Versão Inglês

Ano:  1995  Vol. 61   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 14 a 18

Infiltração Anestésica da Fossa Ptérigo-Maxilar e do Nervo Nasociliar - Aspectos Anátomo-Fisiológicos.

Pterygomaxilar Fossa and Nasociliar Nerve Anesthetic Infiltration - Anatomical and Physiological Aspects.

Autor(es): Edmir Américo Lourenço*,
Regina Kikue Mizutam*,
Reinal do Vargas Bastos Miranda**,
Claudio Ciari**,
Clemente Isnard Ribeiro de Almeida***,
Luis Henrique Chechinato Costa****.

Palavras-chave: Anestesia local, nariz, seio maxilar

Keywords: Local anesthesia, nose, maxíllary sinos

Resumo:
São discutidos os aspectos anatômicos e fisiológicos da Fossa Ptérigo-Maxilar e do Nervo Nasociliar, cujas infiltrações anestésicas são atos simples, rápidos, eficazes e seguros em vários procedimentos odontológicos e otorrinolaringológicos, possibilitando a realização de cirurgias nasossinusais bem menos sangrantes com a utilização de doses bem menores de anestésicos gerais, em virtude da abolição dos estímulos álgicos e consequente não liberação de catecolaminas.

Abstract:
The Authors show the pterygo maxilar fossa and nasociliar nerve (in their anatomical and physiological aspects), of which anesthetic infiltrations are easy, quick, efficacious and safe in many odontologic and otolaryngologic procedures, making possible the execution of nose and sinus surgeries with decreased bleeding and minus general anesthetic drugs, because of algic stimulus disappearance and consequent no catecolamines libetation.

INTRODUÇÃO

O bloqueio anestésico da Fossa Ptérigo-Maxilar tem indicações muito precisas em alguns atos odontológicos, nevralgias do 2° ramo do trigêmeo, cirurgias de seio maxilar e da maxila, devendo ser associado à infiltração anestésica conjunta do nervo nasociliar para cirurgias nasais, sendo fundamental o conhecimento anátomo-fisiológico preciso da região, para obtermos uma maximização dos resultados.

ANATOMIA

A Fossa Ptérigo-Maxilar (FPM) ou ptérigo-palatina encontra-se profundamente na região póstero-lateral da face, no espaço formado entre a tuberosidade maxilar superior e a face anterior da apófise pterigóide ¹'².

Seu formato pode ser comparado ao de uma pirâmide quadrangular invertida, tendo como base a base do crânio e como ápice o ângulo formado pela união da apófise pterigóide com a tuberosidade maxilar. Suas quatro paredes se distinguem em (Figura 1):

- anterior: tuberosidade maxilar;
- posterior: face interna da apófise pterigóide;
- medial: face externa da lâmina vertical do osso palatino;
- lateral: abertura que comunica a Fossa Ptérigo-Maxilar e a fossa zigomática².

Há um grande número de forames, fendas e canais que desembocam na Fossa Ptérigo-Maxilar, a saber:

* Na parede posterior, em sentido crânio-caudal:

Forame redondo maior do esfenóide, dá passagem ao nervo maxilar, exclusivamente sensitivo.

Canal vidiano, dá passagem à artéria e nervo vidiano (parassimpático).

Canal Ptérigo-palatino, que dá passagem ao nervo e artéria ptérigo-palatina ¹'².

* Na parede anterior:

Fenda esfeno-maxilar, situada no ângulo de união com a base craniana, comunica a Fossa Ptérigo-Maxilar com a cavidade orbitária, sendo obliterada por um tabique de tecido conjuntivo.

Canal ou Fissura infra-orbitária, caudalmente, que comunica a Fossa Ptérigo-Maxilar com a superfície anterior da face, através do foram e infra-orbitário, via de acesso do nervo infra-orbitário à órbita 1-2-3.

* Na parede medial:

Forame esfenopalatino, situa-se na região mais elevada, onde o corpo dos esfenóides se apoia sobre o osso palatino, estabelecendo ampla comunicação da Fossa Ptérigo-Maxilar com a fossa nasal.

* No ápice da Fossa Ptérigo-Maxilar:

Condutos Palatinos - posterior e acessórios, que dão passagem aos nervos palatinos anterior, médio e posterior ¹ ² ³.

