INTRODUÇÃOA laringe é órgão de grande complexidade embriológica e anatômica e apresenta várias funções importantes, dentre as quais podemos destacar a participação na respiração, como via - de fluxo aéreo, proteção das vias aéreas inferiores e a origem do som para a comunicação verbal. Os tumores malignos da laringe são, na sua maioria, os carcinomas espinocelulares, e correspondem a aproximada mente 1% de todos os tipos histológicos de câncer entre os homens, e 0,01% entre as mulheres. Acometem mais freqüentemente o sexo masculino (5:1), após a sétima década de vida1.
Em nosso meio, a maioria dos casos apresenta-se à primeira avaliação em estadios avançados, o que requer, para tratamento, intervenções cirúrgicas que resultam na perda total deste órgão. Com o propósito de manter as funções da laringe, sem perder radicalidade de tratamento, e, em casos selecionados, a hemi-laringectomia tem sido empregada, evidenciando resultados satisfatórios2,3. Esta técnica proporciona melhor integração do indivíduo na comunidade, principalmente em nosso país, onde o índice de analfabetismo é alto. As hemi-laringectomias, quando acompanhadas de técnica de reconstrução, apresentam resultados funcionais mais adequados2,3. A primeira descrição de reconstrução de laringe após hemilaringectomia, utilizando-se retalho miocutâneo de esternocleidomastóideo, foi realizada por Senssions (1980)4, conseguindo bons resultados. Em 1986, Conley e col.5 utilizaram o retalho miocutâneo do platisma, em reconstrução de laringectomias parciais, apresentando excelentes resultados oncológicos e funcionais.
O objetivo deste trabalho é demonstrar a possibilidade da preservação da voz, respiração e proteção das vias aéreas, no tratamento cirúrgico do câncer de laringe, utilizando a hemi-laringectomia e reconstrução da laringe com retalho miocutâneo de músculo platisma coli, e avaliar os resultados.
PACIENTES E MÉTODONo período de 1989 a 1992, foram tratados quatro pacientes (Tabela 1), com diagnóstico de carcinoma epidermóide de laringe pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Estes pacientes apresentavam doença em região glótica (2 pacientes) e supraglótica (2 pacientes), com estadiamento T2 (3 pacientes) e T3 (1 paciente), de acordo com a classificação da UICC (1987). Em um caso, havia metástase cervical mas em nenhum deles foi encontrada metástase a distância. Nenhum destes pacientes recebeu radioterapia pré-operatória.
O tratamento cirúrgico foi indicado após laringoscopia indireta e microláringscopia direta com biópsia. A tomografia computadorizada foi realizada em dois pacientes e a ressonância magnética em um paciente. Todos os pacientes foram submetidos a hemi-laringectomia, sendo que, em um caso (caso 2), associamos esvaziamento cervical radical unilateral, por apresentar adenopatia cervical homolateral de características metastáticas.
Técnica Cirúrgica
Os pacientes são posicionados em decúbito dorsal horizontal: realiza-se a anestesia geral, após intubação orotraqueal, hiperextende-se a cabeça e executatraqueostomia. A incisão é delimitada e efetuada transversalmente, à altura do segundo ou terceiro anel traqueal.
