Introdução

Em publicações recentes alguns autores l, 8 afirmam ser contra-indicada a estapedectomia na otoesclerose obliterativa. O conceito de foco otoesclerótico obliterativo para a maioria dos autores é aquêle que ocupa tôda a platina do estribo, as cruras e todo o espaço da fóssula da janela do vestíbulo. Este conceito é admitido por Fowler2, Sercer3, Antoli-Candela4 e Cláudio Lemor5.

A finalidade desta publicação é apresentar nossos resultados operatórios neste tipo de otoesclerose e discutir sua problemática clínica e cirúrgica.

Material e Método

Estudamos 81 casos de doentes portadores de otoesclerose obliterativa que foram encontrados durante 579 estapedectomias realizadas nos últimos 7 anos (4-1-63 a 15-2-70) do Instituto de Otologia, dos quais trinta e cinco eram do sexo masculino e quarenta e seis do sexo feminino (quadro 1).




Trinta e três casos (40,7%) eram afetados no lado direito e quarenta e oito (59,3%) lado esquerdo. As idades nos quais êste tipo de otoesclerose predominou foram dos 30 50 anos (64%) e com menor incidência nas demais faixas etárias (quadro 2).





Os pacientes após serem examinados clinicamente foram todos submetidos a audiometria total liminar com audiômetro Beltone 15C e teste de discriminação com palavras monossilábicas fonèticamente balanceadas.

A cirurgia foi executada sempre pelo mesmo cirurgião usando anestesia local com sedação induzida. Em 17 casos foi utilizada broca frezadora (Richards-Stapes-Mastoid-Drill) nos demais não foi utilizado o referido aparelho. A intervenção foi realizada com fio de aço e gelfoam na maioria dos casos (quadro 3).

Três meses após a cirurgia os pacientes foram novamente submetidos a testes audiométricos. Em alguns casos foi realizado o estudo radiográfico (Fig. N.° 1, 2 e 3) utilizando-se as exposições de Schüller, Chaussé III e Guillén. O que permitiu a verificação do foco otoesclerótico ocupando tôda a fóssula da janela do vestíbulo.








Resultados

Os 81 casos operados de otoesclerose obliterativa apresentavam os seguintes resultados audiométricos (Quadro 4 e 5)






Os níveis audiométricos correspondem a média audiométrica entre as freqüências 500 e 2000 ciclos por segundo. êstes quadros demonstram que a condução óssea era de 10 dB ou menos em sómente 6,1% dos casos; 40,7% estavam entre 21 e 40 dB de perda mas com excelente discriminação. Em apenas 18,3% dos casos a óssea estava acima de 40 dB.

O contrôle audiométrico foi efetuado três meses após a cirurgia em 65 dos casos. O fechamento da diferença aéreo-óssea ocorreu em 73,2% dos casos, nos demais houve resultados de 11 a 50% de fechamento da diferencial e 1 caso de degeneração coclear. (quadro 6).



A queda neuro sensorial pós-operatória ocorreu em dois casos.

Discussão

A incidência de otoesclerose obliterativa em relação ao sexo é a mesma dos outros tipos de otoesclerose, havendo predominância para o sexo feminino (56,7%). A maioria dos pacientes estavam na faixa etária dos 30 aos 50 anos (64,1%), isto é, foram operados, nesta idade, mas sabemos que o processo deve ter iniciado sua instalação a partir dos 18 ou 20 anos, não diferindo, portanto, dos demais casos de otoesclerose. Farrior7 opina que nos 70% dos casos que necessitou utilizar broca cirúrgica durante a estapedectomia iniciaram a surdez na 1.ª ou 2.ª decada da vida.

A condução óssea foi excelente: em 34,6% estava entre 11 e 20 dBs e em 53,1% entre 11 e 30 dB. Farrior7 encontrou em 37% dos seus casos de obliterativa tinham diferencial aéreo-ássea menor que 40 dB. Entre 100 outros estapedectomizados que não tinham a fóssula da janela do vestíbulo obliterada, mas que eram otoescleróticos, a perda óssea era percentualmente idêntica aos casos estudados neste trabalho. Êste fato nos mostra que a história clínica e os exames audiológicos não nos permitem fazer o diagnóstico ou mesmo suspeitar que seja um processa obliterativo. Em todos os nossos casos não havia sinais de lesão neuro sensorial, isto é, de progressão do foco otoesclerótico fenéstrico para o interior do vestíbulo com a invasão das primeiras espiras cocleares e grande queda nas freqüências agudas, isto já havia sido confirmado por Shambaugh6.

A incidência geral de obliterativa foi em nossa casuística de 13,9% e na de Farrior7 de 12,5%, o mesmo acontecendo com Shea7. House7 demonstrou que sómente 7 % dos casos com obliterativa tinham grau acentuado de perda auditiva. Guilford7 opina que em casos do foco obliterativo ocupar tôda a janela vestibular o resultado auditivo foi precário. Haugh7, 8 sugete que se realize a fenestração nestes casos, o que não foi necessária em nossa experiência.

Sheehy9 em casos de condução óssea não mensurável, verificou após a timpanotomia, que sómente 4 casos sóbre 67 eram de otoesclerose obliterativa e o tratamento cirúrgico não apresentou resultados apreciáveis. Houselo afirma que a patologia que encontrou na janela em casos de otoesclerose com condução óssea não mensurável não diferia daqueles com "gap" aéreo-ósseo típico.

