Versão Inglês

Ano:  2002  Vol. 68   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (16º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 883 a 890

Amplitude de emissões acústicas produto de distorção em indivíduos com queixa de zumbido

Distortion product otoacustic emissions in individual with tinnitus complaint

Autor(es): Fernanda A. R. Burguetti 1,
Angela G. Peloggia 2,
Renata M. M. Carvallo 3

Palavras-chave: distúrbios de audição, zumbido, emissões otoacústicas

Keywords: hearing deficits, tinnitus, otoacoustic emissions

Resumo:
O zumbido é uma sensação sonora não relacionada com fonte externa de estimulação. Alguns autores o relacionam à presença de células ciliadas externas danificadas e células ciliadas internas normais. Objetivo: Uma vez que as Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção (EOAPD) avaliam integridade das células ciliadas externas do órgão de Corti, o objetivo deste estudo foi verificar a amplitude de EOAPD em indivíduos com queixa de zumbido. Forma de estudo: Clínico prospectivo. Material e método: A casuística foi formada por 66 indivíduos (132 orelhas) do sexo feminino com idade entre 13 e 60 anos constituindo os grupos: Estudo, com 54 orelhas de indivíduos com queixa de zumbido, sem uso de tratamento medicamentoso, com limiares audiométricos até 25 dBNA nas freqüências de 500 Hz a 4000 Hz; e Controle, com 78 orelhas de indivíduos sem queixa de zumbido e com limiares até 25dBNA nas freqüências de 250 a 8000 Hz. Foram coletadas as respostas de EOAPD por meio do Analisador Coclear ILO 92 V. 49 Otodynamics e analisadas as amplitudes das freqüências de 1257 Hz, 2002 Hz, 3174 Hz, 4004 Hz e 5042 Hz. Resultados: Os resultados mostraram diferença estatisticamente significante entre as medidas obtidas nos dois grupos. As respostas do Grupo Estudo apresentaram amplitudes de EOAPD em menor nível de intensidade em relação ao Grupo Controle em todas as freqüências, exceto em 1257Hz na orelha esquerda e 2002 Hz na orelha direita. Conclusão: Tais resultados sugerem redução no nível de atividade de células ciliadas externas no grupo de portadores de zumbido em relação aos indivíduos sem queixa.

Abstract:
Tinnitus is a sensation of sound without external stimulation. Tinnitus doesn't have a cause described precisely, however some authors relate that tinnitus is caused by damaged outer hair cells and normal inner hair cells. Aim: Distortion Product Otoacustic Emissions (DPOAE) evaluate outer hair cells of Organ of Corti, so this study objectives to investigate DPOAE amplitude in patients with tinnitus, in comparison with the results obtained with a control group. Study design: Clinical prospective. Material ant method: 66 female patients (132 ears) constituted the sample. Two subgroups were determined: Study Group with 27 patients (54ears) with tinnitus and without pharmacological treatment, exhibiting audiometric thresholds better than 25 dB HL across octave frequencies 500 to 4000 Hz; Control Group with 39 patients (78 ears) without tinnitus and exhibiting audiometric thresholds better than 25 dB HL across octave frequencies 500 to 8000 Hz. DPOAE was collected by Otodynamics ILO 92 V4.9 and the amplitude of responses were investigated at 1257, 2002, 3174, 4004 and 5042 Hz of f2 frequencies. Results: Study Group presented lower DPOAE amplitude than Control Group (p <0.01) in all frequencies except 1257 Hz at the left ear and 2002 Hz at the right ear did. Conclusion: Results suggest reduction of outer hair cells activity in patients with tinnitus.

INTRODUÇÃO

O zumbido é uma sensação sonora não relacionada com uma fonte externa de estimulação. Alguns autores referem-se ao tinitus, como também é chamado, como uma ilusão auditiva (Bento et al., 1995, Sanchez, 1998, Fukuda, 1998, Rosanowski et al. 2001, Hall III & Haynes 2001).

Pode ser definido como uma impressão sonora em uma ou ambas as orelhas que aparece sem qualquer impulso acústico do meio ambiente ou como um sintoma mórbido proveniente também de diferentes partes do sistema auditivo (do meato acústico externo à área auditiva do córtex cerebral) ou outros órgãos (Chelminsk & Chelminska, 2001).

