Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (11º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 677 a 681

Avaliação do fluxo salivar total não estimulado, após o emprego do lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio associado ao hidróxido de cálcio em pacientes irradiados com carcinoma espinocelular da boca e orofaringe

Total salivary non stimulated flow evaluation, after radiotherapy for patients with mouth and oropharynx squamous cell carcinoma with the association of lauryl-dietylene-glycol-ether sodium sulphate and calcium hydroxide

Autor(es): Christiano M. Correia 1,
Marco A. O. Marinho 1,
Abrão Rapoport 2,
Eurípedes O. Marinho 3,
Neil F. Novo 4,
Iara Juliano 4

Palavras-chave: fluxo salivar, neoplasia de boca, dodecilsulfato de sódio, hidróxido de cálcio

Keywords: salivary flow, mouth neoplasia, sodium dodecilsulfate, calcium hydroxide

Resumo:
Introdução: Avaliar quantitativamente o índice de fluxo salivar total não estimulado de pacientes portadores de carcinoma espinocelular de boca e orofaringe, após tratamento radioterápico, exclusivo, tratados com a associação de lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio e hidróxido de cálcio. Forma de estudo: Prospectivo clínico não randomizado. Método: o fluxo salivar foi avaliado em 11 pacientes (n=11) em três fases: 1ª.) durante sete semanas, quando foram submetidos à telecobaltoterapia na dose total de 7.000 cGy, sem utilização de medicamento para estimular a salivação; 2ª.) em seguida, durante oito semanas após o tratamento radioterápico, quando os pacientes utilizaram a associação medicamentosa como estimulante da salivação; 3ª.) finalmente, durante oito semanas após ter sido interrompido o tratamento com a associação de drogas. Resultados: os valores obtidos foram analisados com vistas a avaliação da eficácia da medicação utilizada para evitar a hipofunção salivar no período pós-radioterapia. Dos 11 pacientes, 10 apresentaram melhora significante dos índices de fluxo salivar com o uso da associação de drogas, em relação aos valores do período final do tratamento radioterápico, e mantiveram esses índices mesmo com a suspensão do medicamento. Conclusões: a associação de drogas foi eficaz no tratamento da hipofunção salivar, e proporcionou aumento do índice salivar total não estimulado em 10 dos 11 pacientes, sendo esse aumento mantido por dois meses após a interrupção do uso do medicamento.

Abstract:
Introduction: Evaluation of quantitative non-stimulated salivary flow rate in 11 patients with oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma after exclusive radiation therapy, treated with the association of lauryl-diethylene-glycol-ether-sodium sulfate and calcium hydroxide. Study design: Prospective clinical no randomized. Method: salivary flow was evaluated in three phases: 1) during seven weeks when they were submitted to radiotherapy with total dose of 7,000 cGy, without salivary stimulation with the association of drugs; 2) during eight weeks after radiation treatment, when the patients had salivary stimulation with the association of drugs; 3) for eight weeks after the end of treatment with the association of drugs. Results: These data were analysed in order to evaluate the efficacy of the medicament in avoiding salivary hypofunction after radiotherapy. Ten out of eleven patients showed significant better outcome in the salivary flow rates with the use of drugs related to the values obtained at the final period of radiotherapy and mantained these rates even without continuing using the drugs. Conclusions: the association of drugs was effective in the treatment of salivary hypofunction and promoted increase, in the total non-stimulated salivary flow rates in ten out of eleven patients, and this enhancement, was maintained for two months after interruption of the use of the medicament.

INTRODUÇÃO

O diagnóstico do câncer de boca é habitualmente feito nos estádios III e IV no Brasil, sendo citadas cifras de 8% em pacientes do sexo masculino; e 2%, do feminino - caracterizando uma relação de 4:1, ocupando a sexta posição entre as neoplasias malignas mais freqüentes15. Para o tratamento dessas neoplasias (90% de carcinomas epidermóides), o enfoque multidisciplinar (cirurgia, radioterapia e quimioterapia) substituiu nas últimas décadas as terapêuticas isoladas21. Daí, o emprego da radioterapia no câncer avançado da boca e orofaringe tornou-se regra sob diferentes formas de associação terapêutica, podendo entretanto levar a efeitos colaterais indesejáveis. Entre estes, os agudos podem causar a morte celular secundária, levando à incapacidade de reparação do DNA e lesões das organelas decorrentes da ação das irradiações ionizantes, com a produção intracelular de radicais livres5,7,12,14. Como conseqüências dos danos moleculares, os tecidos irradiados mostram à microscopia hialinização e oclusão de pequenos vasos6, substituição dos ácinos glandulares por tecido conjuntivo colagenoso frouxo11,14,25,26. Conseqüentemente, a hipofunção salivar leva à percepção subjetiva de boca seca, denominada xerostomia8,9,18, alcançando cifras de 93% de redução do fluxo salivar4.

