Ano: 2003 Vol. 69 Ed. 1 - Janeiro - Fevereiro - (6º)
Seção: Artigo Original
Páginas: 29 a 33
PDF PT Resultado do tratamento cirúrgico das neoplasias do seio piriforme
Assessment of pyriform sinus carcinoma treatment
Autor(es):
Claudiney C. Costa,
José Francisco S. Chagas,
Maria Beatriz N. Pascoal,
José G. T. Camargo3,
José Luiz B. Aquino3
Palavras-chave: tratamento, seio piriforme, sobrevida.
Keywords: treatment, pyriform sinus, survival.
Resumo:
Introdução: Os tumores da laringe e hipofaringe apresentam alta incidência no Brasil, sendo o sexto sítio mais comum entre os tumores malignos no sexo masculino. O diagnóstico inicial geralmente é realizado com lesões em estadio clínicos avançados diminuindo o sucesso do tratamento instituído. Objetivos: Avaliar a evolução de 60 pacientes com carcinoma epidermóide de seio piriforme, considerando tratamento instituído, complicações e sobrevida estimada em 5 anos. Método: Estudo retrospectivo. Os testes estatístico utilizados foram o método de Kaplan-Meier e o teste exato de Fisher. Resultados: Dos 60 pacientes, 43 foram submetidos a tratamento cirúrgico seguido de radioterapia. Atualmente 27,9% estão vivos sem doença, 11,6% vivos com doença, 9,4% mortos sem doença, 34,8% mortos com doença e perda de seguimento de 16,3%. A complicação pós-operatória mais freqüente foi a fístula cutânea. A recidiva local ocorreu em 5 pacientes, regional em 6, loco-regional em 3 e metástase à distância em 6. Não houve correlação entre margem cirúrgica comprometida e sobrevida em 20 pacientes com recidiva tumoral (Teste de Fisher). Aplicando a curva de sobrevida atuarial pelo método Kaplan-Meier, obtivemos média de sobrevida em 5 anos de 23,2 meses. Conclusão: A principal complicação pós-operatória foi a fístula cutânea, sendo tratada clinicamente. A margem cirúrgica comprometida não alterou o prognóstico, apesar de ser sempre um dos princípios da cirurgia oncológica. A principal falha no tratamento foi a recidiva locorregional. A curva de sobrevida atuarial (Kaplan-Meier) em cinco anos apresentou média de 23,2 meses.
Abstract:
Introduction: Laryngeal and pharyngeal tumors exhibit a high incidence in Brazil, occupying the sixth position in the most frequent cancer sites in males. The initial diagnosis is usually made with the lesion at an advanced clinical stage, hindering success of any treatment employed. Aim: To evaluate the evolution and prognosis of patients with epidermoid carcinoma of the hypopharynx, considering treatment of choice, complications and estimated 5-year survival. Methods: This is a retrospective study using Kaplan-Meier and the exact Fisher test. 60 patients with advanced epidermoid carcinoma of the hypopharynx, with the epicenter located at thepyriform sinus, were enlisted. Results: 43 of the 60 patients were submitted to surgical treatment followed by radiotherapy. Currently 27.9% of the patients are alive without disease, 11.6% are alive with disease, 9.4% died from other causes, 34.8% died due to the disease and 16.3% are lost to follow-up. The most frequent post-operative complication was salivary fistula. Five patients evolved with local recurrence, 6 with regional recurrence, three with loco-regional recurrence and six with distant metastasis. There was no correlation between small surgical safety margins and survival in the 20 patients exhibiting recurrences (Fisher test). Applying the actuarial survival curve with the Kaplan-Meier method we obtained a survival average of 23.3 months in five years. Conclusion: The major post-surgical complication in hypopharyngeal carcinoma treatment was salivary fistula, being successfully treated without surgery. A small surgical safety margin did not influence the prognosis, even though this happens to be at fault with one of the fundamental cancer surgery predicaments. The major feature of treatment failure was loco-regional recurrence. The actuarial five-year survival curve (Kaplan-Meier) averaged 23.3 months.
INTRODUÇÃO
Os tumores malignos da hipofaringe não são freqüentes e representam de 5% a 10% das neoplasias das vias aerodigestivas superiores e 0,5% de todos os cânceres. Entre as neoplasias malignas da região da cabeça e pescoço, aquelas com pior prognóstico são as que acometem a hipofaringe (recessos piriformes, parede posterior e área retrocricoaritenoidea)1.