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No lado em que se realiza o retalho miocutâneo, a incisão compreende pele e tecido celular subcutâneo, enquanto que no lado oposto compreende pele, tecido celular subcutâneo e músculo plastima coli (Figuras 1 e 2). Superiormente a essa incisão, levanta-se o retalho cutâneo até a borda inferior da mandíbula. Inferiormente, é isolada, no lado do retalho, área cutânea de 5x5 cm, marginal à incisão, a qual será dissecada juntamente com o platisma coli para confecção do retalho miocutâneo. A seguir, o platisma é seccionado inferiormente com margem de 1 cm da borda inferior da ilha de pele, estendendo-se esta incisão lateralmente até a borda correspondente do platisma e medialmente à linha média. Nesse ponto, inicia-se a formação do retalho miocutâneo, por plano imediatamente delimitação abaixo da fáscia muscular correspondente, até a identificação da artéria e veia fasciais. A seguir, o retalho é deixado em repouso, sempre envolto em gase úmida e aquecida, enquanto se executa o esvaziamento cervical (quando indicado) e a hemi-laringectomia. Na hemilaringectomia, o acesso à luz da laringe é realizado através de incisão na cartilagem tireóide do lado não comprometido e a cerca de 1 cm da linha média, ou 2 cm, se houver acometimento tumoral do terço anterior da corda vocal oposta à lesão primária. A cartilagem tireóide homolateral à lesão primária é ressecada em sua totalidade, com exceção de sua borda posterior, a qual ajudará a manter a sutura e tensão do retalho. A seguir, o retalho miocutâneo é rodado medialmente para a luz da laringe remanescente e são efetuadas as suturas da borda da pele com as bordas da mucosa remanescente da laringe, com fio de sutura polivycril 4-0, em pontos separados (Figura 3). Após a remoção da peça cirúrgica, esta é detalhadamente analisada pelo patologista através de exame de congelação, para comprovação de margens livres de neoplasia (Figura 4).
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Figura 1. Incisão cutânea para hemi-laringectomia, com delimitação do retalho miocutâneo de plastima coli.
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Figura 2. Incisão cutânea para hemi-laringectomia, com esvaziamento cervical e delimitação do retalho miocutâneo de platisma coli.
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Figura 3. Retalho miocutâneo do platisma coli sendo suturado ao leito cirúrgico.
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Figura 4. Microfotografia de peia cirúrgica, demonstrando margem cirúrgica sem acometimento tumoral.
Esta técnica foi realizada erre todos os pacientes, e em apenas um foi realizado o esvaziamento cervical (paciente 2). Foram analisados os resultados oncológicos, tendo como parâmetros o exame das margens cirúrgicas, a presença de linfonodos acometidos, complicações pós-operatórias, descanulização do paciente, necessidade de irradiação pós-operatória e recidiva tumoral local. A avaliação da qualidade da voz foi dimensionada através de métodos subjetivos, como presença de rouquidão e inteligibilidade.
RESULTADOSRealizamos a hemi-laringectomia em quatro pacientes portadores de carcinoma espinocelular confirmados ao estudo anátomo-patológico, com margens cirúrgicas livres. Não observamos complicações, como deiscência, infecção ou necrose do retalho em nenhum dos casos; porém, em um caso (paciente 3) houve estenose parcial da neoglote, não sendo viável a sua descanulização.
A radioterapia pós-operatória, como tratamento complementar, foi necessária em um caso (paciente 2), por acometimento cervical mestastático ao exame anatomopatológico da peça operatória. Recidiva tumoral foi diagnosticada em dois casos. O paciente 2 apresentou recorrência loco-regional da doença após um ano de cirurgia. Foi, então, submetido a cirurgia de resgate, sem Sucesso devido a infiltração tumoral da artéria carótida interna, vindo a falecer em um ano. O paciente 4 apresentou recidiva local após dois anos de cirurgia, sendo submetido totalização da laringectomia. Não apresentou evidência a doença até o último seguimento.
Quanto à fonação, através de análise subjetiva, observamos em dois casos resultados satisfatórios. Apesar de os pacientes apresentarem voz rouca, ela é inteligível (Tabela 2). Portanto, temos os três pacientes vivos, sem evidência da doença e bem adaptados à sociedade, sendo que somente em um desses casos houve perda total do órgão. Apenas um paciente evoluiu para óbito, como decorrência da doença primária.
DISCUSSÃOEmbora existam alternativas terapêuticas, como radioterapia, a cirurgia continua sendo a primeira escolhi para o tratamento dos carcinomas de laringe. De acorde com Bertelli6, a primeira laringectomia total, e laringectomia parcial foram descritas por Billroth, em 1873 e em 1875, respectivamente.