Assim, no intuito de proteger a cavidade bucal dos pacientes durante a irradiação, procurou-se, pelo emprego de lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio com hidróxido de cálcio, verificar a ação dessa associação, para evitar os efeitos do tratamento irradiante, através do aumento do fluxo salivar, comparando-se com placebo2,16,20.

A partir desses achados, objetivamos avaliar quantitativamente a média de fluxo salivar total não estimulado de pacientes portadores de carcinoma espinocelular de boca e orofaringe, após o tratamento radioterápico exclusivo, tratados com a associação de lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio com hidróxido de cálcio. Essa associação atua como agente antiplaca bacteriana19, determinando como conseqüência o aumento do fluxo salivar total não estimulado acima do índice basal de salivação16.

Material E MÉTODO

No Hospital Dr. Hélio Angotti, da Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central, em Uberaba /MG, de março de 1999 a outubro de 2000, foram estudados 11 pacientes portadores de carcinoma epidermóide de boca e orofaringe. A média de idade foi de 65,5 anos, sendo nove homens e duas mulheres - quatro etilistas e 10 tabagistas (Tabela 1).

Quanto ao estadiamento, todos estavam no estádio IV (UICC, 1998), sendo sete no estádio IVa e quatro no IVb - todos irradiados na dose total de 7.000 Gy (Tabela 2), na dose de 200 cGy diários, em cinco sessões semanais durante sete semanas.

Tabela 1. Dados pessoais dos pacientes participantes do estudo.


M = Masculino; F = Feminino; B = Branca; N = Negra; Cig = Cigarros



Tabela 2. Relação dos pacientes com o tipo histológico, sítio primário, estadiamento e dose total de irradiação.


CEC = Carcinoma espinocelular; Gy = Gray

Quanto às coletas de saliva total não estimulada com o paciente sentado, com a cabeça em 90 graus, a saliva era expelida da boca em um tubo de ensaio, em três diferentes fases, com intervalo de 5 minutos, conforme o proposto por Dawes (1987)1:

1ª fase: uma coleta (CO) sem uso de qualquer medicamento antes do início da irradiação - salivação basal e sete coletas durante a radioterapia (C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7).

2ª fase: seis coletas fazendo uso de medicamentos por oito semanas pós irradiação (C8 a C11 com uso de HcT20 no primeiro mês e C12 e C13 no segundo mês de uso do HcT20).

3ª fase: duas coletas em 12 e 16 semanas após a irradiação sem uso do medicamento (C14 e C15 posteriores à suspensão do HcT20).

Ao fim de cada coleta, foram acrescentados 3 ml de água destilada, para escorrer o resquício contido na parede do funil.

Quanto ao medicamento utilizado, foi recomendada a associação denominada HcT201: 800 ml de água destilada, 200 ml de lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio (0,125g/ml) e 2g de hidróxido de cálcio. Adotou-se como valor mínimo do fluxo salivar não estimulado 0,1 ml/minuto, para definir hipofunção salivar. A utilização do medicamento foi feita sob a forma de dois bochechos diários com 10 ml de solução (agitando-se o frasco antes, para permitir a mistura do soluto), pela manhã e à noite.

Quanto à aferição estatística das 16 coletas, utilizou-se a análise variância por postos de Friedman24 para cada paciente, estudando os valores de fluxo salivar total não estimulado observados nos diversos períodos. A mesma análise foi empregada para comparar as diferenças percentuais ( %) entre os fluxos salivares totais não estimulados observados no fim da radioterapia, com o uso do HcT20 ( %1) durante a irradiação, com o uso do mesmo ( %2) após a irradiação e sem o seu uso ( %3) neste mesmo período, utilizando-se como fórmula:

CO é a coleta basal e Ci nos vários períodos. Quando ocorreram diferenças significantes, a análise de Friedman foi complementada pelo teste das comparações múltiplas13. Em todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade, e os resultados significantes foram assinalados com asterisco.

