Versão Inglês

Ano:  2002  Vol. 68   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (23º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 920 a 925

Artéria carótida interna na orelha média: diferentes formas de apresentação clínica

Internal carotid artery in the middle ear: diferent forms of clinical presentation

Autor(es): Ricardo Gimenes Ferri 1,
Jurandy Marcelo da Silva Pessuto 2,
Ektor Tsuneo Onishi 3,
José Ricardo Gurgel Testa 4,
Norma de Oliveira Penido 5,
Yotaka Fukuda 6

Palavras-chave: artéria carótida interna, orelha média, zumbido

Keywords: internal carotid artery, middle ear, tinnitus

Resumo:
Aberrações no curso da artéria carótida interna (ACI) na porção petrosa do osso temporal são extremamente raras. Normalmente, a artéria ascende vertical, medial e anteriormente à cavidade timpânica, logo abaixo da tuba auditiva, anterior e medialmente à cóclea. Em seu trajeto, a ACI pode apresentar desde pequenas variações anatômicas (microdeiscências ou deiscências maiores) até grandes alterações de posicionamento e localização, mas de expressão clínica semelhante. A deiscência óssea do canal da ACI ocorre em 1% dos casos, e o defeito ósseo congênito associado a anormalidade da ACI tem incidência ainda menor1. A artéria carótida aberrante é uma malformação vascular da Orelha Média que tem como principais diagnósticos diferenciais o aneurisma de artéria carótida interna, a deiscência do bulbo da jugular, os hemangiomas, e o glômus timpânico ou jugular. O quadro clínico mais encontrado é de disacusia condutiva associada a zumbido pulsátil sincrônico com o batimento cardíaco e presença de uma massa retro-timpânica azulada ou rósea localizada no hipotímpano à otoscopia. O exame radiológico inicial de escolha é a tomografia computadorizada de ossos temporais que pode evidenciar um canalículo timpânico inferior alargado e uma massa intratimpânica em continuidade com a ACI, associada com deiscência da parede óssea lateral desta artéria2. A arteriografia ou a angio-ressonância são usados nos casos de dúvidas diagnósticas e diagnósticos diferenciais. O tratamento ainda é controverso. Apresentamos a descrição de três casos com o quadro clínico, investigação diagnóstica, conduta adotada que demonstram diferentes formas de apresentação clínica, bem como a revisão da literatura, na tentativa de se fazer o diagnóstico prévio evitando intercorrências e surpresas intra-operatórias.

Abstract:
Alterations on the normal internal carotid artery's (ICA) path on the petrous portion of the temporal bone are extremely rare. Normally the artery ascends vertically, medial and prior to the timpanic cavity and right bellow the hearing tube, prior and medially to the cochlea. In its path, the ICA can present from few anatomic variatious (micro-dehiscence, dehiscence, and so on) to great alterations in positioning and localization, but with similar clinical expression. The bone dehiscence of the ICA canal occurs in 1% of the cases, and the congenital bone deffect associated with the ICA anormality has an even smaller incidence. The deffective carotid artery is a vascular malformation of the middle ear which the main differential diagnostics are the aneurism of the internal carotid artery, the high julgular bulb and the timpanic or julgular glomus. The most found clinical patology is the conductive hearing loss associated with pulsatile tinnitus sincronyzed with heart bit and the presence of a retrotimpanic blue orpink mass located at hypotympani. The initial chosen radiologic exam is the computerized tomography of the temporal bones that can accuse an enlarged lower timpanic canal and an intra-timpanic mass in continuity with the ICA, associated with a dehiscence of the lateral bone wall of this artery. The arteriography or the magnetic resonance angiography are used on die cases of diagnostical uncertainties. The treatment is still controvertial. Here in describe a serie three cases, including the clinical findings, diagnostical investigation, and conduct as well as a review of the literature.

INTRODUÇÃO

O zumbido pulsátil é um sintoma não muito freqüente nos pacientes otológicos porém muitas vezes passível de intervenção cirúrgica. Mioclonias causadas por contraturas dos músculos (estapediano, m. tensor do tímpano, tensor do véu palatino, etc.) e alterações vasculares são as causas mais comuns.

Quando ele é síncrono com o batimento cardíaco, significa que o ruído do fluxo sangüíneo está sendo transmitido ao órgão auditivo, o que pode ocorrer nos pacientes com aneurisma da artéria carótida no segmento intra-temporal, hemangiomas, paraganglioma3 (glômus) timpânico ou jugular e artéria carótida aberrante4.

