Versão Inglês

Ano:  1995  Vol. 61   Ed. 3  - Maio - Junho - (1º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 175 a 177

ACESSO TRANSNASAL À ARTÉRIA MAXILAR PARA TRATAMENTO DA EPISTAXE SEVERA.

Transnasal Access to the Maxillary Artery for the Treatment of the Severe Epistaxis.

Autor(es): Edson Monteiro*,
João A. Caldas Navarro**,
Marcia Murao***.

Palavras-chave: Epistaxe, cirurgia nasal, seio maxilar

Keywords: Epistaxis, nasal surgery, maxillary sinus

Resumo:
Apoiados em experimentos anatômicos, os autores idealizaram a técnica de abordagem da artéria maxilar pela via transnasal, com abertura inicial do seio maxilar por sua parede medial e, em seguida, pela posterior, para a exposição da artéria. Obteve-se sucesso no controle da hemorragia nos três rasos apresentados, mostrando ser esta técnica rápida, de simples execução e baixa morbidade.

Abstract:
Based on anatomic experiments, the authors idealized the technique of reaching the maxillary artery through the transnasal route, with inicial opening of the maxillary sinus through its medial wall and following through the posterior wall for the exposure of the artery. Success was achieved in the control of hemorrhage in the presented cases, showing this as a fast technique, of simple execution and low morbidity.

INTRODUÇÃO

A constante busca do aprimoramento das técnicas cirúrgicas para abordagem da artéria maxilar na epistaxe severa reflete-se na extensa literatura existente1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.

Diversas técnicas para ligadura arterial têm sido propostas com a finalidade de controlar a hemorragia c obtendo resultados inerentes à experiência de cada autor1, 6, 7. Seiffert (1928)1 foi o primeiro a preconizar a ligadura da artéria maxilar pela via transantral, técnica que ainda hoje é utilizada por diversos autores2, 3, 4, 5. A via bucal é técnica recente, de grande aceitação e valor, relativamente simples para tratamento desses casos mais graves7 , mas que exige certa experiência e habilidade cirúrgica com a anatomia da região.

Observando que, sob o ponto de vista anatômico, a região precoanal do meato médio é geralmente livre de complexidade, a não ser a presença não muito freqüente de óstio acessório, verificou-se a possibilidade de efetuar-se a ligadura da artéria maxilar por essa via, que certamente contribuirá com o arsenal terapêutico cirúrgico para o tratamento da epistaxe severa.

MATERIAL

Essa técnica foi utilizada em três casos de epistaxe severa, previamente tratados cota tamponamento ântero-posterior, que não resultou no controle da hemorragia.

Figura 1. Parede lateral direita da cavidade do nariz: concha nasal média rebatida (1); bolha etmoidal (2); processo unciforme (3); meato médio (4) espéculo (5) com extremidade dista( introduzida na abertura cirúrgica (seta); concha nasal inferior (6).

MÉTODO

Os pacientes foram operados sob anestesia geral, com auxílio do microscópio cirúrgico. Efetuou-se uma incisão vertical, a partir da borda superior da concha nasal inferior, até aproximadamente à junção dos terços médio e posterior da concha nasal média e à distal do limite posterior da bolha etmoidal, cm comunicação ampla nasossinusal, próxima à transição das paredes posterior e medial do seio maxilar.

Através dessa abertura cirúrgica, o espéculo nasal foi introduzido, até tocar a parede posterior do seio (Fig. 1). A seguir, foi girado sobre seu eixo vertical, no sentido médio lateral, até suas hastes ficarem apoiadas nos limites superior e inferior da incisão, propiciando visão ampla do campo cirúrgico correspondente à parede posterior do seio maxilar (Fig. 2). Utilizando-se martelo e escopo para microcirurgia endonasal, efetuou-se a osteotomia da parede posterior, adentrando-se o espaço zigomático. A seguir, por divulsão, localizou-se a artéria maxilar e seus ramos junto à tuberosidade da maxila (Fig. 3). Completou-se a cirurgia com ligadura da artéria maxilar com "clip" de prata, eletrocauterizando os vasos menores.

RESULTADOS

A tabela I mostra os resultados da avaliação da abordagem da artéria maxilar, na região zigomática, pela via transnasal no tratamento da epistaxe severa.

