Versão Inglês

Ano:  1997  Vol. 63   Ed. 3  - Maio - Junho - (12º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 285 a 290

CIRURGIA CONSERVADORA NO TRATAMENTO DO CARCINOMA. EPIDERMÓIDE DA LARINGE.

Conservation Surgery in the Treatment of Laryngeal Squamous Cell Carcinoma.

Autor(es): José Francisco de Salles Chagas*
Rina Maria Pereira Porta**
Cristiano Nicoletti Faber**
Jossi Ledo Kanda***
Monica Cecília Bochetti Manna***
Cynthia Ferreira A.Toledo****
Renato Breda Bauad****

Palavras-chave: carcinoma cia laringe, laringectomias

Keywords: laryngeal carcinoma, laringetomies

Resumo:
O tratamento cirúrgico do carcinoma epidermóide da laringe é realizado na maioria das vezes por laringectomia tal com ou sem esvaziamento cervical, o que leva a grau extenso de mutilação. As lesões com estadiamento T2 e/ou T3 podem, dependendo da sua extensão, ser tratadas com procedimentos mais conservadores. Os autores apresentam quatro casos de carcinoma espino-celular submetidos a hemi-laringectomia no período de 1989 a 1992 nos Serviços e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos e Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. O estadiamento foi T2N0M0 em dois pacientes, T2N1M0 em um paciente e 3N0M0 (duas lesões súpraglóticas e 2 lesões glóticas). A laringe foi reconstruída em todos os casos com retalho miocutâneo do músculo platisma coli, o qual não apresentou necrose em nenhum deles. Três pacientes evoluíram com fonação aceitável (boa inteligibilidade) e, em um caso (T3), não foi possível a retirada da cânula de traqueostomia. Houve recidiva loco-regional, que evoluiu a óbito após um ano. Outro paciente apresentou recidiva local após dois anos, sendo necessária a totalização da laringectomia. Dois pacientes (um paciente T2N0M0 e outro T3N0M0) permanecem assintomáticos, encontrando-se no quarto ano pós-operatório. Desta maneira, a hemi-laringectomia possibilita controle local e preservação da função da laringe em pacientes selecionados. O emprego do retalho miocutâneo do músculo platisma coli é uma boa técnica para a reconstrução da laringe, pois apresenta boa vitalidade e espessura que permite via aérea adequada.

Abstract:
The surgical treatment of laryngeal squamous cell carcinoma is realized most of times by-total laryngectomy, with or without neck dissection, wich take high mutilation degrees. The T2 and T3 tumors may be treated by conservating procedures, depending on tumoral extension. - The authors present four cases of laryngeal squamous cell carcinoma submitted to hemilaryngectomy in the period of 1989 to 1992, at the head and neck services from Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos (São Paulo) and Hospital e Maternidade Celso Pierro of Pontifícia Universidade Católica de Campinas. The staging were T2N0M0 in two patients, T3N1M0 and T3N0M0 in the two others. There were two supraglottic and two glottic lesions. The larynx was reconstructed in all cases with platisma coli miocutaneous flap, which didn't show necrosis in any of them. Three patients evoluted with acceptable fonation and, in one case (T3), it was not possible to take off tracheostomy tube. There was one local recurrence, wich evoluted to death one year after treatment. Another patient presented local recurrence after two years, being necessary total laryngectomy. Two patients (one patient T2N0M0 and other T3N0M0) kept assymptomatic at the fourth year after surgery. These way, hemilaryngecto promote local control and preservation of laryngeal function in selected patients. The use of platisma coli miocutaneous flap is a good technique for laryngeal reconstruction, because it presents good viability and thickness what provides enough airway.

INTRODUÇÃO

A laringe é órgão de grande complexidade embriológica e anatômica e apresenta várias funções importantes, dentre as quais podemos destacar a participação na respiração, como via - de fluxo aéreo, proteção das vias aéreas inferiores e a origem do som para a comunicação verbal. Os tumores malignos da laringe são, na sua maioria, os carcinomas espinocelulares, e correspondem a aproximada mente 1% de todos os tipos histológicos de câncer entre os homens, e 0,01% entre as mulheres. Acometem mais freqüentemente o sexo masculino (5:1), após a sétima década de vida1.

Em nosso meio, a maioria dos casos apresenta-se à primeira avaliação em estadios avançados, o que requer, para tratamento, intervenções cirúrgicas que resultam na perda total deste órgão. Com o propósito de manter as funções da laringe, sem perder radicalidade de tratamento, e, em casos selecionados, a hemi-laringectomia tem sido empregada, evidenciando resultados satisfatórios2,3. Esta técnica proporciona melhor integração do indivíduo na comunidade, principalmente em nosso país, onde o índice de analfabetismo é alto. As hemi-laringectomias, quando acompanhadas de técnica de reconstrução, apresentam resultados funcionais mais adequados2,3. A primeira descrição de reconstrução de laringe após hemilaringectomia, utilizando-se retalho miocutâneo de esternocleidomastóideo, foi realizada por Senssions (1980)4, conseguindo bons resultados. Em 1986, Conley e col.5 utilizaram o retalho miocutâneo do platisma, em reconstrução de laringectomias parciais, apresentando excelentes resultados oncológicos e funcionais.

