inicio dos sintomas até o diagnóstico, contribuindo para os casos avançados da doença na primeira consulta. O tempo de queixa variou de duas a oito semanas em 81,7%, intervalo este observado por Alvarez e colaboradores, 1995. Observamos a falta de orientação do paciente frente à sua doença, seja por ignorância ou por informação inadequada dos profissionais de saúde ou leigos. Este fato deve ser modificado para melhorar a sobrevida.Um acompanhamento e uma investigação rigorosa nos pacientes com suspeita de câncer levariam a uma diminuição do tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico (Sisson e colaboradores, 1989).

Neste estudo, 61,7% dos pacientes não valorizaram os seus sintomas iniciais e em 20% houve falta de orientação do dentista após extração dentária. A procura ao dentista, médico generalista, neurologista e psiquiatra são relatados como causa do atraso à procura do médico especialista (Sisson e colaboradores, 1963; Harrison, 1973). A semelhança com o processo inflamatório crônico e a própria doença confinada ao seio maxilar são citadas como causa de uma má orientação do médico não especialista (Sisson e colaboradores, 1989; Barbosa, 1979). Apesar da baixa incidência do câncer dos seios paranasais, alguma medida tem que ser tomada para modificar este quadro, tendo em vista que a maioria destes pacientes irá sucumbir devido a um atraso no diagnóstico. Talvez o ensino de oncologia básica da cabeça e pescoço nas faculdades de medicina e odontologia possa diminuir esse fator de atraso.

No cruzamento entre o tipo de queixa e a variável atraso, observamos que o edema da face foi uma queixa que levou o paciente a procurar o especialista em um tempo inferior a quatro meses.A obstrução nasal e extração dentária prévia superava os quatro meses. Este fato comprova que o edema da face leva o paciente mais precocimente ao especialista, o que não ocorre com a obstrução nasal e a dor ou amolecimento dentário. Este fato confirma os dados citados anteriormente.

A obstrução nasal, por ser um sintoma desconfortável e estar associado a doenças infecciosas e alérgicas comuns, faz com que o paciente procure o médico especialista em oncologia, tardiamente. A dor de dente com posterior extração dentária é causa também relatada por vários autores (Andrade Sobrinho, 1967; Larisson e Martensson, 1972; Barbosa, 1979; Kenady, 1986). Este sintoma pode ser de grande valia, caso os profissionais da área de odontologia tenham conhecimento dos fatores clínicos e epidemiológico do câncer e suspeitem da sua presença. Edema da face, obstrução nasal e dor de dente foram os sintomas mais freqüentes, não nos surpreendendo o fato de os pacientes procurarem o otorrinolaringologista, dentista, pessoal não médico ou médico não especialista em primeira instância.

Caso houvesse uma melhor orientação destes profissionais, eles estariam contribuindo para melhoria do diagnóstico precoce.

O tempo entre o diagnóstico e o tratamento foi de 43,3% em duas semanas e 20% de duas a quatro semanas, chegando até a oito semanas. A causa deste intervalo longo é, no nosso - ver, a falta de leitos nos centros especializados e sua precariedade em determinadas regiões. Sugerimos, então, a ampliação dos centros já existentes e sua descentralização para a melhoria dos resultados terapêuticos. Este fato aumentaria o número de vagas e diminuiria o tempo entre o diagnóstico e o tratamento.

Na maioria de nossos pacientes havia um predomínio para o seio maxilar esquerdo. O mesmo não ocorreu com os achados de Lederman (1970), que não encontrou predomínio para o lado do seio maxilar acometido. Não sabemos se a incidência em determinado lado é importante ou se pode ter havido coincidência.

CONCLUSÕES

Baseados nos dados por nós encontrados e na literatura, podemos tirar as seguintes conclusões:

1.) - A educação populacional, o ensino da oncologia aos profissionais de saúde, assim como a ampliação dos serviços especializados poderá contribuir para diminuir o retardo no tratamento do carcinoma espinocelular do seio maxilar, levando a uni melhor prognóstico.

2.) - A incidência do carcinoma espinocelular do seio maxilar foi proporcionalmente maior entre os profissionais que manipulam tecidos (alfaiates e costureiros), em relação aos demais profissionais.

3.) - A obstrução nasal e o amolecimento dentário e/ou dor de dente foram sintomas que retardaram a procura ao médico especialista e, provavelmente, são pouco valorizados pelo profissional que fez inicialmente o atendimento.

4.) -A incidência do carcinoma espinocelular do seio maxilar foi maior no sexo masculino, em torno da sétima década, com igual distribuição entre brancos e não brancos.