RESULTADOS

Todos os pacientes do grupo estudado apresentaram diminuição gradativa do índice de fluxo salivar total não estimulado no final do tratamento radioterápico, em relação à coleta inicial (C0).
Três pacientes, 1, 6 e 11, apresentaram hipofunção salivar acentuada com índice de fluxo salivar total não estimulado menor que 0,1 ml/min no final da radioterapia, com valores respectivos de 0,04, 0,08 e 0,06 ml/min. Oito semanas após o tratamento com o HcT20 (C15), estes pacientes apresentaram valores respectivos de 0,24, 0,30 e 0,26 ml/min. Na primeira coleta, após uma semana de uso do HcT20 (C8), todos os pacientes, com exceção dos pacientes 3 e 5, obtiveram aumento do índice de fluxo salivar total não estimulado em relação ao final da radioterapia (C7). Após quatro semanas de tratamento (C11), somente o paciente 10 apresentou diminuição do índice de fluxo salivar total não estimulado em relação a C7. Os valores das coletas C12 e C13 (seis e oito semanas de uso do medicamento) demonstraram que 10 em 11 pacientes obtiveram aumento do índice de fluxo salivar total não estimulado em relação a C7. Os valores de C14 e C15, que equivalem ao período de quatro e oito semanas após ter sido interrompido o uso do HcT20, mostraram que os índices de fluxo salivar total não estimulado mantiveram-se estáveis em relação a C13 e superiores aos valores de C7, exceto o paciente 9. Os valores das coletas de saliva total não estimulada antes da radioterapia (C0), durante a radioterapia (C1 a C7), após radioterapia fazendo uso do medicamento (C8 a C13) e posteriores à interrupção do medicamento (C14 e C15), estão expressos na Tabela 3.

Tabela 3. Valores das coletas de saliva total, não estimulada, dos pacientes estudados antes, durante e após a radioterapia.



Análise de variância por postos de Friedmam
(X2)r calculado=37,47*
(X2) crítico=23,68 (P<0,001)
Teste de comparações múltiplas
Coleta 11>Coletas 5 e 6
Coletas 9, 14 e 15> Coleta 7

Figura 1. Gráfico das médias dos fluxos salivares obtidos a partir da Tabela 3.

No final da radioterapia, todos os pacientes queixaram-se de xerostomia, e a saliva tornou-se mais espessa e viscosa. Os valores médios de C0, C7, C13 e C15 em ml/min foram, respectivamente, de 0,985; 0,300, 0,529 e 0,507.

As médias das coletas semanais de saliva total não estimulada são demonstradas na Tabela 3 e na Figura 1.

A partir dos resultados apresentados na Tabela 3, foram calculadas as diferenças percentuais dos fluxos salivares observados nos períodos C7, C13 e C15. Esses dados são apresentados na Tabela 4 e na Figura 2.

A redução percentual do fluxo salivar observada entre os períodos C0 e C7 ( %1) foi significantemente maior do que as observadas entre os períodos C0 e C13 ( %2) e C0 e C15 ( %3), que não diferiram entre si.

A redução percentual do fluxo salivar observada entre os períodos C0 e C7 ((%1) foi significantemente maior do que as observadas entre os períodos C0 e C13 ((%2) e C0 e C15 ((%3), que não diferiram entre si.

DISCUSSÃO

A busca de melhor qualidade de vida em portadores de carcinoma espinocelular de boca e orofaringe inclui obrigatoriamente o desenvolvimento de técnicas e medicamentos que amenizem a queda do índice de fluxo salivar decorrente da irradiação, sendo a xerostomia o efeito indesejável de maior importância7,10,27. Para justificar tal sintoma, a glândula salivar irradiada cursa com alterações degenerativas, inflamatórias, endarterite, trombose, hialinização e atrofia glandular11,22. Tais alterações são dose dependentes, e o grau de xerostomia é função da quantidade de tecido glandular irradiado, sendo que a hipofunção salivar permanente ocorre dos 3.500 aos 6.000 cGy23.

No presente estudo (Tabela 3), constatou-se que pacientes com índices de fluxo salivar maior que 0,96 ml/minuto antes da irradiação foram aqueles que tiveram graus mais reduzidos de xerostomia (pacientes 2, 3, 5, 8, 9 e 10), achado este concordante com a literatura24.

