Versão Inglês

Ano:  2013  Vol. 79   Ed. 4  - Julho - Agosto - (20º)

Seção: Artigo de Revisão

Páginas: 512 a 521

Aplicabilidade do teste padrão de frequência e P300 para avaliação do processamento auditivo

Applicability of the P300 frequency pattern test to assess auditory processing

Autor(es): Elisângela Barros Soares Mendonça¹; Lilian Ferreira Muniz²; Mariana de Carvalho Leal³; Alcides da Silva Diniz⁴

DOI: 10.5935/1808-8694.20130091

Palavras-chave: atenção; audição; eletrofisiologia; potencial evocado P300.

Keywords: attention; electrophysiology; hearing; P300 evoked potential.

Resumo:
A ordenação temporal e atenção auditiva são habilidades importantes no processamento da informação, sendo avaliadas com teste comportamental, como o teste padrão de frequência (TPF), na ordenação temporal (OT) e por teste eletrofisiológico, como o P300, na atenção auditiva.
OBJETIVO: Analisar a aplicabilidade do TPF e P300 como testes para avaliação do processamento auditivo.
MÉTODO: Foi realizada uma revisão bibliográfica integrativa, com artigos que atenderam aos critérios de inclusão, utilizando as bases de dados MedLine, LILACS e SciELO, com as palavras-chave: atenção auditiva, potencial evocado P300, eletrofisiologia e P300, ordenação temporal, processamento e TPF. Foram identificados 13 artigos concernentes ao uso do TPF e 16 referentes ao uso do P300.
RESULTADOS: O TPF foi o teste mais utilizado na avaliação da OT, apresentado de forma diótica em indivíduos com alterações de linguagem, músicos, com cegueira, trabalhadores rurais e diversas faixas etárias. O P300 é feito na frequência de 1.000 Hz no estímulo frequente e 2.000 Hz para estímulo raro, aplicável em indivíduos de ambos os sexos, diversas faixas etárias, e em portadores de síndrome de Down, cirrose hepática, AIDS e síndrome da apneia do sono.
CONCLUSÃO: O TPF e P300 são instrumentais eficazes para avaliação das habilidades propostas.

Abstract:
Temporal ordering and auditory attention are important skills in information processing, being evaluated by a behavioral test, as the frequency pattern test (FPT) in temporal ordering (TO) and electrophysiological testing, as the P300 in auditory attention.
OBJECTIVE: To analyze the applicability of FPT and P300 as testing for auditory processing.
METHOD: We performed an integrative literature review, with papers that met the inclusion criteria, using the MedLine, LILACS and SciELO databases, with the keywords: hearing attention, P300 evoked potential, P300 and electrophysiology, temporal ordering, processing and FPT. We found 13 papers concerning the use of the TPF and 16 regarding the use of P300.
RESULTS: The TPF was the most used test in the evaluation of TO, presented in a diotic way in individuals with language disorders, musicians, blind people, rural workers and different age groups. The P300 is used in the frequency of 1000 Hz in the frequent stimulus and 2000 Hz for the rare stimulus, applicable in individuals of both genders, different age groups, and in patients with Down syndrome, liver cirrhosis, AIDS and Sleep Apnea Syndrome.
CONCLUSION: The FPT and P300 are efficient instruments used to assess the intended skills.

INTRODUÇÃO

O Sistema Nervoso Auditivo (SNA) é um sistema altamente complexo e tem papel relevante para o correto reconhecimento e discriminação de eventos auditivos, desde os mais simples, como um estímulo não verbal, até os mais complexos, como é o caso da fala e da linguagem.

O cérebro é responsável pela maior parte do processamento auditivo (PA) da fala, que tem início na cóclea, onde a atividade mecânica é transformada em impulsos nervosos. Ouvir, no sentido fisiológico, integra três componentes: atividade periférica, atividade auditiva central e os processos do Sistema Nervoso Central (SNC)¹. Quando há uma ruptura em qualquer um desses fatores, ocorre um déficit no reconhecimento da fala.