O objetivo deste trabalho é demonstrar a possibilidade da preservação da voz, respiração e proteção das vias aéreas, no tratamento cirúrgico do câncer de laringe, utilizando a hemi-laringectomia e reconstrução da laringe com retalho miocutâneo de músculo platisma coli, e avaliar os resultados.

PACIENTES E MÉTODO

No período de 1989 a 1992, foram tratados quatro pacientes (Tabela 1), com diagnóstico de carcinoma epidermóide de laringe pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Estes pacientes apresentavam doença em região glótica (2 pacientes) e supraglótica (2 pacientes), com estadiamento T2 (3 pacientes) e T3 (1 paciente), de acordo com a classificação da UICC (1987). Em um caso, havia metástase cervical mas em nenhum deles foi encontrada metástase a distância. Nenhum destes pacientes recebeu radioterapia pré-operatória.

O tratamento cirúrgico foi indicado após laringoscopia indireta e microláringscopia direta com biópsia. A tomografia computadorizada foi realizada em dois pacientes e a ressonância magnética em um paciente. Todos os pacientes foram submetidos a hemi-laringectomia, sendo que, em um caso (caso 2), associamos esvaziamento cervical radical unilateral, por apresentar adenopatia cervical homolateral de características metastáticas.

Técnica Cirúrgica

Os pacientes são posicionados em decúbito dorsal horizontal: realiza-se a anestesia geral, após intubação orotraqueal, hiperextende-se a cabeça e executatraqueostomia. A incisão é delimitada e efetuada transversalmente, à altura do segundo ou terceiro anel traqueal.

No lado em que se realiza o retalho miocutâneo, a incisão compreende pele e tecido celular subcutâneo, enquanto que no lado oposto compreende pele, tecido celular subcutâneo e músculo plastima coli (Figuras 1 e 2). Superiormente a essa incisão, levanta-se o retalho cutâneo até a borda inferior da mandíbula. Inferiormente, é isolada, no lado do retalho, área cutânea de 5x5 cm, marginal à incisão, a qual será dissecada juntamente com o platisma coli para confecção do retalho miocutâneo. A seguir, o platisma é seccionado inferiormente com margem de 1 cm da borda inferior da ilha de pele, estendendo-se esta incisão lateralmente até a borda correspondente do platisma e medialmente à linha média. Nesse ponto, inicia-se a formação do retalho miocutâneo, por plano imediatamente delimitação abaixo da fáscia muscular correspondente, até a identificação da artéria e veia fasciais. A seguir, o retalho é deixado em repouso, sempre envolto em gase úmida e aquecida, enquanto se executa o esvaziamento cervical (quando indicado) e a hemi-laringectomia. Na hemilaringectomia, o acesso à luz da laringe é realizado através de incisão na cartilagem tireóide do lado não comprometido e a cerca de 1 cm da linha média, ou 2 cm, se houver acometimento tumoral do terço anterior da corda vocal oposta à lesão primária. A cartilagem tireóide homolateral à lesão primária é ressecada em sua totalidade, com exceção de sua borda posterior, a qual ajudará a manter a sutura e tensão do retalho. A seguir, o retalho miocutâneo é rodado medialmente para a luz da laringe remanescente e são efetuadas as suturas da borda da pele com as bordas da mucosa remanescente da laringe, com fio de sutura polivycril 4-0, em pontos separados (Figura 3). Após a remoção da peça cirúrgica, esta é detalhadamente analisada pelo patologista através de exame de congelação, para comprovação de margens livres de neoplasia (Figura 4).

Figura 1. Incisão cutânea para hemi-laringectomia, com delimitação do retalho miocutâneo de plastima coli.



Figura 2. Incisão cutânea para hemi-laringectomia, com esvaziamento cervical e delimitação do retalho miocutâneo de platisma coli.



Figura 3. Retalho miocutâneo do platisma coli sendo suturado ao leito cirúrgico.



Figura 4. Microfotografia de peia cirúrgica, demonstrando margem cirúrgica sem acometimento tumoral.