Estabelecemos como limite mínimo de fluxo salivar não estimulado o valor de 0,1 ml/minuto, sendo que em nossa casuística, três pacientes (1, 6 e 11) apresentaram, ao fim da radioterapia (C7), índices de 0,04, 0,08 e 0,06 ml/minuto, com boas respostas ao uso do HcT20 de 0,24, 0,30 e 0,20 ml/minuto, respectivamente. O paciente 2, com fluxo salivar basal (CO) de 2,10 ml/minuto, ao fim do uso do HcT20 no período pós-irradiação, apresentou fluxo de 0,96 ml/minuto, valor estável após dois meses de suspensão do medicamento. Os pacientes 3, 8, 9 e 10 tiveram fluxo basal (CO) de 1,26, 1,50, 1,40 e 1,00 ml/min e em C13de 0,60, 0,90, 0,23 e 0,48 ml/minuto. Finalmente, os pacientes 4, 5 e 7, tiveram Co de 0,70, 0,96 e 0,78 ml/minuto, em C13 de 0,60, 0,30 e 0,62 ml/minuto e em C15 0,60, 0,34 e 0,58 ml/minuto, respectivamente.

Tabela 4. Diferenças percentuais ( %) dos fluxos salivares observados nas coletas de saliva C7 ( % 1), C13 ( % 2) e C15 ( % 3).



Análise de variância por postos de Friedman
(X2) calc=12,60* (p<0,01)
(X2)crit=5,99
%1< %2 e %3

Figura 2. Diferenças percentuais ( %) dos fluxos salivares observados nas coletas de saliva C7 ( %1), C13 ( %2) e C15 ( %3 ).

Isso demonstra um valor médio de 0,98 ml/minuto em CO, de 0,30 ao fim da radioterapia, 0,52 ao fim do uso do HcT20 no período de pós irradiação e de 0,50 quando o HcT20 foi suspenso, sendo que ao fim da irradiação todos os pacientes referiam xerostomia. Após o início do uso do HcT20 (Figura 1), demonstrou-se que os valores tendem a se estabilizar (de C7 a C14). Para o estudo das diferenças percentuais nos momentos C7 (fim da irradiação), C13 (fim do uso do HcT20) e C15 (fim do período de observação sem o HcT20), tivemos valores de - 70,0982, -38,4655 e -40,7155, respectivamente (Tabela 4) (Figura 2), percebendo-se que o valor %2 (período de uso do HcT20) e %3 (período de observação após a parada do HcT20), quando estes valores não diferiram entre si.

O emprego do HcT20, historicamente, como antisséptico oral, eficaz na diminuição da placa bacteriana3,19, passou a ser utilizado como medicamento17,23,24, para deter o quadro de hipofunção salivar nos pacientes submetidos à irradiação bucal. Enquanto alguns pacientes queixam-se de diminuição do fluxo salivar a partir dos 3.000 cGy, ao fim desta, nos 6.000 cGy, ocorre redução de até 70%, equivalente à literatura16,20. Com o uso do HcT20 por oito semanas pós radioterapia, houve um aumento médio do fluxo salivar de 32% em 10 dos nossos 11 pacientes, que equivale à metade da média dos valores prévios ao tratamento radioterápico.

Assim, observamos índices médios de fluxo salivar de 0,98 ml/minuto antes da radioterapia, 0,47 ml/minuto após uma semana e 0,30 ml/minuto ao fim da radioterapia. Entretanto, ao fim do tratamento com HcT20, a média foi de 0,52 ml/minuto, e em oito semanas, sem o seu emprego, a média foi de 0,50 ml/minuto.

Em síntese, em nossa experiência, o fluxo salivar ao fim do estudo (C15) foi maior que ao fim da radioterapia (C7); e, em média, metade do valor basal (CO) em 10 de nossos 11 pacientes. Concluiu-se que houve aumento do fluxo salivar no grupo de pacientes que recebeu a associação de medicamentos.

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1 Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital Heliópolis, São Paulo, SP.
2 Coordenador do Curso de Pós-Graduação, Hospital Heliópolis, São Paulo, SP.
3 Doutor em Cirurgia, FMUSP, Ribeirão Preto, SP.
4 Doutor da Medicina Preventiva, UNIFESP, São Paulo, SP.

Trabalho realizado no Hospital Dr. Hélio Angotti da Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central - Uberaba, MG.

Endereço para correspondência: Prof. Dr. Abrão Rapoport - Praça Amadeu Amaral, 47 - cj. 82 - Paraíso -
CEP - 01327-010 - São Paulo - SP - Telefax (0XX11) 273-8224 - E-mail: cpgcp.hosphel@attglobal.net

Artigo recebido em 20 de abril de 2001. Artigo aceito em 30 de maio de 2001.

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