O cerebelo também participa no processamento auditivo e ainda colabora em várias funções cognitivas, como a memória, o processamento da linguagem e de operações linguísticas, entre outros¹. Além dessas funções, ele participa, ainda, na manutenção, monitoramento e organização temporal², intensificando a resposta neural, coordenando a direção da atenção seletiva, sendo ativado em testes de memória de curta e longa duração³.

Enquanto o sistema auditivo periférico recebe e analisa os estímulos auditivos do meio ambiente, o sistema auditivo central e o cérebro analisam as representações internas desses estímulos acústicos e uma resposta é programada pelo indivíduo. A construção que se faz acerca do sinal auditivo para tornar a informação funcionalmente útil é chamada de processamento auditivo (PA) e constitui numa série de operações mentais que o indivíduo realiza ao lidar com informações recebidas, via sentido da audição, e que dependem de uma capacidade biológica inata, do processo de maturação e das experiências e estímulos no meio acústico². É necessário, portanto, possuir limiares auditivos normais, mas é preciso que o sinal acústico seja analisado e interpretado, para que se transforme em uma mensagem com significado.

O PA envolve uma série de habilidades auditivas como localização, detecção, figura-fundo, separação binaural e outras e, dentre elas, encontra-se a ordenação temporal, que pode ser simples, quando o sujeito identifica sons não verbais no silêncio; e complexa, quando identifica sons verbais competitivos, mantendo uma ordem apresentada⁴. Esta habilidade pode ser analisada pelo teste padrão de frequência, que é comportamental, depende da resposta do indivíduo avaliado e mostra o modo de funcionamento do sujeito. Outra habilidade que compõe o PA, trabalhando de maneira integrada com as demais habilidades, é a atenção auditiva. Esta se configura pela capacidade de manter-se focado, atento, a um estímulo auditivo⁵ e pode ser analisada pelo P300, teste objetivo, fisiológico, que mostra mudanças ainda não observáveis no funcionamento do indivíduo.

Entende-se que na avaliação da ordenação temporal e da atenção auditiva outras habilidades estão envolvidas nesse processo, como a discriminação de frequência e memória. Sendo assim, os testes podem ser usados conjuntamente, pois se completam, trazendo informações complementares e com maior ou menor participação do indivíduo avaliado.

Estes testes são apenas alguns dos testes destinados a avaliar o SNA, mais especificamente o evento complexo que é o PA, na luta por elucidar as suas relações com outras alterações, mas principalmente com as alterações de linguagem.

As funções do SNA são influenciadas pela sequência de eventos sonoros que ocorrem no tempo, configurando o processamento da informação temporal⁴. O PA temporal, que se constitui como a base do processamento auditivo, é uma habilidade fundamental na percepção auditiva de sons verbais e não verbais, na percepção de música, ritmo e pontuação, na discriminação de pitch, de duração e de fonemas⁶.

Diferenças na acentuação, pistas prosódicas, como pausas e velocidade de fala, permitem que o ouvinte identifique a palavra chave e determine o conteúdo semântico⁶.

Dentre as habilidades do processamento temporal, encontra-se a ordenação temporal, que está diretamente relacionada à percepção e discriminação fonêmica necessárias à formação do sistema fonológico da língua alvo⁴.

Uma das principais causas de fracasso escolar entre as crianças é a falta de atenção⁷. Esse problema pode ser a manifestação de certo número de doenças, incluindo o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e o Distúrbio do Processamento Auditivo (DPA), dentre outras. No entanto, ainda não há um consenso se a dificuldade na atenção auditiva é um componente associado ao DPA ou reflete apenas um déficit isolado no processo de atenção⁷. A atenção auditiva é imprescindível para a aquisição de aspectos acústicos e fonéticos dos padrões linguísticos, essenciais no processo de aprendizagem da leitura e escrita^5,7.

A desatenção é um problema que faz com que a pessoa perca ou não registre as informações em sua memória de trabalho para processá-las. Esse distúrbio acarreta mais tempo na execução das tarefas do trabalho ou da escola, uma vez que se busca sempre qual a informação perdida, devido a sua desatenção e, como resultado, o processamento da informação é atrasado⁵. Sendo assim, o aprendiz com DPA pode demonstrar problemas com compreensão, discriminação e memória auditiva, déficits de linguagem, figura-fundo e o seu aprendizado é afetado, pois esse depende do grau de atenção⁸. Dentre as habilidades do PA, a dificuldade de atenção auditiva é a mais prevalente entre os escolares⁹.