O zumbido pode transformar a vida de uma pessoa, tornando-se um problema debilitante. É uma percepção auditiva fantasma, percebida na maioria dos casos exclusivamente pelo próprio paciente. Por ser subjetivo, dificulta pesquisas e limita as condições de investigação de sua fisiopatologia.

Diversos métodos têm sido utilizados a fim de objetivar a etiologia do zumbido. Pouco se sabe sobre os mecanismos fisiológicos que o provocam, no entanto, há inúmeras teorias propostas como tentativas de explicar a gênese do zumbido. A maior parte destas teorias relaciona o zumbido à hiperatividade de células ciliadas ou das fibras nervosas, ativadas por um desequilíbrio químico nas membranas celulares ou por desarranjo dos estereocílios das células ciliadas.

De acordo com Sanchez et al. (1997), na maioria dos casos, o zumbido é associado com problemas da cóclea ou do nervo auditivo. A lesão das células ciliadas externas pode provocar um aumento na taxa de disparos das mesmas, estimulando as fibras nervosas de modo semelhante ao som real. Além disso, a lesão coclear de qualquer natureza pode reduzir a inibição realizada pelo Sistema Nervoso Central, permitindo maior atividade neuronal espontânea no sistema auditivo (Schleuning, 1993).

Hall III & Haynes (2001) consideram que o zumbido pode decorrer da presença de células ciliadas externas danificadas e células ciliadas internas normais.

O fundamento das Emissões Otoacústicas Produto de Distorção (EOAPD), considerando a não-linearidade da orelha interna, é avaliar as células ciliadas com absoluta seletividade de freqüências, dando uma idéia setorizada da vitalidade destas células, ao longo de toda a membrana basilar (Munhoz et al. 2000).

Portanto, as EOAPD avaliam a integridade das células ciliadas externas do órgão de Corti, podendo detectar uma disfunção coclear antes desta ser evidenciada na Audiometria Tonal. Sendo assim, podem confirmar a presença de disfunção coclear em pacientes com zumbido e audiogramas normais (Hall III & Mueller, 1997).

O objetivo deste estudo foi verificar a amplitude das Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção em indivíduos do sexo feminino com queixa de zumbido a fim de avaliar a função coclear referente às células ciliadas externas destes indivíduos.

MÉTODO

Casuística

Um grupo de 54 orelhas de 27 indivíduos do sexo feminino com idade entre 13 e 60 anos com queixa de zumbido, porém sem uso de tratamento medicamentoso, com limiares audiométricos de até 25 dBNA nas freqüências de 500 Hz a 4000 Hz, foi selecionado dentre a população atendida pelo Serviço de Audiologia Clínica do Centro de Docência e Pesquisa em Fonoaudiologia da FMUSP e caracterizado como Grupo Estudo.

Para Grupo Controle foi selecionado neste mesmo Serviço de Audiologia Clínica um grupo de 78 orelhas de 39 indivíduos do sexo feminino com idade entre 18 e 30 anos sem queixa de zumbido e com limiares de até 25 dBNA nas freqüências de 250 Hz a 8000 Hz.

Todos os indivíduos foram voluntários para a aplicação do procedimento, tendo concordado em assinar termo de cosentimento aprovado pela Comissão Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, sob protocolo CAPPESQ N° 368/98.

Equipamentos

o Audiômetro GSI 61 - Grason Stadler - O equipamento permite a obtenção de limiares tonais nas freqüências de 250 a 20000 Hz e está de acordo com os padrões ANSI S 3,6-1989; ANSI S3,43-1992; IEC 645-1(1992); IEC 6452(1993); ISO 389; UL 544. Foi utilizado para a realização da audiometria convencional (250 Hz a 8000 Hz) fones Telephonics TDH 50P com impedância de 80 ohms.