Esta técnica foi realizada erre todos os pacientes, e em apenas um foi realizado o esvaziamento cervical (paciente 2). Foram analisados os resultados oncológicos, tendo como parâmetros o exame das margens cirúrgicas, a presença de linfonodos acometidos, complicações pós-operatórias, descanulização do paciente, necessidade de irradiação pós-operatória e recidiva tumoral local. A avaliação da qualidade da voz foi dimensionada através de métodos subjetivos, como presença de rouquidão e inteligibilidade.

RESULTADOS

Realizamos a hemi-laringectomia em quatro pacientes portadores de carcinoma espinocelular confirmados ao estudo anátomo-patológico, com margens cirúrgicas livres. Não observamos complicações, como deiscência, infecção ou necrose do retalho em nenhum dos casos; porém, em um caso (paciente 3) houve estenose parcial da neoglote, não sendo viável a sua descanulização.

A radioterapia pós-operatória, como tratamento complementar, foi necessária em um caso (paciente 2), por acometimento cervical mestastático ao exame anatomopatológico da peça operatória. Recidiva tumoral foi diagnosticada em dois casos. O paciente 2 apresentou recorrência loco-regional da doença após um ano de cirurgia. Foi, então, submetido a cirurgia de resgate, sem Sucesso devido a infiltração tumoral da artéria carótida interna, vindo a falecer em um ano. O paciente 4 apresentou recidiva local após dois anos de cirurgia, sendo submetido totalização da laringectomia. Não apresentou evidência a doença até o último seguimento.

Quanto à fonação, através de análise subjetiva, observamos em dois casos resultados satisfatórios. Apesar de os pacientes apresentarem voz rouca, ela é inteligível (Tabela 2). Portanto, temos os três pacientes vivos, sem evidência da doença e bem adaptados à sociedade, sendo que somente em um desses casos houve perda total do órgão. Apenas um paciente evoluiu para óbito, como decorrência da doença primária.

DISCUSSÃO

Embora existam alternativas terapêuticas, como radioterapia, a cirurgia continua sendo a primeira escolhi para o tratamento dos carcinomas de laringe. De acorde com Bertelli6, a primeira laringectomia total, e laringectomia parcial foram descritas por Billroth, em 1873 e em 1875, respectivamente.

Segundo Kennedy e Crause (1979), Glans e col. (1989) (apud Danilidis e col.7), acredita-se que a laringectomia parcial para tumores, estadia T2, apresenta sobrevida maior e menor número de recorrências com posterior necessidade de laringectomia total, que o tratamento radioterápico. Com a realização das laringectomias parciais, como forma de tratamento para os tumores de laringe, foram desenvolvidas várias técnicas de reconstrução, com a finalidade ele proporcionar resultados funcionais mais adequados.

Desde 1950, várias técnicas de reconstrução têm sido empregadas e a maioria apresentou resultados satisfatórios. Entre as mais utilizadas, estão: 1) Ogura e Biller1, em 1969, realizaram a reconstrução com retalho do músculo esterno-hióideo com pedículo inferior; 2) Bailey8 em 1974, utilizou retalho bipediculado do músculo esterno-hióideo, com o pericôndrio externo da cartilagem tireóidea ipsilateral, tendo o paciente evoluído com boa capacidade fonatória;

3) Hiranol9, em 1976, utilizou o retalho do músculo esterno-hióideo com pedículo inferior, introduzido anteriormente na luz do órgão e coberto com enxerto livre da mucosa de lábio, de cavidade oral ou faríngea; 4) epiglotoplastia por deslizamento, descrita por Pech, Cannoni, Abdul, Zanaret, Goubert e Thomassin3, em 1981, obtendo resultado vocal considerado de razoável muito bom; 5) retalho miocutâneo de platisma coli, desenvolvido por Conley e col.5, em 1986, e utilizado por Brasil, Pontes, Speck e Costa2, em 1991, que levou a excelentes resultados oncológicos e funcionais.

Entretanto, apesar de sua versatilidade, segurança e soltados satisfatórios, este último método tem sido pouco utilizado. A relutância ao emprego do mesmo deve-se à potencial exposição da artéria carótida e a necessidade de a artéria facial estar intacta a fim de evitar a necrose do retalho5.

Estudos clínicos e experimentais10, 11 mostram que o é necessário manter a artéria facial intacta, uma vez que a nutrição do retalho faz-se apenas pelo seu ramo submentoniano.