A avaliação do PA engloba a capacidade do ouvinte em identificar, discriminar e perceber os aspectos segmentais e suprassegmentais da fala, capacidade essa diretamente associada aos aspectos temporais auditivos¹⁰.

Nessa avaliação, recomenda-se a utilização de estímulos verbais e não verbais, com uso de testes comportamentais ou eletrofisiológicos que avaliam as habilidades auditivas⁸.

Os testes comportamentais são considerados como a principal chave no diagnóstico de alterações de PA em adultos e crianças¹¹.

Dentre os testes comportamentais de detecção e identificação de ordenação temporal mais utilizados, estão o Teste de Padrões de Frequência (TPF) e o Teste de Padrões de Duração (TPD)¹².

Tecnicamente, tais testes podem ser aplicados em campo livre, uma vez que estudos normativos não evidenciaram diferença significativa entre as orelhas direita e esquerda¹².

Observa-se que mais de 60% dos avaliadores da área aplicam o TPF e com menor frequência o TPD¹³.

Na avaliação da habilidade da atenção auditiva, pode-se utilizar o potencial auditivo de longa latência, também chamado P300.

O P300 é um componente positivo com pico em torno de 300 ms ou mais, após o início do estímulo. É gerado usando uma série de estímulos sonoros (frequentes) e estímulos diferentes (raros), que aparece aleatoriamente. O resultado do exame é obtido em função da focalização de atenção no estímulo raro¹⁴.

O estímulo diferente (raro) ocorre entre 15% e 20% das vezes, e o sujeito deve identificá-lo, normalmente, contando mentalmente quantas vezes esse estímulo ocorre. O sistema auditivo habitua-se a ouvir o estímulo frequente, e, portanto, menos neurônios respondem a esse estímulo. Já o estímulo raro, que é ouvido poucas vezes, faz com que o sistema responda com mais neurônios; portanto, a curva gerada por esses neurônios é maior do que a gerada pelo estímulo frequente. Subtraindo-se o estímulo raro do frequente, obtém-se o P300¹⁵.

O atraso na latência da onda P300 estaria relacionado com um possível déficit no processamento cognitivo, uma vez que o eliciar desse potencial envolve áreas corticais de percepção, atenção e memória auditiva, além de mecanismos da cognição^14,15.

A avaliação do PA, com o uso também dos testes mencionados, tem ainda o objetivo de monitorar a reabilitação fonoaudiológica por meio do treinamento auditivo (TA), visando minimizar as habilidades auditivas alteradas, visto que estas são necessárias para a compreensão da fala¹². Essa técnica baseia-se na plasticidade neural, que é a mudança em células nervosas que ocorrem de acordo com as influências ambientais e que considera os cérebros jovens, como de crianças e adolescentes, com maior plasticidade e, portanto, podendo se alterar rapidamente¹².

O objetivo desse trabalho foi o de analisar a aplicabilidade do TPF e do P300 para a avaliação da ordenação temporal e atenção auditiva, respectivamente, por meio de uma revisão da literatura.


MÉTODO

Foi realizada uma revisão bibliográfica integrativa (base documental), buscando artigos indexados nas bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MedLine, EUA), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS, Brasil) e da Scientific Eletronic Library Online (SciELO, Brasil). Foram utilizadas, na busca de artigos, as palavras-chave: eletrofisiologia e P300, atenção auditiva, potencial evocado P300, ordenação temporal, processamento e TPF. Os critérios de inclusão foram: artigos com texto completo publicado e indexado, disponíveis nos referidos bancos de dados em português e/ou inglês, no período de 2006 a 2011, que abordassem o TPF e o P300 para avaliação das habilidades de ordenação temporal e atenção auditiva, respectivamente (Figura 1).

Figura 1. Diagrama explicativo sobre o processo de seleção dos artigos.

