INTRODUÇÃOA constante busca do aprimoramento das técnicas cirúrgicas para abordagem da artéria maxilar na epistaxe severa reflete-se na extensa literatura existente1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.
Diversas técnicas para ligadura arterial têm sido propostas com a finalidade de controlar a hemorragia c obtendo resultados inerentes à experiência de cada autor1, 6, 7. Seiffert (1928)1 foi o primeiro a preconizar a ligadura da artéria maxilar pela via transantral, técnica que ainda hoje é utilizada por diversos autores2, 3, 4, 5. A via bucal é técnica recente, de grande aceitação e valor, relativamente simples para tratamento desses casos mais graves7 , mas que exige certa experiência e habilidade cirúrgica com a anatomia da região.
Observando que, sob o ponto de vista anatômico, a região precoanal do meato médio é geralmente livre de complexidade, a não ser a presença não muito freqüente de óstio acessório, verificou-se a possibilidade de efetuar-se a ligadura da artéria maxilar por essa via, que certamente contribuirá com o arsenal terapêutico cirúrgico para o tratamento da epistaxe severa.
MATERIAL
Essa técnica foi utilizada em três casos de epistaxe severa, previamente tratados cota tamponamento ântero-posterior, que não resultou no controle da hemorragia.
Figura 1. Parede lateral direita da cavidade do nariz: concha nasal média rebatida (1); bolha etmoidal (2); processo unciforme (3); meato médio (4) espéculo (5) com extremidade dista( introduzida na abertura cirúrgica (seta); concha nasal inferior (6).
MÉTODO
Os pacientes foram operados sob anestesia geral, com auxílio do microscópio cirúrgico. Efetuou-se uma incisão vertical, a partir da borda superior da concha nasal inferior, até aproximadamente à junção dos terços médio e posterior da concha nasal média e à distal do limite posterior da bolha etmoidal, cm comunicação ampla nasossinusal, próxima à transição das paredes posterior e medial do seio maxilar.
Através dessa abertura cirúrgica, o espéculo nasal foi introduzido, até tocar a parede posterior do seio (Fig. 1). A seguir, foi girado sobre seu eixo vertical, no sentido médio lateral, até suas hastes ficarem apoiadas nos limites superior e inferior da incisão, propiciando visão ampla do campo cirúrgico correspondente à parede posterior do seio maxilar (Fig. 2). Utilizando-se martelo e escopo para microcirurgia endonasal, efetuou-se a osteotomia da parede posterior, adentrando-se o espaço zigomático. A seguir, por divulsão, localizou-se a artéria maxilar e seus ramos junto à tuberosidade da maxila (Fig. 3). Completou-se a cirurgia com ligadura da artéria maxilar com "clip" de prata, eletrocauterizando os vasos menores.
RESULTADOSA tabela I mostra os resultados da avaliação da abordagem da artéria maxilar, na região zigomática, pela via transnasal no tratamento da epistaxe severa.
DISCUSSÃOA abordagem da artéria maxilar pela viu transnasal mostrou-se., em nossa experiência, como possibilidade viável na epistaxe severa, devido a sua simplicidade técnica e pouca agressão cirúrgica, o que permite rápido controle do sangramento, com baixa morbidade.
As vias clássicas de acesso à artéria maxilar e à transnasal, proposta nesse trabalho, estão esquematizadas na Fig. 4.
TABELA I - Resultados da avaliação da abordagem da artéria maxilar na região zigomática, pela via transnasal no tratamento da epistaxe severa.
Seiffert (1928)1, procurando evitar a agressividade da ligadura (ia artéria carótida externa, nos casos de epistaxe grave posterior, sistematizou a abordagem da artéria maxilar pela via transantral. É técnica amplamente utilizada ainda hoje, mas que tem o infortúnio de não poder ser realizada em crianças pelo risco à dentição permanente9, 10, 11, 12, além de haver invasão para o seio maxilar de tecido fibroso na fase cicatricial, modificando sua fisiologia.
Com relação à técnica de ligadura (ia artéria maxilar pela via bucal, proposta por Maceri et al (1984)6 e modificada por Pontes et al (1988)7, apesar de sua eficácia no controle da hemorragia, necessita habilidade cirúrgica com a anatomia da região da tuberosidade da maxila, diferente da região nasal, em que já existe familiaridade por parte do otorrinolaringologista.
A abordagem proposta à artéria maxilar pela via transnasal é técnica conservadora que não causa danos à dentição permanente, também não havendo invasão do espaço aéreo sinusal por tecido fibroso. Além disso, seu acesso à artéria é mais direto, não tendo o cirurgião que se defrontar com o tecido célulo-adiposo do espaço zigomático como na via bucal. O pós-operatório oferece conforto, sem trismos e abcessos da fossa zigomática, ocorrências viáveis pelo acesso bucal.