O nervo maxilar é o segundo ramo do trigêmeo, que provém do gânglio de Gasser e tem seu trajeto na base da Fossa Ptérigo-Maxilar, onde dá origem a vários ramos:

a) nervo orbitário: entra na órbita via fissura orbitária inferior, dirigindo-se para diante pela parede lateral da órbita até perfurar o osso zigomático e prover enervação para região cutânea anterior da têmpora e canto externo do olho. Inerva a mucosa das células etmoidais e os seios esfenoidais.

b) ramos nasais posteriores: são vários filetes que penetram na cavidade nasal pelo forame esfenopalatino, aí formando o nervo nasal posterior, que se dirige à mucosa dos cornetos nasais superiores e médios, alguns filetes atravessam pequenos orifícios da lâmina vertical do palatino, inervando a mucosa inferior, constituindo assim ramos nasais posteriores septais, que se distribuem também pelo nasofaringe, face inferior do corpo do esfenóide, porção subseptal e região anterior do palato duro.

c) nervos palatinos: anterior, médio e posterior, essencialmente sensitivos, que atravessam o gânglio esfenopalatino (ou ptérigo-palatino) sem interrupção, distribuindo-se pelos palatos duro, mole e amígdalas palatinas.

d) nervo alveolar póstero-superior: juntamente com os nervos alveolares médio e ântero-superiores (ramo do nervo infra-orbitário), formam o plexo dentário superior, suprindo o seio maxilar, região cutânea malar, dentes e gengivas.

e) nervo infra-orbitário: sai pelo forame infra-orbitário e se divide em três ramos:

1) ramo para a pálpebra inferior, que inerva a conjutiva e a pele da pálpebra inferior, juntando-se aos nervos facial e zigomatico facial próximo ao ângulo lateral do olho.

Figura 1. Esquema da Fossa Ptérigo-Maxilar Direita.

2) ramo nasal lateral, que inerva a pele lateral do nariz e a parte móvel do septo nasal, juntando-se ao ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior.

3) ramo para o lábio superior, que inerva a porção anterior da pele da face, pele do lábio superior, mucosa da boca e glândulas labiais. Junta-se aos ramos do nervo facial, formando o plexo infra-orbitário.

OBS.: O nervo infra-orbitário, a 2 cm antes do forame infra-orbitário, emite o nervo alveolar superior anterior, que passa pelo interior do antro maxilar, em sua parede anterior, contribuindo com os nervos alveolares superiores mediano e posterior na formação do plexo alveolar superior, sensitivo para os incisivos e caninos 2,3,4,5,6,7,8.

O gânglio esfenopalatino, parassimpático, situa-se lateralmente ao forame esfenopalatino, logo abaixo do nervo maxilar, à frente do canal pterigóide e atrás do corneto nasal médio. Tem como principal via aferente o nervo vidiano, que é formado pela anastomose dos nervos petroso maior (ramo do nervo intermédio de Wrisberg, que possui fibras pré-ganglionares parassimpáticas, que fazem sinapse no gânglio com fibras pós-ganglionares, as quais se distribuem pelos ramos eferentes do gânglio) e o nervo petroso profundo, que possui fibras pós-ganglionares, vindas do plexo carotídeo, simpático. As fibras atravessam o gânglio sem interrupção, distribuindo-se nos ramos eferentes do gânglio 2,5,6,7,8. Portanto, os ramos eferentes do gânglio esfenopalatino, possuem fibras aferentes somáticas gerais e eferentes vicerais gerais.

A artéria maxilar interna, ramo da carótida externa, é subjacentes ao gânglio e fornece vários ramos na Fossa Ptérigo-Maxilar: vidiana, palatina descendente, esfenopalatina (antiga ptérigo-palatina) e artéria suborbitária. Toda região entre nervos e vasos é preenchida por tecido adiposo².