Os critérios de exclusão foram: os artigos que abordavam a habilidade em sujeitos com hiperatividade, déficit de atenção, doenças ou lesões neurológicas, doenças psiquiátricas, alterações auditivas periféricas, gagueira, artigos de estudo de um só caso, artigos em duplicidade nas bases de dados e artigos de revisão bibliográfica.

Encontraram-se 13 artigos abordando o teste padrão de frequência para avaliação da ordenação temporal e 16 artigos com uso do P300 para a análise da atenção auditiva.


RESULTADOS

Observa-se que o TPF pode ser usado para avaliar a ordenação temporal em diversas situações. Na maioria delas, em indivíduos com distúrbios de linguagem, mas também pode ser realizadas em músicos, pessoas com cegueira, trabalhadores rurais, pacientes respiradores orais e em várias faixas etárias como em crianças, adolescentes, jovens e adultos (Quadro 1).

Verifica-se que a maioria dos estudos com TPF são do tipo transversal, com teste realizado em cabina acústica por meio de fones de ouvido^9,10,16-19.

O TPF foi aplicado em todos os estudos, mas em seis deles, também foi aplicado o TPD para avaliar a ordenação temporal^{16,18,20,21,23,26}, sendo usado na versão infantil da Autitec¹⁶ ou na versão infantil e adulta, dependendo da idade do pesquisado¹⁷.

Observa-se que não existe uma uniformidade quanto à aplicação da intensidade do teste, pois foi aplicado na intensidade de 50 dBNA^20,27, 60 dBNA¹⁸, 70 dBNA^22,23, ou, ainda, em 50 dBNA na média tritonal²⁴ ou acima do Limiar de recepção de fala (LRF)²¹.

A quantidade de estímulos aplicados foi de 60 em dois estudos^16,19, mas muitos não descreviam esse quantitativo na metodologia, embora se saiba que em seis estudos^{16,17,20,21,23,24}, o TPF foi diótico, ou seja, o estímulo foi dado para as duas orelhas simultaneamente e em dois, na forma monótica^8,24. Quanto à classificação para o padrão de acertos, quando referido, utilizou-se aquela recomendada por Musiek^26,28 ou Balen^16,22,27.

Quanto ao modo de resposta ao teste, seja em nomeação ou murmúrio (humming), verifica-se que os estudos aplicam uma das formas, nomeação^18,20,24 ou murmúrio^24,25, mas a maioria dos que descreveram a metodologia aplicada utilizava ambas as formas ou deixava o indivíduo do estudo escolher a melhor forma de resposta^8,16,17,23.

Existe uma relação entre a leitura e escrita e o processamento temporal nos indivíduos disléxicos^19,20.

Dos 52 escolares respiradores orais sem alterações auditivas, verifica-se que o desempenho da habilidade de ordenação temporal encontra-se abaixo do esperado para a idade em metade dos escolares do estudo, em ambas as orelhas na forma de nomeação (Orelha direita (OD) = 29, Orelha esquerda (OE) = 30), e em quase metade dos escolares na forma de murmúrio (Orelha direita (OD) = 22, Orelha esquerda (OE) = 26), assim como a atenção e memória, visto que a respiração oral altera o sistema hematológico do indivíduo, interferindo na saúde em geral e que a sonolência diurna pode interferir na atenção da criança, prejudicando o aprendizado⁸.

O teste de padrão de frequência é sensível (83%) em identificar desordens do processamento auditivo decorrentes de alterações cerebrais, porém, não é tão sensível às lesões de tronco encefálico (45%) nem à lesão coclear (12%), embora apresente uma especificidade elevada de 82%²⁹. O reconhecimento do padrão como um todo seria feito pelo hemisfério direito e a sequencialização do padrão pelo hemisfério esquerdo, exigindo uma comunicação inter-hemisférica, realizada pelo corpo caloso. Antes de ser decodificada ou sequencializada pelo lado esquerdo, ocorreria a estocagem em memória de curto prazo, sendo essa uma função cerebral. A resposta verbal requereria uma conexão neural da decodificação da sequência subcorticalmente da área temporo-parietal posterior, via trato intra-hemisférico da substância branca até a região frontal do cérebro, dentro da fissura central, onde a resposta motora seria organizada e iniciada²⁹.