o Analisador de Orelha Média GSI 33-Grason Stadler Versão 2-microprocessado e provido de três freqüências de tom na sonda de imitância: 226 Hz, 678 Hz e 1000 Hz. O equipamento realiza as medidas timpanométricas de forma automática, na velocidade de 50 decapascals por segundo (da Pa/s), sendo os resultados registrados em gráfico pela impressora acoplada ao sistema. Foi utilizado papel termossensível para a impressão. Este Analisador de Orelha Média está calibrado para as condições de altitude da cidade de São Paulo, tendo sido tomados os cuidados necessários na instalação elétrica, de modo a atender as especificações técnicas do fabricante.

o Analisador de Emissões Cocleares ILO 92 OTODYNAMICS ILO 92 DPOAE versão 1.35 - O equipamento é programado para emitir dois tons, sendo um de freqüência mais baixa (fl) e outro de freqüência mais alta (f2), pareadas em uma relação tal que f2/f1=1.2. Foram mantidas as intensidades de 65 dBNPS para fl e 55 dBNPS para f2 (NI-N2=10, onde N= intensidade em dBNPS). Foram selecionadas as respostas registradas em 2f1-f2. As freqüências avaliadas pelo equipamento estão apresentadas no Quadro 1.

Procedimentos

Os sujeitos foram submetidos a:

o Meatoscopia para identificação de presença de rolha de cera ou de outras alterações que impossibilite a realização dos exames.

o Timpanometria na modalidade de Admitância Compensada na altura da Membrana Timpânica (Ymt) com freqüência de sonda de 226 Hz; pesquisa de reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais com estímulos de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz e ruído de Faixa Larga (Broad Band Noise). Este procedimento foi realizado a fim de detectar a presença de comprometimento de orelha média que impossibilitaria a realização das demais provas.

o Audiometria Tonal Limiar (250 Hz a 8000 Hz) que permitiu que fossem selecionados apenas os indivíduos com limiares de até 25 dBNA para a realização das Emissões Otoacústicas Produto de Distorção (EOAPD).

o Limiar de Recepção à Fala (SRT) a fim de confirmar os limiares obtidos na Audiometria Limiar Tonal.

o Índice de Reconhecimento de Fala (IRF) na intensidade de 40 dBNS com relação à média dos limiares tonais de 500 Hz, 1000 Hz e 2000 Hz, adotado como um parâmetro de normalidade adicional. Foram aceitos resultados iguais ou superiores a 88% de acertos.

o Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção em todas as freqüências. O exame foi realizado com o paciente acomodado em cabina acústica. A primeira orelha a ser avaliada foi selecionada aleatoriamente e as respostas colhidas após verificação da adequação de adaptação da sonda. Foram aceitas as respostas obtidas em uma relação sinal/ ruído acima de 3 dB. Para a análise estatística foram utilizados os produtos de distorção (2f1-f2) das freqüências (f2) de 1257 Hz, 2002 Hz, 3174 Hz, 4004 Hz e 5042 Hz.

Quadro 1 - Freqüências (fi e f2) avaliadas pelo analisador de Emissões Cocleares ILO 92 - OTODYNAMICS ILO 92 DPOAE versão 1.35.

Foi realizada a comparação entre os dados obtidos nos indivíduos do Grupo Controle e nos indivíduos do Grupo Estudo, com objetivo de estabelecer se estes dados são estatisticamente iguais ou diferentes.

Para este estudo foram utilizadas duas técnicas: a primeira compara os grupos numa esfera única, ou seja, todas as variáveis de um modo geral e é denominada Comparação de Médias Multivariadas (MANOVA); enquanto que a segunda permite uma análise mais específica e é conhecida como Comparação de Médias Univariada (ANOVA).

Essas técnicas foram utilizadas ao comparar os resultados da amplitude de EOAPD entre a orelha direita e orelha esquerda do Grupo Controle e do Grupo Estudo, entre a orelha esquerda do Grupo Estudo e do Grupo Controle e a orelha direita do Grupo Estudo e do Grupo Controle.

A análise estatística realizada para cada comparação foi o valor-P. Esta estatística auxilia na conclusão sobre o teste realizado. Caso este valor seja maior que o nível de significância adotado, conclui-se que não existe diferença entre as médias dos grupos. Para este estudo, foi adotado um nível de significância de 5%. Portanto, se o valor-P for maior que 5%, não haverá diferença estatisticamente significante entre as médias dos grupos. As diferenças significantes foram assinaladas com asterisco (*) nas tabelas dos resultados.

