Otoesclerose obliterativa
Autor(es):
Rudolf Lang 1,
Nicanor Letti 2,
Moacyr Soffer 3,
Teimo Athayde 4,
Valdomiro Zanette 4,
Ana Maria H. do Silva 4,
Nero André Maffessoni 4,
Belo João Araújo 4
Introdução
Em publicações recentes alguns autores l, 8 afirmam ser contra-indicada a estapedectomia na otoesclerose obliterativa. O conceito de foco otoesclerótico obliterativo para a maioria dos autores é aquêle que ocupa tôda a platina do estribo, as cruras e todo o espaço da fóssula da janela do vestíbulo. Este conceito é admitido por Fowler2, Sercer3, Antoli-Candela4 e Cláudio Lemor5.
A finalidade desta publicação é apresentar nossos resultados operatórios neste tipo de otoesclerose e discutir sua problemática clínica e cirúrgica.
Material e Método
Estudamos 81 casos de doentes portadores de otoesclerose obliterativa que foram encontrados durante 579 estapedectomias realizadas nos últimos 7 anos (4-1-63 a 15-2-70) do Instituto de Otologia, dos quais trinta e cinco eram do sexo masculino e quarenta e seis do sexo feminino (quadro 1).
QUADRO 1
Trinta e três casos (40,7%) eram afetados no lado direito e quarenta e oito (59,3%) lado esquerdo. As idades nos quais êste tipo de otoesclerose predominou foram dos 30 50 anos (64%) e com menor incidência nas demais faixas etárias (quadro 2).
QUADRO 2
Os pacientes após serem examinados clinicamente foram todos submetidos a audiometria total liminar com audiômetro Beltone 15C e teste de discriminação com palavras monossilábicas fonèticamente balanceadas.
A cirurgia foi executada sempre pelo mesmo cirurgião usando anestesia local com sedação induzida. Em 17 casos foi utilizada broca frezadora (Richards-Stapes-Mastoid-Drill) nos demais não foi utilizado o referido aparelho. A intervenção foi realizada com fio de aço e gelfoam na maioria dos casos (quadro 3).
Três meses após a cirurgia os pacientes foram novamente submetidos a testes audiométricos. Em alguns casos foi realizado o estudo radiográfico (Fig. N.° 1, 2 e 3) utilizando-se as exposições de Schüller, Chaussé III e Guillén. O que permitiu a verificação do foco otoesclerótico ocupando tôda a fóssula da janela do vestíbulo.
FIGS. N.º 1, 2 e 3 - Vemos o aspecto radiográfico e o desenho mostrando o foco obliterativo de otoesclerose ocupando tôda a fóssula da janela vestibular.
QUADRO 3
Resultados
Os 81 casos operados de otoesclerose obliterativa apresentavam os seguintes resultados audiométricos (Quadro 4 e 5)CONDUÇÃO ÓSSEA PRÉ-OPERATÓRIA
QUADRO 4
CONDUÇÃO AÉREA PRÉ-OPERATÓRIA
QUADRO 5
Os níveis audiométricos correspondem a média audiométrica entre as freqüências 500 e 2000 ciclos por segundo. êstes quadros demonstram que a condução óssea era de 10 dB ou menos em sómente 6,1% dos casos; 40,7% estavam entre 21 e 40 dB de perda mas com excelente discriminação. Em apenas 18,3% dos casos a óssea estava acima de 40 dB.
O contrôle audiométrico foi efetuado três meses após a cirurgia em 65 dos casos. O fechamento da diferença aéreo-óssea ocorreu em 73,2% dos casos, nos demais houve resultados de 11 a 50% de fechamento da diferencial e 1 caso de degeneração coclear. (quadro 6).AUDIOMETRIA PÓS-OPERATÓRIA (3 meses)
QUADRO 6
A queda neuro sensorial pós-operatória ocorreu em dois casos.
Discussão
A incidência de otoesclerose obliterativa em relação ao sexo é a mesma dos outros tipos de otoesclerose, havendo predominância para o sexo feminino (56,7%). A maioria dos pacientes estavam na faixa etária dos 30 aos 50 anos (64,1%), isto é, foram operados, nesta idade, mas sabemos que o processo deve ter iniciado sua instalação a partir dos 18 ou 20 anos, não diferindo, portanto, dos demais casos de otoesclerose. Farrior7 opina que nos 70% dos casos que necessitou utilizar broca cirúrgica durante a estapedectomia iniciaram a surdez na 1.ª ou 2.ª decada da vida.