Segundo Kennedy e Crause (1979), Glans e col. (1989) (apud Danilidis e col.7), acredita-se que a laringectomia parcial para tumores, estadia T2, apresenta sobrevida maior e menor número de recorrências com posterior necessidade de laringectomia total, que o tratamento radioterápico. Com a realização das laringectomias parciais, como forma de tratamento para os tumores de laringe, foram desenvolvidas várias técnicas de reconstrução, com a finalidade ele proporcionar resultados funcionais mais adequados.
Desde 1950, várias técnicas de reconstrução têm sido empregadas e a maioria apresentou resultados satisfatórios. Entre as mais utilizadas, estão: 1) Ogura e Biller1, em 1969, realizaram a reconstrução com retalho do músculo esterno-hióideo com pedículo inferior; 2) Bailey8 em 1974, utilizou retalho bipediculado do músculo esterno-hióideo, com o pericôndrio externo da cartilagem tireóidea ipsilateral, tendo o paciente evoluído com boa capacidade fonatória;
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3) Hiranol9, em 1976, utilizou o retalho do músculo esterno-hióideo com pedículo inferior, introduzido anteriormente na luz do órgão e coberto com enxerto livre da mucosa de lábio, de cavidade oral ou faríngea; 4) epiglotoplastia por deslizamento, descrita por Pech, Cannoni, Abdul, Zanaret, Goubert e Thomassin3, em 1981, obtendo resultado vocal considerado de razoável muito bom; 5) retalho miocutâneo de platisma coli, desenvolvido por Conley e col.5, em 1986, e utilizado por Brasil, Pontes, Speck e Costa2, em 1991, que levou a excelentes resultados oncológicos e funcionais.
Entretanto, apesar de sua versatilidade, segurança e soltados satisfatórios, este último método tem sido pouco utilizado. A relutância ao emprego do mesmo deve-se à potencial exposição da artéria carótida e a necessidade de a artéria facial estar intacta a fim de evitar a necrose do retalho5.
Estudos clínicos e experimentais10, 11 mostram que o é necessário manter a artéria facial intacta, uma vez que a nutrição do retalho faz-se apenas pelo seu ramo submentoniano.
Brasil e Pontes2 utilizaram a hemi-laringectomia e reconstrução com retalho do músculo platisma coli para tratamento de carcinoma epidermóide em seis pacientes com lesões nas seguintes localizações: lesões T1 não restritas ao terço médio da corda vocal; lesões T2, limitadas um lado ou com extensão à corda vocal contralateral, sem comprometimento da aritenóide correspondente. O exame anátomo-patológico das peças cirúrgicas mostrou que suas margens não se encontravam acometidas pelo tumor, fato este que demonstra ser a técnica de ressecção parcial eficaz para completa extirpação do tumor. Em nosso estudo, pudemos confirmar este dado, uma vez que exame anátomo-patológico das peças cirúrgicas não evidenciou presença de tumor nas margens da ressecção. Devido ao fato de as laringectomias parciais e suas modificações serem baseadas no conceito da compartimentalização e barreiras impostas pelos tecidos conectivos da laringe12, a análise pré-operatória para escolha da técnica cirúrgica adequada é essencial7. Envolvimento da banda ventricular ou base da epiglote apresenta alto risco de extensão tumoral para os espaços para-glótico ou pré-epiglótico e invasão da comissura posterior, com aumento do risco de envolvimento do músculo interaritenóideo e da rede linfática adjacente. Esta extensão posterior é provavelmente a contra-indicação mais comum das laringectomias parciais verticais12.