Os tumores malignos da laringe e hipofaringe apresentam alta incidência no Brasil, sendo o sexto sítio mais comum entre os tumores malignos no sexo masculino, com 2.300 óbitos registrados em 1996. Segundo a American Cancer Society, no ano de 1999 foram registrados 10.600 novos casos de câncer da laringe e hipofaringe nos Estados Unidos da América, com 4.200 óbitos2.
A faringe é o segmento superior do trato aerodigestivo por onde passa ar, líquido e alimentos. A hipofaringe é dividida em três sítios anatômicos: seio piriforme, parede posterior e área pós-cricóide. A distribuição dos tumores nesta região, nos Estados Unidos da América, é de 66-75% no seio piriforme e de 20-25% na parede posterior e área pós-cricóide1,3.
Os tumores do seio piriforme apresentam como característica a possibilidade de disseminação submucosa invadindo estruturas por contigüidade e comprometendo precocemente as cadeias de drenagens linfáticas cervical ipsi- e contra-lateral ao tumor inicial, além de início insidioso, o que leva a diagnóstico inicial e estádio avançado na maioria das vezes1,3.
Atualmente com a associação de cirurgias radicais e radioterapia pós-operatória aumentou-se o controle locorregional destes tumores, contudo a sobrevida global não sofreu alterações em decorrência das metástases à distância, o que não representa uma falha no tratamento realizado e sim uma evolução natural da doença4.
Uma característica dos tumores do seio piriforme é o fato de exigir no curso do seu tratamento a atuação de equipe multidisciplinar, envolvendo cirurgião de cabeça e pescoço, cirurgião plástico, cirurgião do tórax, oncologista, radioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista e psicólogo na tentativa de melhorar a sobrevida e a qualidade de vida destes pacientes1,3,5,6.
O objetivo deste estudo é avaliar a evolução de 60 pacientes com carcinoma epidermóide de seio piriforme, as características epidemiológicas, o tratamento realizado, os procedimentos cirúrgicos associados à faringolaringectomia, as complicações pós-operatórias e a sobrevida destes pacientes.
CASUÍSTICA
Foram estudados 60 pacientes com carcinoma espinocelular do seio piriforme, sendo que 17 pacientes apresentavam lesões irressecáveis por aderência à artéria carótida ou à coluna vertebral. Deste total, 43 foram submetidos à faringolaringectomia total com esvaziamento cervical uni ou bilateral, glossectomia total quando necessário e reconstrução do trânsito digestivo superior com retalho muscular ou tubo isoperistáltico da curvatura gástrica maior (Figura 1).
Figura 1
Os 17 pacientes que apresentavam lesões irressecáveis foram encaminhados para tratamento com radioterapia e quimioterapia.
Todos os pacientes eram provenientes do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (HMCP/ PUCCAMP), São Paulo.
Esses pacientes foram acompanhados pela equipe de médicos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HMCP/ PUCCAMP de janeiro de 1993 a julho de 2001, com média e mediana de 24 meses, variando de 12 a 60 meses.
Dos 43 pacientes tratados com cirurgia 2 (4,6%) eram do sexo feminino e 41 (95,4%) do sexo masculino.
Em relação à faixa etária, os pacientes foram distribuídos em cinco grupos com variação de dez anos por grupo, sendo que o paciente mais jovem tinha 38 anos e o mais idoso 76, com média de 55,7 anos e mediana de 55 anos.
Dentre os 43 pacientes estudados, 41 (95,3%) eram de estádio avançado (III e IV) e dois (4,7%) do estádio II, segundo International Union Against Cancer de 1997 (Gráfico 1).
Todos os 43 pacientes foram submetidos a faringolaringectomia com a associação de outros procedimentos cirúrgicos, assim distribuídos: esvaziamento cervical unilateral em 14; esvaziamento cervical bilateral em 13; esvaziamento cervical bilateral e reconstrução do trânsito digestivo superior com confecção de tubo isoperístaltico de grande curvatura gástrica em 11; glossectomia total e esvaziamento cervical bilateral e rotação de retalho miofascial de grande peitoral em 4; esvaziamento cervical bilateral e rotação de retalho do músculo trapézio em 1 paciente (Gráfico 2).
