Versão Inglês

Ano:  1992  Vol. 58   Ed. 1  - Janeiro - Março - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 21 a 26

Estudo da relação do tamanho da mastóide e resultados de miringoplastia

Correlation between the mastoid size and miryngoplasty results

Autor(es): Ricardo Ferreira Bento*,
Priscila Bogar** ,
Luiz Ubirajara Sennes*** ,
Ana Helena Chagas Ramos****,
Silvio Antônio Monteiro Marone*****,
Aroldo Miniti ******

Palavras-chave: mastóide, miringoplastia

Keywords: mastoide, miryngoplasty

Resumo:
Considerando-se que o grau de pneumatização é uma medida indireta da função tubária do nascimento até, por vezes, o inicio da vida adulta, correlacionamos resultados de miringoplastias ao tamanho e pneumatização mastoídea no intuito de colaborar na previsão de resultados cirúgicos. Foi realizado estudo retrospectivo em pacientes submetidos d miringoplastia na Disciplina de Otorrinolaringologia do HCFMUSP no período de 1989 a 1991. Foram selecionadas 80 pacientes, 40 com pega total do enxerta e 40 com pega parcial ou não pega do enxerto. Todos os pacientes tinham estudo radiológico da mastóide. O Rx na posição de Schüller foi avaliado subjetivamente quanto ao grau de pneumatização e de modo objetivo pela medida da mastóide visando estimar sua área. Não houveram diferenças significativas quanto à pega do enxerto e área de mastóide.

Abstract:
Considering that the pneumatization grade is an indirect method of Eustachian cube function since birth to sometimes adults life, we correlate the miryngoplasty results with the size and pneuniatization of the mastoid with the purpose to preview the surgical results. Patients submitted to miryngoplasty in ENT Department of HCFMUSP during 1989 to 1991 were studied. Eighty patients were selected 40 with good surgical results and 40 with poor results. All the patients had been submited to radiological study of the mastoid air sistem. The X ray in Schüller position was evaluated in order to stabilish the pneuntatization grade and submited to measurement in order to estimate its area. We did not find any significant difference comparing mastoid area and surgical results.

INTRODUÇÃO

A tuba auditiva tem as funções de aeração, drenagem e proteção do ouvido médio contra agentes da rinofaringe. No intuito de prever o resultado cirúrgico em miringoplastias vários autores têm estudado a função da tuba auditiva préoperatoriamente.

MacKinnon em 1969(1) estudou a função tubária através das provas de insuflação e deflação em 80 doentes antes da cirurgia, encontrando bons resultados cirúrgicos em 80% dos casos que tinham provas normais e somente 29% de sucesso em doentes com rovas alteradas.

Cohn e cols(2) estudaram 92 ouvidos pré-operatoriamente através das provas de insuflação e deflação encontrando também melhores resultados em pacientes com provas normais, mas concluiram que as provas tubárias alteradas não contra-indicam a cirurgia.

Esses autoresflrl concordam que a prova de pressões negativas tem prognóstico mais fidedigno. Sato e col.(3) estudaram 75 doentes portadores de otite média crônica, avaliando pré-operatoriamente as funções de insuflação, deflação e do clearence, concluindo que as provas de clearence e a insuflação têm maior valor prognóstico.

Andreasson e Harris (4) realizaram provas pressoncas em pacientes com otite média crônica pré e pós operatoriamente e não encontraram relação entre os 2 achados, concluindo que a função tubária pobre na otite crônica pode ser secundária a outros fatores responsáveis pela doença.

O desenvolvimento dos espaços aerados do ouvido médio ocorre a partir do nascimento com o estabelecimento da respiração. A medida que o ar penetra através da tuba auditiva na cavidade timpânica e no antro mastóideo, o tecido conectivo que preenchia essas cavidades se condensa recobrindo a superfície interna do ouvido médio. O crescimento das células da mastóide se dá pela dilatação de evaginações da cavidade timpânica e do antro estimulada pelo processo de ventilação através da tuba auditiva(5). Segundo Rubensohn (6), o sistema aéreo da mastóide se completa até a idade de 10 anos no sexo masculino e de 15 anos no sexo feminino.

Alguns autores que estudaram o desenvolvimento da mastóide em gêmeos homo e heterozigóticos, e outros, que estudaram o paralelismo entre este desenvolvimento e o dos seios da face, estabeleceram a importância do fator genético no grau de pneumatização da mastóide (7).