O nervo nasociliar (um dos três ramos do nervo oftálmico do trigêmeo), é inteiramente sensitivo - após passar a fenda orbitária superior, cruza o nervo óptico buscando a parede medial da órbita e fornece vários ramos, entre eles:

a) nervo etmoidal posterior - encontra-se na parede interna da órbita antes de penetrar no forame etmoidal posterior e inerva a mucosa das células etmoidais posteriores e seio esfenoidal.

b) nervo etmoidal anterior - situa-se na parede interna da órbita, passa pelo forame ou canal etmoidal anterior, penetra na cavidade craniana e após correr sobre a superfície superior da lâmina cribiforme do osso etmóide, desce para a cavidade nasal, dando origem aos dois ramos nasais internos: um medial, que inerva a mucosa da porção anterior do septo nasal e outro lateral, para a parte anterior da parede lateral da cavidade nasal, e que finalmente emerge com o nome de nervo nasal externo, ao nível do bordo inferior do osso nasal, inervando a pele de parte da asa nasal, ápice e vestíbulo do nariz 9. Há uma ligação entre o gânglio ciliar, simpático e o nervo nasocilair, mas sua principal função é sensitivas.

c) nervo infratroclear - origina-se próximo do forame etmoidal anterior, caminha pela parede medial da órbita e próximo da tróclea recebe um filamento do nervo supratroclear. Sai então da órbita, emitindo ramos para o canto interno do olho. O nervo infratroclear inerva parte da pele das pálpebras (canto interno) e da porção lateral do nariz acima do ângulo medial do olho, a conjuntiva, saco e carúncula lacrimais.

d) nervos ciliares longos- são em número de dois ou três, originam-se do nervo nasociliar quando este cruza o nervo ótico. Acompanham os nervos ciliares curtos desde o gânglio ciliar, penetram a esclera, próximo à entrada do nervo ótico e seguem adiante, entre a esclera e a coróide. Geralmente contém fibras simpáticas para o dilatador do pupila. Os nervos ciliares longos dão inervação ao corpo ciliar, íris e córnea e emitem ramos sensitivos ao gânglio ciliar.

FISIOLOGIA

A marcaína, ou cloridrato de bupivacaína é um anestésico local sintético, do tipo amida. Como principal mecanismo de ação, este anestésico combina-se com receptores específicos, dentro dos canais de sódio, causando um bloqueio reversível, principalmente à passagem de ion sódio ¹°.

Com o bloqueio, ocorre um aumento do limiar que desencadeia a despolarização e com isso há o impedimento da condução do impulso nervoso, enquanto o anestésico estiver presente. Sendo a face interna da membrana o local de ação do anestésico, ele deve ultrapassar todas as estruturas que envolvem o sítio de ação. Agem na sinapse, impedindo a liberação de aeetilcolina ¹°.

O uso de adrenalina visa prolongar o tempo de permanência do anestésico em contato com a fibra, permitindo também que haja uma metabolização adequada pelo fígado, evitando assim efeitos tóxicos sistêmicos ¹².
A submucosa da cavidade nasal está constituída de ricos plexos venosos, seus vasos são controlados pelo sistema simpático e parassimpático. O simpático é vasoconstritor, diminuindo o fluxo sangüíneo para a região, enquanto o parassimpático provoca vasodilatação 6,12,13.

MATERIAL E MÉTODO

Foram utilizados crânio e cabeça de cadáveres para o estudo direcionado da técnica de introdução da agulha de ráqui na fossa Ptérigo-Maxilar e de agulha pequena de fino calibre na região do nervo nasociliar, visando à infiltração do anestésico bupivacaína com vasoconstritor.

A técnica de infiltração utilizada se faz pela via suprazigomátíca. O ponto da punção localiza-se entre o arco zigomático e o bordo lateral da órbita, em contato com o próprio osso zigomático.

Uma agulha de ráqui-anestesia é introduzida neste ponto, com inclinação levemente descendente. O contato com a face lateral do processo pterigóide é obtido a 4 ou 5 centímetros de profundidade, quando a agulha é recuada e reintroduzida um pouco mais anteriormente, até que não se faça mais contato com o osso, com 5 centímetros ou mais de profundidade. Então a agulha se encontra na Fossa Ptérigo-Maxilar, onde são injetados 2 a 4 ml de solução anestésica de bupivacaína a 0,5% com vasoconstritor (comercialmente Marcaína) de cada lado.

Para a realização de uma anestesia adequada da região, há necessidade do bloqueio combinado do nervo nasociliar, uma vez que os territórios de inervação são complementares.

A técnica anestésica consiste na introdução de uma agulha em um ponto aproximadamente 4 mm acima do canto interno da órbita, a introdução da agulha se faz junto à parede interna da órbita à uma profundidade aproximada de 2 centímetros, injetando-se 0,2 a 1 ml (em média 0,5 ml) de solução anestésica de bupivacaína com vasoconstritor de cada lado 9.