Quanto à atenção auditiva, sabe-se que, dentre os diversos potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL), o P300 ou Potencial cognitivo é o mais utilizado na prática clínica e tem grande utilidade no estudo das funções cognitivas, atenção e memória recente¹⁵.

Observa-se que o P300 já foi experenciado em várias situações, buscando-se obter parâmetros para determinadas faixas etárias^30-36 e que as latências do sexo masculino são maiores que no sexo feminino³² (Quadro 2).

Verifica-se que a maioria dos estudos analisam a latência e a amplitude, contudo, a latência é o indicador mais confiável do que amplitude, visto que esta é difícil de ser alterada em função da atenção³⁷ (Quadro 2).

Em alguns estudos, verifica-se que à medida que aumenta a idade dos sujeitos, os valores para latência para o P300 tendem a aumentar^35,38, mas, em outros, latência é estável^33,38,39.

A amplitude N2-P3 apresenta grande variabilidade nos P300, como verificado no estudo com reavaliação dela durante o período de três meses⁴⁰ e em casos em que as variáveis sexo e período do ciclo menstrual influenciam-na³⁶ (Quadro 2).

Em portadores de síndrome da apneia do sono (SAOS), verifica-se redução da amplitude do P300, sugerindo disfunção cognitiva induzida por diminuição da memória auditiva³⁹.

Já os adultos, pacientes com AIDS, apresentam alterações no potencial cognitivo sugerindo comprometimento da via auditiva em regiões corticais e déficit no processamento cognitivo das informações auditivas nessa população⁴¹.

De maneira geral, pelos estudos levantados na literatura, verifica-se que, nos pacientes com síndrome de Down³⁴, AIDS⁴¹ e desvio fonológico⁴², os parâmetros de amplitude e latência apresentaram-se alterados, mas, nos portadores de SAOS³⁹, apenas a amplitude estava alterada e nos casos de cirrose hepática sem encefalopatia⁴⁰, apenas a latência.

Os equipamentos utilizados na maioria dos estudos para execução do P300 foram o equipamento Biologic's Evoked Potential System versão 6.1.^32,33,39 e o Amplaid MK 22 de dois canais^36,42.

Todos os exames P300 rastreados no levantamento bibliográfico utilizaram o paradigma oddball, com 80% de estímulos frequentes (EF) e 20% de estímulos raros (ER). A frequência mais utilizada para o EF foi 1.000 Hz^{14,21,30,35,38,39-44}, e o ER mais usado foi 2.000 Hz^{14,30-34,39,40,42-44} com quatro estudos utilizando 1.500 Hz^21,36,38,43.

Para a execução do exame, foi mencionado o uso da pasta de limpeza na pele Nuprep Abrasive Skin Gel³², pasta abrasiva OMNI³⁴ e Every Per La Pulizia Della Cute³⁶, a pasta eletrolítica para melhor condutividade da corrente elétrica como EEG^32,33 com eletrodo fixado com micropore^31,33,41,42. Para facilitar o relaxamento durante o exame, tinha-se uma sala silenciosa^21,36,41, semiescura^14,34,36, em cadeira reclinável^21,41,43 ou em maca^14,36,42.

Os eletrodos foram colocados nas mastoides e no vértex⁴³, mas também foi posicionado no vértex (Cz), fronte (Fz) e mastoides (A1 e A2)^{21,30,31,33,39,41}, contudo, uma considerável parte dos estudos utilizou-se do sistema internacional 10-20 em que os eletrodos são colocados na fronte (Fz), vértex (Cz), parietal (Pz), lóbulos das orelhas (A1-esquerda, A2-direita)^{14,34-36,42-44}. Em um estudo, acrescentou-se a forma de disposição dos eletrodos do Sistema internacional 10-20, um eletrodo acima da sobrancelha direita e um no canto esquerdo do olho para controle do eletro-oculograma⁴⁰.

Sugere-se que o uso de dois eletrodos ativos posicionados em Fz e Cz pode ser considerado um recurso a mais para auxiliar na análise do registro do P300³³.