Brasil e Pontes2 utilizaram a hemi-laringectomia e reconstrução com retalho do músculo platisma coli para tratamento de carcinoma epidermóide em seis pacientes com lesões nas seguintes localizações: lesões T1 não restritas ao terço médio da corda vocal; lesões T2, limitadas um lado ou com extensão à corda vocal contralateral, sem comprometimento da aritenóide correspondente. O exame anátomo-patológico das peças cirúrgicas mostrou que suas margens não se encontravam acometidas pelo tumor, fato este que demonstra ser a técnica de ressecção parcial eficaz para completa extirpação do tumor. Em nosso estudo, pudemos confirmar este dado, uma vez que exame anátomo-patológico das peças cirúrgicas não evidenciou presença de tumor nas margens da ressecção. Devido ao fato de as laringectomias parciais e suas modificações serem baseadas no conceito da compartimentalização e barreiras impostas pelos tecidos conectivos da laringe12, a análise pré-operatória para escolha da técnica cirúrgica adequada é essencial7. Envolvimento da banda ventricular ou base da epiglote apresenta alto risco de extensão tumoral para os espaços para-glótico ou pré-epiglótico e invasão da comissura posterior, com aumento do risco de envolvimento do músculo interaritenóideo e da rede linfática adjacente. Esta extensão posterior é provavelmente a contra-indicação mais comum das laringectomias parciais verticais12.

Quando as margens de ressecção ficam muito próximas ao tumor, é indicado o tratamento complementar posterior. Em seu estudo, Danilidis e col.7 notaram tal fato em 10 casos (12,3%), onde foi realizado radioterapia pósoperatória em todos os pacientes e laringectomia total em dois pacientes. Sete destes pacientes apresentaram recorrência total ou metástases à distância. Em nosso grupo, houve uma recidiva loco-regional após o primeiro ano de pós-operatório e outra recidiva local após dois anos (T2N0M0), sendo realizada, então, a laringectomia total. No outro caso (T2NIM0), não foi possível a realização de cirurgia para retirada do tumor residual após um ano de hemi-laringectomia, uma vez que o tumor invadia a artéria carótida interna. Este paciente evoluiu para óbito. O fato pode ser explicado pela possibilidade de a extensão da doença não ter sido corretamente estimada no pré ou trans-operatório, e, talvez, a laringectomia total deveria ter sido o tratamento de escolha nesse paciente. Laccourreuye e col.13 apontam como falhas da hemilaringectomia em seu grupo a presença de tumores que se extendiam além dos limites das cordas vocais verdadeiras. Daí a importância de se obter boa margem de segurança livre de tumor durante a ressecção.

Quanto aos índices de cura, vários autores2, 9, 13, 14, 15 apresentam resultados que variam entre 73% e 100%, após hemi-laringectomias em casos de tumores malignos de laringe T1, T2 e casos selecionados de T3. Ogura e col.1 relatam em seu estudo taxa de sobrevida, após três anos, de 91% nos 281 pacientes portadores de carcinoma de laringe tratados por laringectomia parcial.

Ganz e Col.16, revendo 139 casos de pacientes com estadiamento T2 e 92 pacientes em estadiamento T3 de carcinoma de laringe, relatam taxa de sobrevida de cinco anos em 87,5% dos pacientes em estadiamento T2 e 84% nos pacientes estadiados em T3. Dois de nossos pacientes encontram-se em acompanhamento clínico e não foi constatada, até o momento, recidiva do tumor primário.

Em relação às características funcionais, pudemos observar que os pacientes referentes a este estudo apresentaram bons resultados, pois três casos foram descanulizados. A literatura relativa a laringectomias parciais e reconstrução mostra variação na taxa de descanulização entre 70% e 100%2,4. A qualidade vocal pós-operatória mostrou resultados favoráveis, pois apesar da rouquidão estar presente em todos os pacientes em grau moderado, a inteligibilidade mostrou-se conservada em todos os casos. Blaugrund e col.17 mostram em seu estudo que a inteligibilidade permanece inalterada quando a laringectomia parcial é seguida de técnica reconstrutora. Brasil e Pontes2, estudando seis pacientes, observaram rouquidão de grau leve ou moderado e, aqui também, a inteligibilidade manteve-se normal.

Como complicações, pudemos observar a presença de estenose em um paciente, o que impossibilitou a descanulização. Alguns autores2, 4, 15 apresentam como complicações freqüentes a estenose, necrose do retalho e fístulas.

A hemi-laringectomia, em casos selecionados, constitui escolha cirúrgica aceita universalmente para tratamento de tumores pré-escolhidos da laringe, pois permite a preservação de estruturas sadias do órgão. A utilização do retalho miocutâneo do platisma coli demonstrou, nestes casos, boa opção de técnica de reconstrução. O retalho promove suporte estável na reconstrução da laringe. Esta técnica promove bons resultados funcionais, incluindo fonação com inteligibilidade inalterada, respiração adequada sem limitação física, o que permite boa recuperação do paciente e sua melhor integração à sociedade.

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* Chefe de Serviço.
** Residentes de Cirurgia do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos.
*** Cirurgiãs do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos.
**** Estudantes de sexto ano da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

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Artigo recebida em 25 de março de 1446. Artigo aceito em 3 de setembro de 1446.

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