Segundo Wittmack(7) a infecção bacteriana ou inflamação estéril no ouvido médio na primeira infância, mesmo sem perfuração timpânica pode levar à ftbrose do tecido conectivo embrionário impedindo sua condensação normal e adelgaçamento, o que prejudicaria o processo normal de pneumatização. O autor também defende que em casos de perfuração timpânica, aonde a ventilação do ouvido médio pode estar até aumentada, a ventilação mastoídea continua suprimida, pois o mesmo processo que levou à otite média leva à uma mastoidite silenciosa e/ou inflamação da correcção entre ouvido médio e as células mastoídeas.

Em estudo realizado por Diamant(8) evidencia-se a existência de variação do tamanho da mastóide em indivíduos normais que obedece uma curva de Gauss. No mesmo estudo notou-se que os indivíduos acometidos por otites médias agudas obedeceram a mesma distribuição, enquanto que os portadores de otite média crônica apresentaram mastóides significativamente menores. Entretanto, Tumakin considera toda mastóide hipo pneumatizada como patológica Shimada e cols. (9) relacionaram a função tubária à área das células mastoídeas encontrando diferenças significativas entre portadores de otite média crônica com função tubária normal e alterada, e de mesmo modo entre indivíduos normais e portadores de otite média crônica.

Portanto uma deficiência na função ventilatória da tuba, leva a um hipodesenvolvimento mastoídeo e predispõe a uma série de patologias, dentre as quais a otite média crônica. Os resultados de miringoplastias são dependentes de uma boa função tubária.

O objetivo deste trabalho é relacionar a pega de enxerto em miringoplastias em adultos com o tamanho da mastóide. Comparou-se os resultados cirúrgicos com o regime de aeração tubária na infância para verificar se a alteração tubária nesse período continua repercutindo na fase adulta.

FIGURA 1 - Medida objetiva da área da mastóide.

CASUÍSTICA E METODOLOGIA

Foi realizado estudo retrospectivo cm 80 pacientes portadores de otite média crônica simples submetidos à miringoplastia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de 1989 a 1991. Foram selecionados 80 pacientes que foram submetidos à estudo radiológico, 40 com pega total do enxerto (grupo 1), e 40 com pega parcial ou não pega do enxerto (grupo 11). Em nosso estudo houve predominância do sexo feminino (60,76%) com a idade média de 20,55, variando entre 15 e 48 anos.

Não haviam diferenças significativas entre os grupos 1 e 11 em relação à idade e sexo dos doentes. O Rx na posição de Schüller foi avaliado subjetivamente quanto ao grau de pneumatização, e de modo objetivo pela medição da mastóide visando estimar sua área (fig. 1). A classificação subjetiva levou em conta não o tamanho mas a presença de células, sendo que as mastóides ebúrneas não apresentaram células visíveis (fig. 2), as pneumatizadas apresentaram células que eram visíveis indo além da projeção da pirâmide (fig. 3), e as hipopneumatizadas eram intermediárias (fig. 4).

Encontrou-se 22 mastóides ebúrneas ( 27,5%), 42 hipopneumatizadas (52,5%) e 16 pneumatizadas (20%). Ver Tabela 1.

A medida objetiva obedeceu metodologia proposta por Imai e cols (10) onde a área é obtida pelo produto da maior dimensão das células mastóideas no plano órbito meatal e a maior dimensão das mesmas em uma linha perpendicular à esse plano. A área média foi de 7,62 cm2 variando de 1,82 a 27,04.

Todos os pacientes foram operados na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, apresentavam ausência de otorréia por pelo menos 2 meses. A técnica empregada foi de acesso endaural com espéculo de Holder ou retro-auricular (nos casos de conduto auditivo externo estreito). Era realizado incisão da pele e perióstio da parede posterior do conduto auditivo externo de 6 a 12 horas, seguido de descolamento deste retalho até anel timpânico. Após escarificação dos bordos da perfuração, o enxerto (fáscia de músculo temporal ou duramáter) era colocado sob a perfuração sustentado por esponja cirúrgica absorvível. A esponja também era colocada no conduto sem aspiração pós operatória. Os pacientes foram avaliados após 3 meses da cirurgia quanto ao resultado cirúrgico.

Foi aplicado o teste estatístico de análise de variância para a avaliação dos resultados. O índice de significância adotado foi de p menor ou igual à.005.

FIGURA 2 - Mastóide ebúrnea.

RESULTADOS

Para apresentação dos resultados usaremos a tabela 1, II e III.
A tabela I refere-se ao número de pacientes de cada grupo com relação à classificação subjetiva da pneumatização da mastóide.

A tabela II refere-se ao número de pacientes de cada grupo com relação à medida objetiva da pneumatização da mastóide.

Para melhor representação da tabela R a mesma foi simbolizada no gráfico I.
A tabela III compara os métodos subjetivo e objetivo da avaliação da pneumatização mastoídea.