O indivíduo, com fones 3A^14,33,39,44 ou TDH39^21,30,38,41, recebia um treinamento de como seria o exame^14,33,35,36, após a explicação de que o mesmo deveria manter sua atenção no estímulo raro, e que deveria contar mentalmente e levantar a mão ao ouvi-lo^{36,38,39,42,44} ou contar em voz alta^21,31,33, evitando, com isso, a manutenção da vigilância, recebendo a instrução de manter os olhos fechados^31,36,42,44.

O ato motor de levantar a mão associado à contagem de estímulos raros é relatado como mais fácil e, por isso, acredita-se que essa metodologia pode ser adotada para indivíduos com dificuldades em realizar o exame apenas contando em sequência³⁶.

Os parâmetros utilizados na maioria dos estudos analisados com P300 foram: binaural simultâneo^{32,35,36,39,40,42} ou monoaural^14,38,41,44 com 100 ms rise/fall³⁶ ou 5 ms rise/fall⁴² e 10 ms rise/fall⁴³ 20 ms plateau^36,42, na intensidade de 70 dBNA^{14,30,32,33,43,44}, 75 dBNA^31,32,41 ou 80 dBNA^21,35,36,42, com número de estímulos de 300^{14,21,31,35,38,41,44}, do tipo tone burst^{21,30,32,33,35,36,38,39,41,42}, apresentados na velocidadesde 1 s^{14,30,32,33,36,39} polaridade alternada⁴², rarefeita³² ou positiva³¹, com passa alto de 1 Hz³⁸, 2 Hz³¹ ou 20 Hz⁴, passa baixo 0,5 Hz³⁶, 1,5 Hz³¹ ou 30 Hz³⁸.

Observa-se que não houve diferença na latência entre as orelhas^21,31, assim como entre os gêneros^33,36.

Em dois estudos, foi aplicado o P300 duas vezes^14,30. Contudo, essa prática provoca cansaço e compromete o resultado da avaliação, uma vez que essa depende da atenção³¹. Alguns autores preferiram realizar o teste eletrofisiológico de 8 às 10 da manhã⁴⁵ ou às 9 horas para evitar ciclo circadiano³².

As classificações, quando referidas, foram as recomendadas por Junqueira⁴⁵, Mcpherson¹⁵ e Pfefferbaum⁴⁶.

Observa-se que as metodologias são diferentes quanto aos parâmetros aplicados e a marcação da onda P300. Assim como, verifica-se que as latências do P300 com estímulo verbal foram significantemente maiores e amplitudes menores do que para o P300 com estímulo não verbal³¹. Este fato provavelmente ocorreu porque os estímulos verbais, que no estudo foram formados pelas sílabas /ba/ e /da/, constituem tarefa de dificuldade de escuta mais complexa, quando comparada com a discriminação de estímulos não verbais.


DISCUSSÃO

Quanto ao teste de maior facilidade, entre o TPF ou TPD, verifica-se que o TPF é realmente o exame considerado mais fácil por 80% dos indivíduos²³.

O TPF, que avalia a ordenação temporal, depende de vários processos auditivos centrais, como o reconhecimento do todo, transferência inter-hemisférica, qualificação linguística e sequenciamento dos elementos linguísticos e indícios de memória⁴⁷.

Deve-se considerar que em alguns estudos a faixa etária dos indivíduos engloba desde a idade de 5 anos a 59 anos e sabe-se que o desempenho em qualquer teste de ordenação temporal, seja o TPF e/ou o TPD, apresenta melhora quantitativa nas respostas com o aumento da idade, especialmente entre os 8 e 10 anos^24,47, pois a maturação do corpo caloso ocorre a partir dos sete anos de idade²⁸ e atinge níveis de desempenho de adultos nos testes de processamento auditivo por volta dos 10 ou 11 anos de idade²⁴.

Percebe-se que, em sujeitos com desvio fonológico^17,18, a ordenação temporal encontra-se alterada, pois a dificuldade na percepção de estímulos que se modificam rapidamente interfere no processamento fonológico dos sons da língua, interferindo na compreensão de fala e, consequentemente, na aquisição do sistema fonológico alvo e problemas de linguagem oral⁴.