Quando as margens de ressecção ficam muito próximas ao tumor, é indicado o tratamento complementar posterior. Em seu estudo, Danilidis e col.7 notaram tal fato em 10 casos (12,3%), onde foi realizado radioterapia pósoperatória em todos os pacientes e laringectomia total em dois pacientes. Sete destes pacientes apresentaram recorrência total ou metástases à distância. Em nosso grupo, houve uma recidiva loco-regional após o primeiro ano de pós-operatório e outra recidiva local após dois anos (T2N0M0), sendo realizada, então, a laringectomia total. No outro caso (T2NIM0), não foi possível a realização de cirurgia para retirada do tumor residual após um ano de hemi-laringectomia, uma vez que o tumor invadia a artéria carótida interna. Este paciente evoluiu para óbito. O fato pode ser explicado pela possibilidade de a extensão da doença não ter sido corretamente estimada no pré ou trans-operatório, e, talvez, a laringectomia total deveria ter sido o tratamento de escolha nesse paciente. Laccourreuye e col.13 apontam como falhas da hemilaringectomia em seu grupo a presença de tumores que se extendiam além dos limites das cordas vocais verdadeiras. Daí a importância de se obter boa margem de segurança livre de tumor durante a ressecção.
Quanto aos índices de cura, vários autores2, 9, 13, 14, 15 apresentam resultados que variam entre 73% e 100%, após hemi-laringectomias em casos de tumores malignos de laringe T1, T2 e casos selecionados de T3. Ogura e col.1 relatam em seu estudo taxa de sobrevida, após três anos, de 91% nos 281 pacientes portadores de carcinoma de laringe tratados por laringectomia parcial.
Ganz e Col.16, revendo 139 casos de pacientes com estadiamento T2 e 92 pacientes em estadiamento T3 de carcinoma de laringe, relatam taxa de sobrevida de cinco anos em 87,5% dos pacientes em estadiamento T2 e 84% nos pacientes estadiados em T3. Dois de nossos pacientes encontram-se em acompanhamento clínico e não foi constatada, até o momento, recidiva do tumor primário.
Em relação às características funcionais, pudemos observar que os pacientes referentes a este estudo apresentaram bons resultados, pois três casos foram descanulizados. A literatura relativa a laringectomias parciais e reconstrução mostra variação na taxa de descanulização entre 70% e 100%2,4. A qualidade vocal pós-operatória mostrou resultados favoráveis, pois apesar da rouquidão estar presente em todos os pacientes em grau moderado, a inteligibilidade mostrou-se conservada em todos os casos. Blaugrund e col.17 mostram em seu estudo que a inteligibilidade permanece inalterada quando a laringectomia parcial é seguida de técnica reconstrutora. Brasil e Pontes2, estudando seis pacientes, observaram rouquidão de grau leve ou moderado e, aqui também, a inteligibilidade manteve-se normal.
Como complicações, pudemos observar a presença de estenose em um paciente, o que impossibilitou a descanulização. Alguns autores2, 4, 15 apresentam como complicações freqüentes a estenose, necrose do retalho e fístulas.
A hemi-laringectomia, em casos selecionados, constitui escolha cirúrgica aceita universalmente para tratamento de tumores pré-escolhidos da laringe, pois permite a preservação de estruturas sadias do órgão. A utilização do retalho miocutâneo do platisma coli demonstrou, nestes casos, boa opção de técnica de reconstrução. O retalho promove suporte estável na reconstrução da laringe. Esta técnica promove bons resultados funcionais, incluindo fonação com inteligibilidade inalterada, respiração adequada sem limitação física, o que permite boa recuperação do paciente e sua melhor integração à sociedade.
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* Chefe de Serviço.
** Residentes de Cirurgia do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos.
*** Cirurgiãs do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos.
**** Estudantes de sexto ano da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço: Hospital Professor Edmundo Vasconcelos. São Paulo.
Rua Borges Lagoa, 1450 - Vila Clementino - São Paulo/ SP.
Hospital e Maternidade Celso Pierro - Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Av. John Boyd Dunlop S/N - Campinas/ SP.
José Francisco de Salles Chagas - Av. Oscar Pedroso Horta, 225 - Campinas/ SP - CEP 13083-510.
Artigo recebida em 25 de março de 1446. Artigo aceito em 3 de setembro de 1446.