O estudo detalhado deste sintoma deve ser realizado por meio de anamnese minuciosa, exame físico geral e otorrinolaringológico, avaliação auditiva e estudo radiológico por meio de tomografia computadorizada, para um diagnóstico correto e um planejamento terapêutico adequado.

Os autores apresentam casos de alterações do trajeto da artéria carótida que levaram a queixas otorrinolaringológicas, e a revisão da literatura sobre o tema.

REVISÃO DE LITERATURA

O curso aberrante da artéria carótida interna (ACI) na orelha média foi relatado pela primeira vez em 1899 por Max, que identificou uma artéria pulsando na caixa timpânica através de uma perfuração timpânica5, 6. Hansen (1903) identificou acidentalmente uma ACI na cavidade timpânica de sua coleção de ossos temporais6. A partir de Lapayowker et al. (1971), vem sendo relatado por vários autores, Poncet e Miller (1979), Cohen e Briant (1981), Damsma et al. (1984), Glasscock et al. (1980), Sinnreich et al. e outros. Até 1993, apenas 45 casos haviam sido relatados na literatura, sendo na maioria mulheres com idade média de 25 anos e o lado direito era o mais acometido7. Muitas destas descrições foram feitas através de diagnósticos intra-operatórios, como Goodman (1981) que acidentalmente realizou uma timpanotomia num caso de ACI aberrante com a intenção de tratar uma otite média secretora4.

As principais teorias a respeito da etiologia da ACI aberrante foram desenvolvidas a partir de 1968 com Steffen que descreveu com detalhes a embriologia do sistema arterial da orelha média, e defendeu que a artéria estapédio-ioidiana "fixaria" a ACI num defeito de desenvolvimento alterando seu trajeto normal. Já Lasjaunias e Moret (1978) e posteriormente Poncet e Miller (1979) defenderam outra teoria segundo a qual haveria uma falha no desenvolvimento da porção distal da ACI e sua função seria suprida por uma hipertrofia da anastomose entre a artéria timpânica inferior e a artéria caroticotimpânica, sendo esta anastomose o vaso observado na caixa timpânica.



Figura 1. Audiograma.



Figura 2. Imitanciometria.

Os principais diagnósticos diferenciais são otite média secretora; paragangliomas, aneurisma da artéria carótida no segmento intra-temporal, hemangiomas7, 9 e outras malformações vasculares na orelha média.

APRESENTAÇÃO DE CASOS

CASO 1

M.F.L.A., 34 anos, feminino, branca, casada, doméstica, natural e procedente de S.P. Procurou nosso serviço com queixa de "chiadeira" no ouvido há 3 anos. Segundo a paciente, há três anos apresenta zumbido na orelha esquerda, progressivo, às vezes pulsátil, que piorava com a movimentação da cabeça, sendo este zumbido inconstante. Negava otalgia, otorréia, disacusia, vertigem e também outras doenças prévias.

Ao exame otorrinolaringológico notava-se na otoscopia esquerda a presença de uma massa retro-timpânica levemente arroxeada, localizada nos quadrantes anteriores da membrana timpânica, em volta do cabo do martelo, sobre o promontório. A otoscopia direita e o restante do exame estavam normais. A audiometria tonal mostrava uma disacusia condutiva com limiares em torno de 35 dB nas diversas freqüências, com diferença aéreo-óssea de 10 dB NA, e discriminação de 92%. Limiares da orelha direita normais, apenas com urna perda isolada em 6KHz. Teste de Weber audiométrico lateralizado para a orelha esquerda (Figura 1). À timpanometria, detectada curva tipo A (Jerger) em ambas as orelhas e não foi possível obter o reflexo estapediano devido à pulsação da agulha do imitanciômetro (Figura 2). A tomografia computadorizada evidenciou uma massa vascularizada na cavidade timpânica esquerda (Figura 3), sendo feita a hipótese diagnóstica de glômus timpânico. A paciente foi submetida a timpanomastoidectomia exploradora por via retroauricular com alargamento do meato acústico externo para melhor.visão da caixa timpânica. O processo tumoral estava em contato com o cabo do martelo e ramo longo da bigorna e apresentava-se de cor cinza arroxeada, pulsátil, recoberto por mucosa espessada (Figura 4). Foram removidos o martelo e a bigorna e feita dissecção cuidadosa do tumor que se configurava de forma cilíndrica bem delimitada ântero-posterior e lateralmente, sem delimitação súpero-inferior. Feita dissecção ao máximo no sentido superior em direção à fossa média, não sendo possível sua delimitação, assim como na porção inferior. Essa massa cilíndrica de cerca de 5 mm de diâmetro, pulsátil, apresentava parede bem mais espessa e resistente que a usualmente encontrada no glômus timpânico. Como havia suspeita de se tratar de um vaso, foi feita punção com agulha 30x7mm, havendo saída de um jato de 20mtn além da agulha, confirmando ser um vaso de grosso calibre. Realizada a hemostasia com tanponamento da caixa timpânica com fragmentos de músculos e recolocado o retalho timpanomeatal. O controle tomográfico pós-operatório mostrou continuidade da massa da caixa timpânica com a artéria carótida interna tanto na sua parte inferior como na superior e ausência da parede óssea ântero-lateral do canal carotideo. Foi realizada arteriografia que confirmou a presença da carótida na caixa do tímpano (Figura 5). A paciente evolui bem, com melhora significante do zumbido e piora da disacusia condutiva (Figura 6).