A constatação de desempenho superior no TPF não verbal (murmúrio) comprova a facilidade na detecção, reconhecimento e retenção dos padrões de frequência relacionada à execução do murmúrio. O murmúrio não envolve memória, discriminação e conscientização da sequência do som, sendo caracterizado por uma atividade imitativa, aparentemente com menor complexidade⁴⁸.

A tarefa com resposta verbal é mais complexa, indicando a necessidade de aprendizado ou neuromaturação do sistema nervoso. A nomeação, como atividade linguística, demanda processos dependentes de maiores conexões do pensamento com a linguagem¹⁶.

A tarefa de sequencialização temporal envolve ambos os hemisférios cerebrais, cada um com uma função diferente, porém, trabalhando em conjunto, independentemente da orelha estimulada. As estruturas envolvidas em testes tonais de padrões auditivos seriam cada um dos hemisférios e a estrutura responsável pela conexão entre os hemisférios, o corpo caloso. O hemisfério direito seria responsável pelo reconhecimento do contorno acústico e o esquerdo seria responsável pela sequencialização temporal e nomear o que foi ouvido^4,29. Por isso, a dificuldade na modalidade nomeando pode ser explicada pela necessidade de integração inter-hemisférica (via corpo caloso) dos estímulos na solicitação de resposta verbal, o que não ocorre na solicitação não verbal²⁸.

A exposição à teoria musical e ao treinamento auditivo são fatores importantes no desempenho do TPF, pois eles possibilitam uma maior percepção na discriminação das frequências, visto que a prática musical propicia essa habilidade, ficando evidente a associação entre educação musical e competência em reconhecimento de padrão de frequência^10,24.

Percebe-se que o uso do TPF é o instrumento mais frequentemente utilizado para avaliação da ordenação temporal, apesar da existência do teste padrão de duração (TPD), a partir dos 7 anos, podendo melhorar quantativamente com aumento da idade²⁸.

Quanto à atenção auditiva, sabe-se que os potenciais evocados auditivos (PEA) têm se caracterizado como importante ferramenta em neurociência, pelo seu caráter objetivo na avaliação da integridade estrutural e funcional do sistema nervoso auditivo central. Além das reconhecidas aplicações clínicas dos PEA no diagnóstico audiológico, monitoramento intraoperatório e da função cognitiva, sua utilização possui vantagens no exame de casos de distúrbios de linguagem, por não necessitar de resposta verbal³⁸.

Os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL) refletem a atividade eletrofisiológica cortical envolvida nas habilidades de atenção, discriminação, memória, integração e capacidade de decisão^15,30. Esses potenciais referem-se a respostas elétricas gravadas, geradas pelo tálamo, córtex auditivo e por áreas de associação corticais, estruturas essas que estão envolvidas nas tarefas de discriminação, memória, integração e atenção^31,38, sendo afetadas pelo sono, sedação e pela atenção ao estímulo acústico, estando, portanto, relacionados à função atencional e de cognição.

Nos estudos, a faixa etária dos sujeitos da pesquisa vai desde 7 a 74 anos e sabe-se que o P300 começa a aumentar na segunda ou terceira década de vida, ou seja, a idade deve ser levada em consideração na interpretação dos valores obtidos em diferentes faixas etárias, visto que a latência P300 aumenta aproximadamente um milissegundo por ano de vida⁴⁹.

A diminuição da latência da onda P300 está relacionada ao aumento da capacidade cognitiva, portanto, efetuar o seguimento de indivíduos com doenças que comprometem a capacidade cognitiva por meio do P300 pode trazer benefícios, já que essa medida eletrofisiológica pode fornecer informações acerca de mudanças comportamentais que se manifestam mais tardiamente³⁸.

A atenção e a memória recente são dependentes da discriminação entre os estímulos, sejam eles verbais ou não verbais.

A aplicação do P300 é um procedimento objetivo, mas a sua análise é extremamente subjetiva, dependendo de uma boa experiência do clínico em detectar visualmente as ondas³⁸.