DISCUSSÃO

A abordagem da artéria maxilar pela viu transnasal mostrou-se., em nossa experiência, como possibilidade viável na epistaxe severa, devido a sua simplicidade técnica e pouca agressão cirúrgica, o que permite rápido controle do sangramento, com baixa morbidade.

As vias clássicas de acesso à artéria maxilar e à transnasal, proposta nesse trabalho, estão esquematizadas na Fig. 4.

TABELA I - Resultados da avaliação da abordagem da artéria maxilar na região zigomática, pela via transnasal no tratamento da epistaxe severa.

Seiffert (1928)1, procurando evitar a agressividade da ligadura (ia artéria carótida externa, nos casos de epistaxe grave posterior, sistematizou a abordagem da artéria maxilar pela via transantral. É técnica amplamente utilizada ainda hoje, mas que tem o infortúnio de não poder ser realizada em crianças pelo risco à dentição permanente9, 10, 11, 12, além de haver invasão para o seio maxilar de tecido fibroso na fase cicatricial, modificando sua fisiologia.

Com relação à técnica de ligadura (ia artéria maxilar pela via bucal, proposta por Maceri et al (1984)6 e modificada por Pontes et al (1988)7, apesar de sua eficácia no controle da hemorragia, necessita habilidade cirúrgica com a anatomia da região da tuberosidade da maxila, diferente da região nasal, em que já existe familiaridade por parte do otorrinolaringologista.

A abordagem proposta à artéria maxilar pela via transnasal é técnica conservadora que não causa danos à dentição permanente, também não havendo invasão do espaço aéreo sinusal por tecido fibroso. Além disso, seu acesso à artéria é mais direto, não tendo o cirurgião que se defrontar com o tecido célulo-adiposo do espaço zigomático como na via bucal. O pós-operatório oferece conforto, sem trismos e abcessos da fossa zigomática, ocorrências viáveis pelo acesso bucal.

CONCLUSÃO

A abordagem da artéria maxilar pela via transnasal mostrou-se, em nossa experiência, como possibilidade viável na epistaxe severa, devido a sua simplicidade técnica e pouca agressão cirúrgica, o que permite rápido controle de sangramento, com baixa morbidade.

Figura 2. Seio maxilar direito: paredes medial (1 ), posterior (2) e assoalho (3); bordo sinusal da incisão (4); espéculo em posição cirúrgica. com suas extremidades apoiadas na parede posterior do seio(5).



Figura 3. Seio maxilar: paredes medial (1 ), lateral (2) e posterior (3); teto (4); artéria maxilar (51 com "clips" distal à emergência da artéria palatina descendente (6). Observa-se que a abertura do espéculo abrange a área de exposição das artérias.



Figura 4. Técnicas de acesso à artéria maxilar (4): A. via intrabucal; B. via transmaxilar; C. via transnasal; septo nasal (1 ); concha nasal inferior (2); seio maxilar (3).

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. SEIFFERT, A. - Unterbinding der Arteria rnaxillaris interna. Z. Hals Nasen U. Ohrerch, 22: 323-325, 1928.
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Trabalho realizado no Serviço de Residência Médica de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar "Dom Silvério Gomes Pimenta" e no Laboratório de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru (SP).
Trabalho apresentado no 1° Encontro Brasileiro de Trabalhos Científicos em Otorrinolaringologia, realizado em Novembro de 1993. Porto Alegre - RS e, no Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, realizado em Setembro de 1994, Curitiba - PR.

* Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina e Chefe do Serviço de Residência Médica do Centro Hospitalar "Dom Silvério Gomes Pimenta".
** Professor Doutor, titular da Disciplina de Anatomia e Chefe do Departamento de Morfologia da Faculdade de Odontologia de Bauru (USP).
*** Residente em Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar "Dom Silvério Gomes Pimenta".

Endereço para correspondência: Prof. Dr. Edson Monteiro, Centro Hospitalar "Dom Silvério Gomes Pimenta", Rua Voluntários da Pátria, 3693 - Santana, São Paulo - SP, CEP 02401-300.
Artigo recebido em 10 de janeiro de 1995.
Artigo aceito em 23 de março de 1995.

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