Figura 3. Tomografia computadorizada de osso temporal do caso 1, mostrando osso de côndulo temporal (seta).



Figura 4. Aspecto intraoperatório de cavidade timpânico do caso 1



Figura 5. Arteriografia do caso 1

CASO 2

E.B.S., 31 anos, feminina, branca, solteira, do lar, natural e procedente de S.P. História de tonturas rotatórias com piora progressiva nestes últimos oito anos associado a zumbido tipo chiado pulsátil em orelha esquerda, que pioravam com extensão ou flexão cervical. Negava hipoacusia, otalgia ou otorréia. Ao exame, observava-se uma tumoração retro-timpânica arroxeada na porção anterior e média do hemi-tímpano inferior de orelha esquerda. A audiometria apresentava limiares normais à direita e leve perda neurossensorial (30dB NA) em 8KHz à esquerda, com discriminação de 100% e vectoeletronistagmografia normal. A TC de ossos temporais revelou a carótida interna fora de seus limites normais e deiscente no interior da orelha média esquerda. Foi realizada uma angio-ressonância que confirmou a hipótese de carótida aberrante. A paciente foi orientada e mantém acompanhamento ambulatorial há 2 anos (Figura 6).

Figura 6. Tomografia computadorizada do osso temporal do caso 2.



Figura 7. Audiograma do caso 3.

CASO 3

G.M., 40 anos, masculino, branco, solteiro, auxiliar de escritório, natural e procedente de S.P. História de zumbido pulsátil à direita de longa data, sem perda auditiva prévia, procurou nosso serviço de urgência há 2 anos devido a sensação de ouvido tampado à direita de instalação súbita, acompanhado de tinnitus em apito esporádico, tinnitus pulsátil contínuo, principalmente em ambientes silenciosos e tontura rotatória leve. O mesmo foi submetido a exame otorrinolaringológico, interpretado como normal, e submetido à realização de audiometria tonal e vocal seriada, que mostraram perda neurossensorial profunda à direita e audição normal à esquerda. Pesquisa para fístula perilinfática (fenômenos de Túlio e Hennebert) negativa. Realizada hipótese diagnóstica de surdez súbita e optado por tratamento clínico com pentoxifilina via oral e cinarizina, havendo estabilização do quadro vestibular (melhora da tontura rotatória) e melhora do tinnitus em apito mas mantendo zumbido pulsátil e perda neurossensorial profunda à direita. Após um ano de acompanhamento, foi submetido a nova avaliação audiométrica, que mostrou a mesma perda neurossensorial profunda à direita e aparecimento de perda neurossensorial leve à esquerda, com padrão de "U" invertido. Nesta mesma época, foi verificada discreta assimetria das membranas timpânicas à otoscopia, com tumoração retro-timpânica róseo-avermelhada localizado no hipotímpano direito. Provas metabólicas normais. Através da tomografia de ossos temporais identificou-se um tumor no hipotímpano que avançava para dentro da orelha média à direita, em continuidade com o canal carotídeo (porção horizontal) através da deiscência da parede lateral deste canal (Figura 7). Diante disto, foi feito diagnóstico de carótida aberrante e o paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial.