RESULTADOS

I. Análise da Amplitude das Emissões Otoacústicas Produto de Distorção (EOAPD)

Na Tabela 1 é apresentado a distribuição dos valores da amplitude das EOAPD de orelha direita e orelha esquerda tanto do Grupo Estudo quanto do Grupo Controle. De acordo com estes resultados, verifica-se que há uma redução na amplitude de EOAPD do Grupo Estudo em relação ao Grupo Controle. Os Gráficos 1 e 2 ilustram estes achados.

II. Comparação entre os grupos

A análise dos resultados de acordo com o valor-P referente à orelha esquerda (Tabela 2) e à orelha direita (Tabela 4) separadamente demonstra que existe diferença estatisticamente significante entre o Grupo Estudo e Grupo Controle. Sendo assim, a análise foi precisada a fim de verificar as freqüências (Hz) que propiciaram tais diferenças.

De acordo com a Tabela 3, referente à orelha esquerda, todas as freqüências com exceção da freqüência de 1257 Hz apresentaram diferença entre os Grupos Estudo e Controle. Quanto à orelha direita, conforme demonstrado na Tabela 5, para todas as freqüências, exceto a de 2002 Hz, a diferença média existente entre elas é estatisticamente significativa.

Gráfico 1. Amplitude de EOAPD da orelha esquerda do Grupo Estudo e do Grupo Controle.



Gráfico 2. Amplitude de EOAPD da orelha direita do Grupo Estudo e do Grupo Controle.


Tabela 1. Amplitude em dB de EOAPD de orelha direita (OD) e orelha esquerda (OE) do Grupo Estudo e Grupo Controle



Tabela 2. Comparação entre Amplitude de EOAPD da orelha esquerda de Grupo Estudo e Grupo Controle por meio de análise multivariada.

Comparando a orelha esquerda com a orelha direita do Grupo Estudo, observou-se que não houve diferença estatisticamente significante, pois o valor-P é igual a 34,24% (Tabela 6). Ao realizar a análise univariada a fim de observar se essa condição de igualdade permanece, verificou-se pelos valores analisados que os resultados obtidos pela orelha esquerda são estatisticamente iguais aos obtidos pela orelha direita e que isso ocorre para cada freqüência isoladamente, conforme demonstra a Tabela 7.

Quanto à comparação entre a orelha esquerda e a orelha direita do Grupo Controle, observou-se que a diferença média existente entre as orelhas não é estatisticamente significativa, ou seja, a orelha esquerda produz o mesmo efeito que a orelha direita, e isso ocorre para todas as freqüências (Tabela 8).

Diante destes resultados, conclui-se que não existe diferença estatisticamente significante entre as respostas da orelha esquerda e orelha direita nas Emissões Otoacústicas Produto de Distorção.

Tabela 3. Análise univariada para amplitude de cada freqüência da orelha esquerda do Grupo Estudo e Grupo Controle



Tabela 4. Comparação entre Amplitude de EOAPD da orelha direita de Grupo Estudo e Grupo Controle por meio de análise multivariada

DISCUSSÃO

O foco deste estudo foi dirigido à análise da diferença das amplitudes de EOAPD em um grupo de indivíduos do sexo feminino, sendo 27 com queixa de zumbido e 39 sem queixas auditivas. Ambos os grupos manifestavam limiares auditivos normais não superiores a 25 dBNA entre 500 Hz e 4000 Hz. O critério de seleção dos grupos privilegiou a audição normal e não a idade como fator de interferência na amplitude de EOAPD, assim como os estudos de Barreñas & Wikström (2000). Da mesma forma, Quaranta et al. (2001) realizaram um estudo no qual não constataram diferença estatisticamente significante entre a amplitude de EOAPD em cinco diferentes faixas etárias entre 20 e 58 anos, embora tenham observado redução da amplitude das emissões otoacústicas com o aumento do limiar.