MÉTODO
Levantamento de dados obtidos através de prontuários hospitalar e arquivos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HMCP/ PUCCAMP após avaliação do Comitê de Ética na Pesquisa, no período de janeiro de 1993 a julho de 2001, com seguimento que variou de 12 a 67 meses e média de 24 meses. Os testes estatísticos utilizados foram o método de Kaplan-Meier, para obtermos a curva de sobrevida atuarial, e o teste exato de Fisher, para estudarmos a relação entre o comprometimento das margens cirúrgicas e a sobrevida dos pacientes.
RESULTADOS
Do total de 43 pacientes operados, atualmente temos 12 (27,9%) vivos sem doença, 5 (11,6%) vivos com doença, 4 (9,4%) mortos sem doença, 15 (34,8%) mortos com doença e perda de seguimento de 7 (16,3%) (Gráfico 3).
Dos pacientes que evoluíram sem recidiva, doze no total, além da faringolaringectomia, dez pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos: reconstrução do trânsito digestivo superior com tubo isoperistáltico de grande curvatura gástrica em 3 pacientes; glossectomia total em 3; rotação de retalho miofascial do grande peitoral em 3 e rotação trapézio em 1.
As complicações pós-operatórias ocorreram em 33 (76,7%) pacientes, sendo a mais freqüente a presença de fístula faringocutânea (Tabela 1).
Do total de complicações 3 levaram a óbito no pós-operatório: acidente vascular cerebral (2 pacientes), sepse e ruptura da jugular interna.
O tempo de acompanhamento dos pacientes vivos variou de 12 a 60 meses com média e mediana de 24 meses.
Do total de 20 pacientes que apresentaram recidiva tumoral 15 foram a óbito e cinco permanecem vivos com doença. Todos estes pacientes eram de estadiamento clínico avançado, sendo 11 do IV e 9 do III. A recidiva local ocorreu em 5 pacientes, regional em 6, loco-regional em 3 e metástase à distância em 6 pacientes (Tabela 2). Os locais de metástase a distância foram: osso em 3 pacientes, pulmões em 2, fígado e osso em 1 paciente.
Em relação às margens cirúrgicas, dos pacientes que apresentaram recidivas, 8 dos pacientes que foram a óbito tiveram margens cirúrgicas comprometidas, e 1 dos 5 pacientes vivos com doença apresentou margem cirúrgica comprometida. Utilizando o teste de Fisher não houve correlação entre margens cirúrgicas comprometidas e sobrevida em 20 pacientes com recidiva tumoral (Tabela 3).
Aplicando a curva de sobrevida atuarial pelo método Kaplan-Meier (5 anos), obtivemos:
- Média: 23,2 m.
- Erro Desvio Padrão: 3,2 m.
- Intervalo de confiança: 16,9 a 29,5 m.
DISCUSSÃO
Nos tumores de estádio III e IV da faringe e laringe, embora o prognóstico seja grave, o tempo de sobrevida é freqüentemente prolongado para justificar uma terapêutica agressiva na tentativa de ablação do tumor e reconstrução dos defeitos advindos dessa conduta. A reconstrução deve ir além de um simples tubo que permita a passagem de saliva, permitindo a reabilitação vocal e a deglutição o mais próximo do alcançado no pós-operatório de uma laringectomia tradicional com fechamento primário5,6.
O câncer de hipofaringe e esôfago cervical apresentam o pior prognóstico entre os locais primários no trato aerodigestivo superior; isto se deve grandemente à alta incidência de metástases para os linfonodos regionais e estádio clínico avançado da doença no momento do diagnóstico e tratamento4,7. A presença de adenopatia cervical na primeira consulta varia em torno de 66%, sendo que a presença de micrometástase foi observada em 41% dos pacientes com pescoço negativo submetidos à esvaziamento cervical eletiva7.
O carcinoma da hipofaringe é uma doença devastadora que continua tendo um prognóstico pobre. Taxas de sobrevida de 2 e 5 anos para pacientes com carcinoma de hipofaringe em estádio III e IV são estimadas de 0% a 50%8,9. Dos pacientes considerados passíveis de tratamento radical, somente 1 em 3 sobrevive a dois anos e menos de 1 em 5 sobrevive por mais de 5 anos. Alguns dos sobreviventes vão conviver com uma gastrostomia, fístula salivar ou passar por sessões periódicas de dilatação de estenose10. As taxas de sobrevida com tratamento radioterápico isolado são desanimadoras, pois giram em torno de 4% a 10%, além de essa forma de terapia ser insuficiente no manuseio de pacientes com metástase cervicais4,11.
