Ano: 2005 Vol. 71 Ed. 1 - Janeiro - Fevereiro - (21º)
Seção: Relato de Caso
Páginas: 111 a 113
PDF PT Zumbido pulsátil: tratamento com clonazepan e propranolol
Pulsatile tinnitus: treatment with clonazepam and propranolol
Autor(es): Sergio Albertino1 , Aída R. M. de Assunção2 , Jano A. Souza3
Palavras-chave: zumbido pulsátil, malformações vasculares, tratamento.
Keywords: pulsatile tinnitus, vascular disease, treatment.
Resumo:
O zumbido pulsátil sincrônico com os batimentos cardíacos é pouco freqüente, sendo de etiologia tanto vascular arterial (malformações, fístulas artério-venosas) ou venosa (anormalidades do bulbo jugular, tumor glômico jugular ou timpânico). A identificação precoce da etiologia é essencial para que a terapêutica adequada possa ser instituída. A angioressonância possibilita a identificação de alterações vasculares com maior precisão. Relatamos um caso onde, após o diagnóstico de uma alteração vascular arterial, foi instituído o tratamento com propranolol e clonazepam, com melhora da sintomatologia.
Abstract:
Pulsatile tinnitus synchronous with heartbeat is rare and normally has vascular origin: arterial (malformation, arterial anatomical variation) or venous (aberrant jugular bulb, glomus tumors, tympanic glomus tumor). Early etiology identification is essential for appropriate treatment to be established. Magnetic angioresonance makes the vascular identification possible and precise. We report a case of arterial anatomical variation in which the treatment was propranolol and clonazepam, showing tinnitus improvement.
INTRODUÇÃO
O zumbido é uma queixa freqüente no consultório do otorrinolaringologista e do neurologista, porém o zumbido pulsátil sincrônico com os batimentos cardíacos é pouco freqüente e pode ser causado por várias etiologias vasculares arteriais ou venosas. A identificação da etiologia desse tipo de zumbido é essencial para se estabelecer a terapêutica adequada e evitar seqüelas que podem advir de um diagnóstico tardio ou incorreto. O zumbido pulsátil arterial pode ter como causa malformações ou fístulas artério-venosas, arteriosclerose, estenose vascular, artéria carótida intratimpânica ectópica, persistência da artéria estapediana, artéria aberrante na estria vascular, débito cardíaco elevado (anemia, tireotoxicose). O zumbido pulsátil de origem venosa pode ser primário (anormalidades do bulbo da jugular, tumor glômico jugular ou timpânico) ou secundário à hipertensão intracraniana.
O objetivo deste trabalho é relatar um caso de zumbido de etiologia vascular arterial de difícil resolução e a conduta realizada para se obter alívio da percepção do zumbido.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Paciente do sexo masculino de 51 anos de idade, sem doença sistêmica ou otológica, queixando-se de zumbidos com característica pulsátil na orelha esquerda, sincrônico com os batimentos cardíacos, com início há nove meses, que dificultava suas atividades profissionais (assistente administrativo) e acarretava intensa ansiedade. Fez uso de várias drogas antidepressivas, ansiolíticas e vasoativas sob orientação do neurologista, sem resultado. O exame físico otorrinolaringológico apresentava otoscopia normal e como antecedente, uma septoplastia dois anos antes do início do zumbido. Exame neurológico sem alteração.
Foram realizados os seguintes exames complementares:
* Audiometria tonal - queda leve para as freqüências agudas (3000Hz 30 dB; 4000Hz 35 dB; 6000Hz 40 dB) bilateralmente.
* Pesquisa do potencial evocado auditivo de tronco cerebral não apresentou alterações.
* Ressonância Magnética Nuclear do crânio, com gadolínio - foco isolado de sinal reduzido em T1 e elevado em T2, não impregnado pelo meio de contraste, na coroa radiada frontal esquerda, sugestiva de lacuna. Artéria basilar alongada e tortuosa, descrevendo alça ântero-lateralmente à esquerda sobre a ponte.
* Angioressonância do crânio - imagens do encéfalo em T2 mostra foco hiperintenso na coroa radiada à esquerda, podendo corresponder à pequena área de gliose ou infarto lacunar. Transição vértebro-basilar tortuosa, insinuando-se para a cisterna do ângulo ponto-cerebelar à esquerda. (Figura 2)
Em ambos os estudos de neuroimagem as demais estruturas do encéfalo e vasculares foram normais.
Descartada a hipótese de tratamento cirúrgico, foi instituído tratamento com clonazepam 2mg/dia associado ao propranolol 20mg 3x ao dia, tornando o zumbido bem tolerado pelo paciente.
DISCUSSÃO
O propranolol é o exemplo de agente beta-bloqueador típico. Seus principais efeitos são a diminuição da freqüência cardíaca e da contratilidade miocárdica, diminuição do volume sistólico, diminuição do débito cardíaco e redução da pressão sangüínea arterial. O zumbido pulsátil pode ser gerado por turbulências no fluxo sangüíneo causadas por malformações vasculares que alteram a luz do vaso, como podemos observar comparando a anatomia normal do sistema vértebro-basilar (Figura 1) com a malformação apresentada nesse caso (Figura 2). A utilização do beta-bloqueador teve como objetivo reduzir a freqüência cardíaca e o fluxo arterial, mantendo a pressão sanguínea estável diminuindo a percepção do zumbido. A associação com o clonazepam (benzodiazepínico de ação longa, muito utilizado no tratamento do zumbido) foi escolhida por seu efeito ansiolítico e miorrelaxante e se provou bastante eficaz com um bom controle da sintomatologia do paciente.
Figura 1. Anatomia normal das artérias: 1 - vertebral; 2 - basilar; 3 - carótida interna; 4 -cerebral média.
Figura 2. Transição vértebro-basilar tortuosa.
COMENTÁRIOS FINAIS
Os zumbidos pulsáteis unilaterais normalmente não se acompanham de alterações audiométricas específicas e devem ser investigados por neuroimagem para serem diagnosticados. Neste caso sem indicação de intervenção cirúrgica optamos pelo uso de um benzodiazepínico associado ao betabloqueador reduzindo a percepção do zumbido e o ritmo cardíaco permitindo ao paciente a realização das suas atividades normalmente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Albertino S, Moreira Filho PF. Benzodiazepínicos: Atualidades. RBM-ORL 2000; 7(1): 25-7.
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1 Prof. Adjunto da Universidade Federal Fluminense.
2 Profa. Assistente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
3 Doutor em Neurologia, Universidade Federal Fluminense.
Disciplina de Neurologia - Faculdade Fluminense de Medicina - Universidade Federal Fluminense.
Endereço para correspondência: Otorrinos Reunidos Ltda. A/C Dr Sérgio Albertino - Rua Men de Sá, 186 Icaraí Niterói RJ 24220-261
Tel/fax (0xx21) 2710-4278
Trabalho apresentado no 36° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, Florianópolis SC, 22/11/02.
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