Tabela 5. Análise univariada para amplitude de cada freqüência da orelha direita do Grupo Estudo e Grupo Controle



Tabela 6. Análise comparativa entre a amplitude de EOAPD de orelha esquerda e orelha direita (Grupo Estudo).

Desta forma, a semelhança do perfil auditivo dos dois grupos permitiu a comparação das amplitudes de EOAPD independente do fator idade, como será descrito a seguir.

A menor amplitude de EOAPD no Grupo Estudo em relação ao Grupo Controle e as diferenças estatisticamente significantes entre as EOAPD destes dois grupos podem refletir as sutis diferenças cocleares, ocasionadas provavelmente pelo zumbido presente nos indivíduos do Grupo Estudo.

Tais achados confirmam os dados de um estudo realizado em pacientes portadores de zumbido submetidos à acupuntura realizado por Chami et al. (2001), no qual a amplitude das Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção encontrava-se alterada antes do tratamento.

Tabela 7. Comparação univariada para cada freqüência de EOAPD de orelha direita e orelha esquerda (Grupo Estudo)

De acordo com Fukuda (1998), a disfunção na cóclea comumente gera zumbido e disacusia. No entanto, essa disfunção pode ainda não ser suficiente para causar uma perda auditiva constatada à audiometria tonal, porém em alguns testes clínicos como as emissões acústicas a disfunção pode muitas vezes estar caracterizada.

Além disso, enquanto uma causa precisa não for estabelecida ao zumbido e o audiograma demonstrar limites clínicos normais, a presença de disfunção coclear é quase que invariavelmente documentada com medidas sensíveis, tais como as emissões otoacústicas. Hall III & Haynes (2001) referem ainda que em casos de pacientes com zumbido, além da audiometria tonal convencional, é importante a realização das Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção para avaliar a função das células ciliadas externas. Anormalidades nas EOAPD e deficiências cocleares são possíveis em pacientes com audição normal, pois nem todos os pacientes com disfunção coclear mostrarão déficits nas freqüências entre 250 Hz e 8000 Hz do audiograma.

De acordo com Sanchez et al. (1997), a ocorrência de zumbido em pacientes sem perda auditiva poderia ser explicada pelo dano difuso de até 30% das células ciliadas externas em toda a espiral da cóclea, sem haver o comprometimento do limiar auditivo. A presença de células ciliadas externas danificadas e células ciliadas internas intactas pode caracterizar um zumbido com freqüência próxima à que corresponde ao local de lesão na cóclea. De acordo com este fato, sugere-se que a freqüência aproximada do zumbido apresentado pelos indivíduos seria de grande variabilidade, uma vez que todas as freqüências analisadas apresentaram diferença estatisticamente significante, exceto 1257 Hz na orelha esquerda e 2002 Hz na orelha direita. No entanto, este dado é sugestivo, uma vez que não foi realizada acufenometria neste estudo.

Tabela 8. Comparação univariada para cada freqüência de EOAPD de orelha direita e orelha esquerda (Grupo Controle)

CONCLUSÃO

O estudo da amplitude de Emissões Otoacústicas Produto de Distorção (EOAPD) em indivíduos portadores de zumbido evidencia diferença estatisticamente significante na amplitude de EOAPD, tanto na orelha esquerda quanto na orelha direita, quando comparada com a amplitude de EOAPD em pacientes sem queixa de zumbido. As respostas do Grupo Estudo apresentaram amplitudes de EOAPD em nível de intensidade rebaixado em relação ao Grupo Controle, sugerindo redução no nível de atividade de células ciliadas externas no grupo com queixa de zumbido, em relação aos indivíduos sem queixa.

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1 Fonoaudióloga, Especialização em Audiologia Clínica pela FMUSP.
2 Fonoaudióloga, Especialização em Audiologia Clínica pela FMUSP.
3 Fonoaudióloga, Professora Doutora do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.
Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Endereço para correspondência: Fernanda A. R. Burguetti - Rua Barão de Tatuí 673, apto 72 18030-150
Telefone (0xx15) 211-3524 (0xx15) 9789-1010 Fax (0xx15) 231-7951
E-mail: farb@splicenet.com.br
Artigo recebido em 19 de junho de 2002. Artigo aceito em 19 de setembro de 2002.

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