A condução óssea foi excelente: em 34,6% estava entre 11 e 20 dBs e em 53,1% entre 11 e 30 dB. Farrior7 encontrou em 37% dos seus casos de obliterativa tinham diferencial aéreo-ássea menor que 40 dB. Entre 100 outros estapedectomizados que não tinham a fóssula da janela do vestíbulo obliterada, mas que eram otoescleróticos, a perda óssea era percentualmente idêntica aos casos estudados neste trabalho. Êste fato nos mostra que a história clínica e os exames audiológicos não nos permitem fazer o diagnóstico ou mesmo suspeitar que seja um processa obliterativo. Em todos os nossos casos não havia sinais de lesão neuro sensorial, isto é, de progressão do foco otoesclerótico fenéstrico para o interior do vestíbulo com a invasão das primeiras espiras cocleares e grande queda nas freqüências agudas, isto já havia sido confirmado por Shambaugh6.
A incidência geral de obliterativa foi em nossa casuística de 13,9% e na de Farrior7 de 12,5%, o mesmo acontecendo com Shea7. House7 demonstrou que sómente 7 % dos casos com obliterativa tinham grau acentuado de perda auditiva. Guilford7 opina que em casos do foco obliterativo ocupar tôda a janela vestibular o resultado auditivo foi precário. Haugh7, 8 sugete que se realize a fenestração nestes casos, o que não foi necessária em nossa experiência.
Sheehy9 em casos de condução óssea não mensurável, verificou após a timpanotomia, que sómente 4 casos sóbre 67 eram de otoesclerose obliterativa e o tratamento cirúrgico não apresentou resultados apreciáveis. Houselo afirma que a patologia que encontrou na janela em casos de otoesclerose com condução óssea não mensurável não diferia daqueles com "gap" aéreo-ósseo típico.
O conceito do térmo obliterativa é importante para definir o processo. Segundo Guilford11 é um foco maciço que ocupa todo o nicho da fóssula vestibular, e aconselha realizar a fenestrãção nestes casos. O foco otoesclerótico obliterando tôda a fóssula em três casos de casuística (Fig. 1, 2 e 3) pôde ser constatado por exames radiográficos.
A freza foi utilizada em 23,4% dos casos, com remoção total do focoplatinar em 60,4% e parcial em 14,8%. A maioria dos autores culpam o uso da broca frezadora como causa dos insucessos auditivos pós-cirúrgicos.
A penetração de sangue no vestíbulo aconteceu em 51,8% dos nossos casos, mostrando face a baixa incidência de degeneração coclear, que não é esta a causa e nem o uso da freza da degeneração coclear. House11,12 já afirmava em 1963 que isto se deve na maioria das vêzes a substância que é utilizada para fechar a janela vestibular. Mais recentemente Linthicum e Sheehy13 com estudo histopatológico provaram que a queda de sangue no vestíbulo não interfere na alteração das estruturas aí situadas.
Os resultados de 73,2% dos casos com fechamento do "gap" e sòmente um caso de degeneração coclear diferem um pouco dos autores citados, mas cremos que o uso da freza com cuidado, adelgaçando o bloco obliterativo até surgir coloração azulada e o uso de estiletes retos e curves para a remoção do restante da platina foi a causa do sucesso.
No estudo dêstes 81 casos de otoesclerose obliterativa verificamos que os mesmos não diferem quanto ao aspecto clínico, audiológico (principalmente em relação a condução óssea) dos demais casos de otoesclerose sem obliteração da fóssula da janela do vestíbulo.
Resumo e Conclusões
Estudamos 81 casos de otoesclerose obliterativa que foram estapedectomizados. A incidência dêste tipo de otoesclerose foi de 13,9% em nossa casuística. Os resultados foram excelentes com fechamento da diferencial aéreo-ássea em 73,2% dos casos. O conceito de otoesclerose obliterativa adotado é o de um foco extenso que envolve tôda a fóssula da janela do vestíbulo. A história clínica e a pesquisa audiológica não nos permitiu suspeitar de otoesclerose obliterativa. Discutimos também o uso da freza durante a cirurgia.
Summary and Conclusions
Are studied 81 cases of obliterative otoesclerosis in which were done stapes surgery. The incidente of this kind of otosclerosis were of 13,9% in our clinics. The gools in the most cases were with Glose the gap air-bone in 73,2% of cases. The concept of obliterative otosclerosis is that an extensive focus which arounds all window of vestibular's fenestra. The clinic history and audiological findings does not inferre obliterative otosclerosis.
Bibliografia
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13. Linthicum, F. H., Sheehy, J. L. - Blood in the vestibule at stapedectomy human case report with histopathological findings. Ann. Otolaryng. Rinnol, and Surgery 78:425-430, 1969.
1 Chefe do Serviço de ORL do Hosp. Ernesto Dornelles - P. A. - RS.
2 Médico otologista do Instituto de Otologia - P. Alegre.
3 Médico otologista do Instituto de Otologia - P. Alegre.
4 Médicos residentes do Instituto de Otologia - P. Alegre.
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