5.) - Houve predomínio do lado esquerdo (61,7%) sobre o direito, na nossa casuística

6.) - O hábito do fumo pode contribuir como fator adicional para o carcinoma espinocelular do seio maxilar, assim como a sinusite crônica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AHMAD, K.; CORDOBA, R. B.; FAYOS, J. V. - Squamous cell carcinoma of the maxillary sinus. Arch. Otolaryngol., 107.4851, 1981.
ALVAREZ, L; SUÁREZ, C.; RODRIGO, J. P.; NUNEZ, F.; CAMINERO, M. J. - Prognostic factors in paranasal sinus câncer. Am. J. Otolaryngol., 16:109-14, 1995.
ANDRADE SOBRINHO, J. de - Tumores malignos das fossas nasais e cavidades paranasais. In: NOBRE, M. O. R. & JUNQUEIRA, A. C. C. - Cancerologia prática. São Paulo, Fundo Editorial Procienx, 1967. p.375-85. v.2
BARBOSA, J. F. - Câncer das cavidades paranasais. In: - Câncer da faringe. São Paulo, Manole, 1979. p.31-65.
BAUMSLAG, N. & KEEN, P. - Trace elements in soil and plants and antral câncer. Arch. Environ. Health, 25: 23-5, 1972.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde. Divisão Nacional de Epidemiologia. - Classificação Brasileira de ocupações para o subsistema de informação sobre mortalidade. Brasília, Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1987. (Série G: Estatística e Informação em Saúde, 11).
CARVALHO, M. B. & ANDRADE SOBRINHO, J. de - Câncer de seios paranasais. In: LOPES FILHO, O. & CAMPOS, C.A.H. de - Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo, Roca, 1994. p.470FAVA, A. S. & CARVALHO, M. B. de - Tumores malignos do nariz, cavidades nasais e seios paranasais. In: BRANDÃO, L. G. & FERRAZ, A. R. - Cirurgia de cabeça e pescoço: princípios básicos. São Paulo, Roca, 1989. p.493-506. v.1
FUKUDA, K.; KOJIRO, M.; URANO, M.; HYAMS, V. J.; HEFFNER, D. - Predominance of squamous cell carcinoma and rarity of adenocarcinoma of maxillary sinus among japanese. Kurume Med. J. 36.- 1-6, 1989.
FUKUDA, K.; SHIBATA, A.; HARADA, K. - Squamous cell câncer of the maxillary sinus in Hokkaido, Japan: a case-control study. Br. J. Indust. Afed., 44: 263-6, 1987.
HARRISON, D. F. N. - The management of malignant tumours affecting the maxillary and ethmoidal sinuses. J. Laryngol. Otol., 87.- 749-72, 1973.
HERNBERG, S.; WESTERHOLM, P.; SCHULTZ-LARSEN, K.; DEGERTH, R.; KUOSMA, E.; ENGLUND, A.; ENGZELL, U.; HANSEN, H. S.; MUTANEN, P. - Nasal and sinonasal câncer: connection with occupational exposures in Denmark, Finland and Sweden. Scand. J. Work Environ. Health, 9.315-26,1983.
KAGAN, A. R. & STECKEL, R. S. - Diagnostic oncology case studies. Am. J. Rontgenol., 131: 321-2, 1978.
KENADY, D. E. - Câncer of the paranasal sinuses. Surg. Clin. North Am., 66.- 119-30, 1986.
LARSSON, L. G. & MARTENSSON, G. - Maxillary antral cancers. J Am. Med. Assoc., 219: 342-5, 1972.
LEDERMAN, M. - Tumoures of the upper jaw: natural history and treatment. J. Laryngol. Otol., 84: 369-401, 1970.
ROUSH, G. C.; MEIGS, J. W.; KELLY, J.; FLANNERY, J. T.; BURRO, H. -Sinonasal câncer and occupation: a case-control study. Am. J. Epidemiol., 111: 183-93, 1980.
SHAH, J. P. & KOWALSKI, L. P. -Advances in the management of câncer of the paranasal sinuses. Rev. Bras. Cir. Cab. Pesc., 12: 30-40, 1988.
SHIMIZU, H.; HOZAWA, J.; SAITO, H.; MURAI, K.; HIRATA, H.; TAKASAKA, T.; TOGAWA, K.; KONNO, A.; KIMURA,Y.; KIKUCHI, A.; OHKOUCHI, Y.; OHTANI, 1.; HISAMICHI, S. - Chronic sinusitis and woodworking as risk factors for cancer of the maxillary sinus in Northeast Japan. Laryngoscope, 199:5861, 1989.
SISSON, G. A.; JOHNSON, N. E.; AMIRI, C. S. - Cancer of the maxillary sinus. Clinical classification and management. - Ann. Otol., 72: 1050-9, 1963.
SISSON, G. A.; TORIUMI, D. M.; ATIYAH, A. - Paranasal sinus malignancy: a comprehensive update. Laryngoscope, 99: 14350, 1989.
SPIRO, J. D.; SOO, K. C.; SPIRO, R. H. - Squamous carcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Am. J. Surg., 158: 32832, 1989.
WATSON, W. L. - Cancer of paranasal sinuses. Laryngoscope, 52: 22-42, 1942.

---

* Otorrinolaringologista e Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Hospital Heliópolis - São Paulo/ SP.
** Doutor em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Universidade Federal de São Paulo. Presidente do Curso de Pós-Graduação em cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis São Paulo/ SP.

Trabalho apresentado no 34° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, de Porto Alegre/ RS, realizado em 22 de Novembro de 1998.

Tese de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis - São Paulo/ SP.
Apoio Financeiro: CAPES.
Endereço para correspondência: José Castro Lima Geraldes Filho - Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Aristides Maltez- Avenida João VI, 332 - Brotas, Salvador/ BA - E-mail: geraldes@e-net.com.br

Artigo recebido em 1° de setembro de 1999. Artigo aceito em 25 de maio de 2000.