DISCUSSÃO

A anormalidade verificada nestes casos é uma situação rara, havendo poucos casos descritos na literatura4, 5 sendo na, maioria das vezes confundido com tumor glômico. A passagem da artéria carótida na caixa do tímpano decorre da alteração anatômica do trajeto da mesma, ocorrendo sua lateralização. Normalmente, a artéria carótida penetra no canal carótico pelo forame carotídeo situado na base do crânio, mais especificamente na face inferior da porção petrosa do osso temporal, ascendendo verticalmente. Ao nível da cóclea, faz uma curva e toma sentido antero-medial e horizontalizado, em direção ao forame lácero, no assoalho da fossa média craniana. Na porção vertical, o canal carótico se situa inferiormente à cóclea, anterior à fossa jugular e medial à cavidade timpânica. A porção horizontal do canal carótico apresenta-se póstero-medialmente à tuba auditiva7, 10. Na curva, o canal carótico localiza-se entre a tuba e o giro basal da cóclea. Nessa posição, a camada óssea que separa a carótida da caixa do tímpano é uma fina camada óssea'. Em algumas situações, essa camada pode não existir ou apresentar dimensões variadas de deiscência. Segundo Goldman4, podem ocorrer outras alterações do sistema carotídeo concomitante à presença da artéria carótida na caixa timpânica, sendo estas relacionadas às malformações congênitas. A etiologia da ACI aberrante é controversa, tendo atualmente duas teorias que se baseiam na alteração do desenvolvimento embriológico da artéria carótida porção dorsal11. O zumbido pulsátil sincronizado com o batimento cardíaco é o principal sintoma clínico encontrado nos casos de carótida aberrante. Na maioria dos casos, o doente se apresenta ao otorrinolaringologista com queixas diversas e a suspeita diagnóstica surge a partir da otoscopia, onde encontramos na porção ântero-inferior da membrana timpânica uma mancha avermelhada ou arroxeada, geralmente com o quadrante posterior translúcido e normal. Alguns pacientes podem apresentar também uma perda auditiva. A partir da suspeita clínica, devemos solicitar exames subsidiários. A audiometria e imitânciometria podem estar normais ou apresentar uma perda auditiva condutiva associada com o pulsar do balanciômetro sincrônico aos batimentos cardíacos do paciente. Os exames de imagem são fundamentais.

A tomografia computadorizada (TC) de ossos temporais de alta resolução revela o trajeto da ACI na orelha média nos cortes axiais com boa definição do canal carótico e possíveis deiscências do mesmo. Corazza12, em análise de ossos temporais através da TC, encontrou deiscência da ACI na orelha média em 0,5% dos casos. Por outro lado, quando a análise é feita em cortes histológicos (Lion13), a porcentagem de microdeiscências sobe para 38%. Diferentemente dos casos de trajeto aberrante, as deiscências e microdeiscências têm menor importância do ponto de vista cirúrgico, exceto nos casos de abordagem do hipotímpano e acessos transcocleares. Podem contudo, se traduzir clinicamente como zumbidos pulsáteis, de origem vascular, cuja investigação através dos métodos de imagem é inconclusiva na maioria das vezes, devido à sensibilidade do método. Assim, pacientes portadores deste tipo de variação anatômica podem apresentar zumbido de origem vascular com TC normal.

Já a ressonância magnética tem grande importância no diagnóstico diferencial e a angio-ressonância praticamente demonstra todo trajeto carotídeo na orelha média2, 9 com detalhes. A arteriografia é um exame muito útil e também faz o diagnóstico de carótida aberrante, porém é mais invasivo sendo utilizado nos casos de dúvida diagnóstica. Diante disto, podemos concluir que o diagnóstico deve ser feito a partir de um estudo clínico acurado, uma anamnese bem detalhada na tentativa de se caracterizar o tipo de zumbido e uma otoscopia minuciosa. Outra causas de zumbido pulsátil são: "shunt" artério-venoso, anastomoses artério-arteriais, anormalidades no bulbo jugular, pressão intra-craniana elevada, glômus jugular ou timpânico, meningiomas8, aneurisma de carótida e lateralização da artéria carótida intratemporal.

O tratamento da carótida aberrante é controverso. Alguns autores advogam a cirurgia como tratamento eleição, através de proteção dó trajeto anormal do vaso com fáscia ou lâminas de silastic, na tentativa de evitar erosão do vaso pela cadeia ossicular ou osso adjacente. Já outros autores contra-indicam um procedimento cirúrgico quando existe a suspeição ou o diagnóstico de artéria carótida aberrante. No caso 1, o diagnóstico inicial foi de um tumor glômico que durante o ato cirúrgico foi identificado como uma alteração anatômica da artéria carótida interna. Este caso ilustra bem a necessidade de um alto índice de suspeição para a mal formação da ACI em sua porção petrosa e a dificuldade de diferenciá-la de um glômus timpânico sem uma avaliação radiológica específica (angiografia ou angio-ressonância). Outros diagnósticos podem ser feitos apenas no intra-operatório, como a otite média serosa encaminhada para a miringotomia, descrito por Goodmann4.