O conceito do térmo obliterativa é importante para definir o processo. Segundo Guilford11 é um foco maciço que ocupa todo o nicho da fóssula vestibular, e aconselha realizar a fenestrãção nestes casos. O foco otoesclerótico obliterando tôda a fóssula em três casos de casuística (Fig. 1, 2 e 3) pôde ser constatado por exames radiográficos.

A freza foi utilizada em 23,4% dos casos, com remoção total do focoplatinar em 60,4% e parcial em 14,8%. A maioria dos autores culpam o uso da broca frezadora como causa dos insucessos auditivos pós-cirúrgicos.

A penetração de sangue no vestíbulo aconteceu em 51,8% dos nossos casos, mostrando face a baixa incidência de degeneração coclear, que não é esta a causa e nem o uso da freza da degeneração coclear. House11,12 já afirmava em 1963 que isto se deve na maioria das vêzes a substância que é utilizada para fechar a janela vestibular. Mais recentemente Linthicum e Sheehy13 com estudo histopatológico provaram que a queda de sangue no vestíbulo não interfere na alteração das estruturas aí situadas.

Os resultados de 73,2% dos casos com fechamento do "gap" e sòmente um caso de degeneração coclear diferem um pouco dos autores citados, mas cremos que o uso da freza com cuidado, adelgaçando o bloco obliterativo até surgir coloração azulada e o uso de estiletes retos e curves para a remoção do restante da platina foi a causa do sucesso.

No estudo dêstes 81 casos de otoesclerose obliterativa verificamos que os mesmos não diferem quanto ao aspecto clínico, audiológico (principalmente em relação a condução óssea) dos demais casos de otoesclerose sem obliteração da fóssula da janela do vestíbulo.

Resumo e Conclusões

Estudamos 81 casos de otoesclerose obliterativa que foram estapedectomizados. A incidência dêste tipo de otoesclerose foi de 13,9% em nossa casuística. Os resultados foram excelentes com fechamento da diferencial aéreo-ássea em 73,2% dos casos. O conceito de otoesclerose obliterativa adotado é o de um foco extenso que envolve tôda a fóssula da janela do vestíbulo. A história clínica e a pesquisa audiológica não nos permitiu suspeitar de otoesclerose obliterativa. Discutimos também o uso da freza durante a cirurgia.

Summary and Conclusions

Are studied 81 cases of obliterative otoesclerosis in which were done stapes surgery. The incidente of this kind of otosclerosis were of 13,9% in our clinics. The gools in the most cases were with Glose the gap air-bone in 73,2% of cases. The concept of obliterative otosclerosis is that an extensive focus which arounds all window of vestibular's fenestra. The clinic history and audiological findings does not inferre obliterative otosclerosis.

Bibliografia

1. Garcia-Ibanez, J. L., e Iurato, S. - Anatomical study of the otosclerotic stapedial footplate. Arch. Otolaryng; 90:410-417, 1969.
2. Fowler, J. E. P. - Histopathology of stapes ankylosis. Arch. Otolaryng. 66:127, 1957.
3. Sercer, A. - Anatomic macroseopique de l'otosclérose. In Rüedi, L. "Otosclerose" S. Karger, Basel, Switzerland, 1961.
4. Antoli-Candela, F. - Audiosurgery of the stapes and oval window in clinical otosclerosis. In: Schuknecht, H. F. Otosclerosis; 857, 1962. A. Churchill Ltd. - London.
5. Lemos, Cláudio - Patologia do estribo na otoesclerose. Rev. Bras. Cir. 48:338, 1964.
6. Shambaugh, G. E. - The course of clinical otosclerosis. Arch. Otolaryng. 78:509-614, 1963.
7. Lindsay, J., Farrior, B., Guilford, F., Haugh, J., Rüedi, L. - Panel of footplate pathology, techniques and prognosis. Arch. Otolsryng. 78:520-538, 1963.
8. Haugh, J. - Otosclerosis. Arch. Otolaryng. 77:101-112, 1963.
9. Sheehy, J. L. - For advanced otosclerosis. Arch. Otolaryng 80:244-248, 1964.
10. House, H. P. - Selection of cases for otosclerosis. Arch. Otolaryng 78:515-520, 1964.
11. Metzer, P., Cawthorne, T., Derlecki, E., Goodhill, Y., Guilford, F., House, H., Portmann, M., Schuknecht, H. F., Panel on techniques and results of Stapes Surgery. Arch. Otolaryng 78:546-573, 1963.
12. Houee, H. P. - Early and late complications of Stapes Surgery. Arch. Otolaryng. 78:606-613, 1968.
13. Linthicum, F. H., Sheehy, J. L. - Blood in the vestibule at stapedectomy human case report with histopathological findings. Ann. Otolaryng. Rinnol, and Surgery 78:425-430, 1969.

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1 Chefe do Serviço de ORL do Hosp. Ernesto Dornelles - P. A. - RS.
2 Médico otologista do Instituto de Otologia - P. Alegre.
3 Médico otologista do Instituto de Otologia - P. Alegre.
4 Médicos residentes do Instituto de Otologia - P. Alegre.