Não são efetuados novos bloqueios no transcorrer do ato operatório ou no pós-operatório.

RESULTADOS

Os resultados obtidos com as infiltrações anestésicas da Fossa Ptérigo-Maxilar e da região do nervo nasociliar são teoricamente somatórias. Obtemos desta forma:

a) uma analgesia cutânea da pálpebra inferior, região geniana, asa nasal, lábio superior, região malar e parte da região temporal (figura 1), bem como de estruturas profundas - seio maxilar, porção póstero - inferior da mucosa da fossa nasal, dentes superiores e gengivas, palatos duro e mole, naso faringe, amígdalas palatinas e células etmoidais posteriores.

b) uma analgesia conjunta da pirâmide nasal (exceto as asas nasais) e do canto interno das órbitas, obtida pelo bloqueio do nervo nasociliar (figura 2).

Figura 2. Área de analgesia obtida pela infiltração anestésica bilateral dos Gânglios Ptérigo-Palatinos (A) e pela infiltração anestésica bilateral dos nervos nasociliares (B).

DISCUSSÃO

Ao anestesiar o gânglio ptérigo-palatino, há um bloqueio predominante do Sistema Parassimpático em relação a Simpático, com vasoconstrição relativa, porque o Sistema Parassimpático é mais acessível ao anestésico que o Simpático devido à quantidade de mielina.

O anestésico não tem seletividade, mas no local, o parassimpático faz sinapse, deixando uma área desmielinizada maior que o simpático.

A substância vasodilatadora mais importante é a acetilcolina, neurotransmissor presente em fibras pré-ganglionares e, especialmente, nas fibras pós-ganglionares do Sistema Parassimpático. As fibras pós-ganglionares do Sistema Simpático são adrenérgicas, vasoconstritoras 6.

A acetilcolina produzida nas terminações nervosas parassimpáticas da m ucosa nasal é um vasodilatador tão potente e sua influência tão dominante, que em condições normais ela é destruída em 30 milésimos de segundo pela acetilcolinesterase. O equilíbrio entre a produção de acetilcolina e a destruição por suas enzimas é o que determina o grau de extensão da reação vasomotora 6.

Estas infiltrações anestésicas são úteis por ocasião de alguns atos odontológicos, nevralgias do trigêmeo e cirurgias em áreas nasossinusal ou da maxila. Estão contra-indicadas em infecções loco-regionais ou hipersensibilidade ao anestésico utilizado.

Entre as complicações, são citados os hematomas por punção da artéria maxilar (até 18%), neurite maxilar (por punção do nervo ou injeção), exoftalmia e edema palpebral transitórios ³.

CONCLUSÃO

Em decorrência da inibição do sistema produtor de acetilcolina, obtém-se uma redução na vasodilatação, com consequente menor quantidade de sangue represado na submucosa nasal e menor sangramento em cirurgias destas regiões. Indivíduos submetidos a anestesia geral superficial sem bloqueio apresentam hipertensão arterial, por liberação de catecolaminas, dificultando a cirurgia, em virtude de excessivo sangramento.

Além da diminuição do sangramento obtém-se, adicionalmente, uma anestesia regional adequada, evitando estímulos dolorosos, que provocam liberação de catecolaminas e alterações hemodinâmicas, permitindo ainda a realização das cirurgias com planos anestésicos gerais mais superficiais e portanto mais seguros, bem como um pós-operatório menos doloroso, por proporcionar uma analgesia prolongada de cerca de 6 horas, um despertar mais tranqüilo, num pós-operatório incomparável com os métodos convencionais sem bloqueio da Fossa Ptérigo-Maxilar.

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* Professores Assistentes de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP.
** Professores Assistentes de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP.
*** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP.
**** Acadêmico de 6° ano e Monitor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP.

Instituição: Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP. Serviço de Otorrinolaringologia.
Rua Francisco Teles, 250 - Bairro Vila Arens - Jundiaí - SP - CEP 13202-550Fane (011) 737.1095.

Endereço do Autor: Rua do Retiro, 424 - 5° andar - conj. 53154 - Bairro Anhangabaú - Jundiaí - SP. CEP 13209-000 Fone (011) 434.1697.

Artigo recebido em 27 de julho de 1994.
Artigo aceito em 28 de setembro de 1994.

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