CONCLUSÃOA abordagem da artéria maxilar pela via transnasal mostrou-se, em nossa experiência, como possibilidade viável na epistaxe severa, devido a sua simplicidade técnica e pouca agressão cirúrgica, o que permite rápido controle de sangramento, com baixa morbidade.
Figura 2. Seio maxilar direito: paredes medial (1 ), posterior (2) e assoalho (3); bordo sinusal da incisão (4); espéculo em posição cirúrgica. com suas extremidades apoiadas na parede posterior do seio(5).
Figura 3. Seio maxilar: paredes medial (1 ), lateral (2) e posterior (3); teto (4); artéria maxilar (51 com "clips" distal à emergência da artéria palatina descendente (6). Observa-se que a abertura do espéculo abrange a área de exposição das artérias.
Figura 4. Técnicas de acesso à artéria maxilar (4): A. via intrabucal; B. via transmaxilar; C. via transnasal; septo nasal (1 ); concha nasal inferior (2); seio maxilar (3).
1. SEIFFERT, A. - Unterbinding der Arteria rnaxillaris interna. Z. Hals Nasen U. Ohrerch, 22: 323-325, 1928.
2. FREW, I. J. C. - Severe Epistaxis. Lancet, 2: 101-102, 1965.
3. CHANDLER, J. R. and SERRINS, A. J. - Transantral Ligation of the Maxillary Artery for Epistaxis. Laryngoscope, 7.5: 1151-1159, 1965.
4. GOLDING-WOOD, P. 11. - The Role of Arterial Ligation in Intractable Epistaxis. I. Laiyngol tol, 8: 120-122, 1983.
5. SMALL, M. and MARAN, A. G. - Epistaxis and Arterial Ligation. 7. Laryngol, 98: 281-284, 1984.
6. MACERI, D. R.; MAKIE-LSKI, K. H.; ARBOR, A. - Intraoral Ligation of the Maxillary Artery for Posterior Epistaxis. Laryngoscope, 94: 737-741, 1984.
7. PONTES, P. A. L.; NAVARRO, J. A. C.; ARRAIS, A.; MONTEIRO, E. C. M. - Abordagem da Artéria Maxilar na Região Zigomática para Tratamento da Epistaxe Severa Posterior. Acta Cir. Bras. 3(4): 131-136, 1988.
8. STEPNIK, D. W.; MANIGLIA, A. J.; BOLD, E. L.; MANIGLIA, J. V. - Intraoral-Extramaxillary Sinus Approach for Ligation of the Maxillary Artery: An Anatomic Study with Clinical Correlatos. Laryngoscope, 100: 1166-1170, 1990.
9. AMERSBACH, K. - Zur Radikaloperation der Ober Rieferliöhle. Folia Oto Laryngol, 26: 323-324, 1926.
10. BENJAMINS, C. E. and HUIZINGA, E. - Ueber die Folgen für die Zä dei der operativen Berandlung der Kieferhöhleneiterurng. Zarndml Rundschau, 39: 1681-1690, 1930.
11. SCHENEIDER, O. - Untersuehungen über die Einwirkurig der Kieferhohlenoperation nach Caldwell-Luc und Denker auf die Zähne. Zahnärtzl, 4, 15: 609-614, 1935.
12. PAAVOLAINEN, - M.; PAAVOLAINEN, R.; TARKANEN, J. - Influence of Caldwell-Luc Operation on Developing Permanent Teeth. Laryngoscope, 87:613-620, 1976.
Trabalho realizado no Serviço de Residência Médica de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar "Dom Silvério Gomes Pimenta" e no Laboratório de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru (SP).
Trabalho apresentado no 1° Encontro Brasileiro de Trabalhos Científicos em Otorrinolaringologia, realizado em Novembro de 1993. Porto Alegre - RS e, no Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, realizado em Setembro de 1994, Curitiba - PR.
* Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina e Chefe do Serviço de Residência Médica do Centro Hospitalar "Dom Silvério Gomes Pimenta".
** Professor Doutor, titular da Disciplina de Anatomia e Chefe do Departamento de Morfologia da Faculdade de Odontologia de Bauru (USP).
*** Residente em Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar "Dom Silvério Gomes Pimenta".
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Edson Monteiro, Centro Hospitalar "Dom Silvério Gomes Pimenta", Rua Voluntários da Pátria, 3693 - Santana, São Paulo - SP, CEP 02401-300.
Artigo recebido em 10 de janeiro de 1995.
Artigo aceito em 23 de março de 1995.