Em nosso estudo, aplicando a curva de sobrevida atuarial pelo método de Kaplan-Meier, obtivemos a média de 23,2 meses em uma projeção de 5 anos, o que é compatível com a literatura estudada1,3,4,7,11,12.
A interposição gástrica é um bom método para reconstrução da hipofaringe. Esse procedimento apresenta incidência baixa de fístula e estenoses e permite grandes margens de ressecção. No momento, é necessário cirurgia abdominal de grande porte e dissecção do mediastino posterior para a transposição do estômago para a região cervical, ocasionando grande volume nessa região e possibilidade de compressão das estruturas aí existentes e dos pulmões, além de ser necessária a secção do diafragma e dos nervos vagos. Dos vários métodos que utilizam o estômago para reconstituir o trânsito digestivo, a confecção de tubo com a curvatura gástrica maior parece apresentar facilidade em sua confecção e em sua transposição à região cervical por via retroesternal, evitando-se manuseio do mediastino, manobras para mobilização do órgão em sua totalidade e outros inconvenientes da transposição gástrica citados anteriormente4.
Cinqüenta e oito por cento dos pacientes tratados no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center entre 1975 e 1985 desenvolveram falha de tratamento, sendo o índice semelhante entre a falha local, regional e por metástase à distância3.
Em estudo realizado no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis-SP, os autores encontraram 8,3% de recidivas locais, 22,2% regionais, 6,2% distantes, 3,7% locorregionais e 0,6% locorregionais e distantes, e sobrevida global em cinco anos para os estádios clínicos de I a IV, respectivamente, de 70%, 60%, 32% e 14% 1,12.
Em nosso estudo a recidiva local foi de 25%, regional de 30%, loco-regional de 15% e metástase à distancia de 30%. Não encontramos relação entre a margem cirúrgica comprometida e a sobrevida em pacientes com recidiva tumoral utilizando o teste de Fisher. A margem cirúrgica foi considerada comprometida quando a margem de tecido sem tumor na peça cirúrgica era menor de 5 milímetro ao exame histopatológico.
A complicação pós-operatória mais freqüente para o tratamento cirúrgico nos tumores avançados da hipofaringe é a presença de fístula cutânea que aparece geralmente entre a primeira e a sexta semana após a cirurgia, sendo mais freqüentes nos pacientes desnutridos e que apresentam margem cirúrgica comprometida e incide em 30% a 50% dos pacientes operados, segundo Shemen, Spiro13. Em nosso estudo 76,7% dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico apresentaram complicações no pós-operatório, sendo a fistula cutânea a mais freqüente, estando presente em 34,3% dos pacientes.
A grande maioria das fistulas acaba por fechar-se espontaneamente em duas ou três semanas, com cuidados de assepsia e curativos locais compressivos, quando necessário realiza-se o fechamento através de procedimento cirúrgico, fechamento primário e ou rotação de retalho1,4.
CONCLUSÕES
A principal complicação pós-operatória foi a fístula cutânea, sendo tratada clinicamente.
A margem cirúrgica comprometida não alterou o prognóstico, apesar de ser sempre um dos princípios da cirurgia ontológica.
A principal falha no tratamento foi a recidiva locorregional.
A curva de sobrevida atuarial (Kaplan-Meier) em cinco anos apresentou média de 23,2 meses.
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Cirurgião de Cabeça e Pescoço (médico voluntário) do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás. Doutorando da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (HMCP-PUC).
Cirurgião assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HMCP-PUC. Campinas-SP.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC de Campinas-SP.
Endereço para correspondência: Claudiney Candido Costa - Rua 16 A., 262, Ed. Carajás, apto 201 Setor Aeroporto Goiânia GO 74075-150 - Tel(0xx62) 229-1924 - E-mail: orlccp@uol.com.br
Trabalho apresentado como tema livre no XVIII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, realizado de 03 a 06 de setembro de 2001 em Recife-PE.
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