O teste de análise de variância aplicada à tabela I não revelou diferenças significativas (p >.005) entre os grupos estudados.

O teste de análise de variância aplicado à tabela 11 não revelou diferenças significativas (p >.005) entre os grupos estudados.

TABELA I




FIGURA 3 - Mastóide pneumatizada.



TABELA II




FIGURA 4 - Mastóide hipopneumatizada

DISCUSSÃO

A pneumatização da mastóide infere o funcionamento tubário no período de desenvolvimento da mastóide. Nesse estudo, os resultados cirúrgicos foram observados após esse desenvolvimento e comprovam que nem sempre essa disfunção persiste no adulto, uma vez que de acordo com a maioria dos autores a disfunção tubária é diretamente proporcional ao sucesso cirúrgico( 1,2).

Quanto à medida da área, apesar de ser um método mais objetivo de avaliar o desenvolvimento da cavidade mastoídea, observamos que não houve relação nítida entre o grau de pneumatização e a área (vide tabela III). Por esse achado resolvemos estudar separadamente, a avaliação subjetiva da objetiva.

O número de pacientes avaliados também nos permite uma avaliação estatística representativa. Os resultados que foram avaliados após 3 meses da cirurgia comprovaram nos casos de pega do enxerto que essa não foi prejudicada pelo hipodesenvolvimento da mastóide. Entretanto, seria material de um estudo posterior a evolução desses pacientes para verificar seu resultado a longo prazo.

TABELA III




GRAFICO I

CONCLUSÕES E INFERÊNCIAS

1 - Não houveram diferenças significativas quanto a pega do enxerto, levando-se em conta a pneumatização e área da mastóide.
2 - A função tubária no adulto não necessariamente é igual à da fase de desenvolvimento da mastóide.
3 - A verificação pré-operatória do desenvolvimento da mastóide não é fator prognóstico quanto à pega do enxerto em miringoplastia em adultos.

BIBLIOGRAFIA

1. MACKINNON, D.M.; Relationship of pre-operative Eustachian Tube function to Miringoplasty. Acta Otolaryng, 69:100-106,1970.
2. COHN, A.M.; SCHWABER, M.K.; ANTHONY, L.S.; JERGER, J.F.: Eustachian Tube Function and Timpanoplasty. Ann Otol, 88:339-374,1979.
3. SATO, 1I.; NAKAMURA, 1-1.; HOJO, L; HAYASHY, M.: Eustachian tube Function in Timpanoplasty. Acta Otolaryngo1 (Stockh), Suppl, 471:9-12,1990.
4. ANDREASSON, L.; HARRIS, S.: Middle Ear Mechanies and Eustachian Tube Function in Timpanoplasty. Acta Ototaryngol Suppl, 360:141-147,1979
5. JULIEN, N.: Mastoidites Aigues du Nourrison et de Venfant. In: Enclyclopédie Médico - Chirurgicale. Paris, Éditions Techiniques, 1990, V.1, p. 1-9.
6. RUBENSOIIN, G.: Mastoid penumatization in children at various ages. Acta Otolaryngol (Stockh), 60:11-14,1965.
7. WAYOFF, M.; BREMOND, G.;BEREZIN, A.: Otites Moyennes Chroniques. In: Enclyclopédie Médico -Chirurgicale. Paris, Éditions Tecniniques, 1975. V. 1 p. 1-14.
8. DIAMANT, M.: The Pathoiogic Size of the Mastoid Air System. Acta Otolaryngol (Stockh), 60:1-10,1965.
9. SHIMADA, S.; YAMAGUCI11, N.; MONDA, Y.: Eustachian Tube Function and Mastoid Pneumatization. Acta Otolaryngol (Stockh), Supp1471:51-55,1990.
10. IMAI, A.; ANO, Y.; TAKAHASHI, S.. Pneumatization of the Temporal Bone - inlluence of inflamation. Ototaringology Tokyo, 50: 633-40,1978.

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* Professor associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP
** Pós graduanda da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP
*** Médico preceptor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP
**** Residente de 3° ano do Hospital das Clínicas da FMUSP
***** Professor doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP
****** Professor titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP

Trabalho realizado na Clínica Otorrinolaringológica da Fac. de Medicina da Univ. de São Paulo. (L/M32). Fonte. CEDRO - Centro de Estudos e Desenvolvimento Avançado em Otorrinolaringologia.

Trabalho apresentado na 1X Reunião da Sociedade Brasileira de Otologia - Belém -1991.

Endereço: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar nº 255, 6º andar, sala 6021, CEP 05403 - São Paulo - SP- Tel.: (011) 280-0299

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