Durante um procedimento, caso ocorram sangramentos, é recomendado realizar um tamponamento imediato do meato acústico externo e uso de sonda naso faríngea para bloqueio da tuba auditiva. Em alguns casos torna-se necessário embolizações ou ligadura da ACI, apesar dos riscos de seqüelas. O caso 2 tem uma apresentação bem típica e condução adequada, com diagnóstico e orientação terapêutica sem surpresas. Já no caso 3, a forma de apresentação foi incomum. A história de perda auditiva neurossensorial aguda não costuma ser a regra. O zumbido pulsátil é o sintoma mais freqüente de casos de carótida aberrante e quadros de tonturas também podem ocorrer em menor freqüência, porém a surdez súbita nunca foi descrita. Foi realizada uma revisão de literatura desde 1962 sem qualquer referência. É difícil afirmar que a etiologia desta perda súbita tenha sido provocada somente pela presença da carótida berrante; apesar dos outros exames normais, sabemos que os casos idiopáticos neste quadro são muito comuns.

Apesar de rara, a existência de artéria carótida na Orelha Média (aberrante) deve ser suspeitada sempre em indivíduos portadores de zumbido pulsátil com presença de tumor retro-timpânico. A anamnese e o exame físico cuidadosos irão direcionar a solicitação dos exames complementares. A audiometria poderá não esclarecer, mas a imitânciometria revelando o batimento da agulha sincrônico com o pulso do paciente é extremamente sugestivo. Os exames de imagem como tomografia computadorizada, ressonância magnética, angioressonância e arteriografia confirmarão o diagnóstico.

O relato destes três casos nos demonstra que a suspeita diagnóstica e o exame cuidadoso tanto do paciente quanto dos exames subsidiários é fundamental para o diagnóstico exato e para a melhor condução do caso e,assim, prevenir catástrofes cirúrgicas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Saada A et al. Imagin Quis Case. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996: 122.
2. Caldas JGMP, Iffenecker C et al. Anomalous vessel in the middle ear: the role of CT and MR angiography. Neuroradiology 1998; 40: 748-751.
3. Fukuda Y, Penido NO, Munhoz MSL, Mota PHM, Oliveira HC. Internal Carotid Artery in the Middle Ear: differential diagnosis with glomus. Rev Laryngol 1991; 112:75-8.
4. Goodman RS & Cohen NL. Aberrant Internal Carotid Artery in the Middle Ear. Ann Otnl 1981: 90.
5. Britton B.H. et al. Bruit Caused by Aberrant Carotid Artery in the Middle Ear. Surg Neurol 1988; 30: 71-2.
6. Jacobsson M et al. Aberrant intratympanic internal carotid artery: a potentially hazardous anomaly. The Journal of Laryngology and Otology 1989; 103: 1202-1205.
7. Glasscock M et al. Bilateral Aberrant Internal Carotid Artery: Case Presentation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 335-339.
8. Cole RD. Aberrant Internal Carotid Artery. Southern Medical Journal 1994; 87(12):1277-1280.
9. Bold et al. Magnetic Resonance Angiography of Vascular Anomalies of the Middle Ear. Laryngoscope 1994; 104: 1404-1411.
10. Swartz JD. Aberrant internal carotid artery lying within the middle ear. Neuroradiology 1985; 27:322-326.
11. Cruz OLM e Costa SS. Otologia clínica e cirúrgica. 1ª edição, São Paulo: Revinter, 2000. p. 92-3.
12. Corazza RA. Variação no trajeto da Artéria Carótida Interna e Veia Jugular Interna no osso temporal avaliada pela Tomografia Computadorizada de Alta Resolução. Tese [Mestrado], 2000. Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo.
13. Lion CSN. Deiscência do Canal Carótico na orelha média com exposição da Artéria Carótida Interna. Tese [Mestrado], 2000. Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo.
14. Potter GD, Graham MD. The Carotid Canal. Radiologic Clinics of North America 1974; 13(3):483-9.

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1 Pós-graduando do curso de mestrado da UNIFESP-EPM.
2 Médico otorrinolaringologista pela UNIFESP-EPM.
3 Pós-graduando do curso de doutorado da UNIFESP-EPM.
4 Doutorem Medicina pela UNIFESP-EPM.
5 Doutora em Medicina pela UNIFESP-EPM.
6 Livre-docente, Chefe da Disciplina de otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM.
Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Endereço para correspondência: Rua Botucatu, 740 - 3° andar - sala 23 - Vila Clementino - São Paulo - SP - 04023-900
Artigo recebido em 09 de agosto de 2001. Artigo aceito em 24 de janeiro de 2002.

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