Dentre os principais componentes do P300, encontram-se as ondas N2 e o P3. O N2 é um fator misto, com fator exógeno e endógeno⁴⁵. O fator exógeno do N2 contribui para tarefas de discriminação física do estímulo^37,45,50 como as características acústicas do estímulo e o fator endógeno revela as atividades de atenção e percepção⁴⁵, possuindo resposta passiva e automática que precede ao estímulo, eliciada pela discriminação do evento raro, como em situações de competição sonora⁴². O componente P3 é um potencial endógeno⁴⁶, ocorrendo quando o indivíduo reconhece conscientemente a presença de uma mudança no estímulo auditivo. Esses componentes podem estar alterados quando há déficits nos mecanismos de atenção.

Os estudos com P300 que se associam ao déficit de atenção e memória trazem o N2 e P3 como componentes sensíveis a estas alterações. A sensibilidade e especificidade desse instrumento é cerca de 80%⁵⁰.

A latência do P300 aumenta quando os "alvos" para discriminação são mais "difíceis" do que o padrão, ou seja, a latência é sensível à demanda do processamento da tarefa. Em contrapartida, a amplitude do P300 é maior para tarefas mais fáceis e vai diminuindo conforme a tarefa torna-se mais difícil¹⁵.

Cabe salientar que a exposição musical pode ser um facilitador para o avaliador na avaliação da onda P300, visto que facilita a realização e sustentação da atenção ao exame⁴⁴, auxilia na sincronia neural e estimula o mapa tonotópico das frequências, o que facilitaria a realização do exame⁴⁰.

Observa-se a necessidade de obtenção de parâmetros em indivíduos de diversas faixas etárias, como jovens e adultos^31-33,36,38, assim como em idosos saudáveis³⁵ e percebe-se que o P 300 ainda precisa ser mais estudado.

A aplicação do P300 na avaliação da atenção auditiva é muito frequente, contudo, ele ainda é objeto para obtenção de parâmetros, já que se busca avaliá-lo nas diversas faixas etárias com sujeitos saudáveis e nos casos com alteração de linguagem e não possui uma única metodologia de aplicação.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

O TPF é um instrumento mais frequentemente utilizado para avaliação da ordenação temporal, realizado na maioria das vezes com leitor de CD acoplado ao audiômetro, recebendo estímulo via fone, sendo aplicável em indivíduos com desvio fonológico, respiração oral, distúrbio de linguagem e trabalhadores rurais, apresentando bom desempenho em adultos cegos e descendentes de japoneses, pois a segunda língua facilita o reconhecimento de padrão de frequência sonora.

O P300 pode ser feito com vários parâmetros e a latência é o melhor indicador para análise da atenção auditiva, sendo aplicável em portadores da síndrome de Down, AIDS, desvio fonológico, SAOS, cirrose hepática, em sujeitos de ambos os sexos e em diversas faixas etárias.

Observa-se que a exposição musical é um fator que pode colaborar na melhoria das habilidades de ordenação temporal e na realização do P300 para avaliar a atenção auditiva, pois essa característica favorece o treino da memória auditiva e discriminação da frequência, habilidades que colaboram no processamento das habilidades estudadas.


REFERÊNCIAS

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1. Doutoranda do Programa de Saúde da Criança e do Adolescente - UFPE (Fonoaudióloga do Núcleo de Atenção ao Servidor da Gerência Regional de Educação da Mata Norte do Estado de Pernambuco na cidade de Nazaré da Mata - PE).
2. Doutora em Psicologia Cognitiva - UFPE (Professora Adjunto do Departamento de Fonoaudiologia da UFPE).
3. Doutora pela USP-SP (Professora Adjunta de Otorrinolaringologia da UFPE).
4. Pós-doutor pelo Prince Leopold Institute of Tropical Medicine - Bélgica, Doutor em Nutrição - UFPE (Professor Associado do Departamento de Nutrição da UFPE).

Endereço para correspondência:
Elisângela Barros Soares Mendonça
Rua Alzira Vieira da Cunha, nº 105
Goiânia - PE. Brasil. CEP: 55900-000

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) do BJORL em 10 de dezembro de 2012. cod. 10654.
Artigo aceito em 30 de abril de 2013.

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