Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 4  - Julho - Agosto - (14º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 536 a 542

Eletromiografia de Laringe.

Laryngeal Electromyography.

Autor(es): Jeanne R. O. Ramalho*,
Renato J. Corso*,
Gustavo D. Ferreira*,
Henrique C. F. Pinto**,
José A. Pinto***,
Antonio L. Catai****.

Palavras-chave: pregas vocais, eletromiografia, laringe

Keywords: vocal fold, electromyography, larynx

Resumo:
Introdução: As disfunções laríngeas e imobilidade de pregas vocais são cada vez mais documentadas em nossa prática diária; porém, o diagnóstico diferencial entre imobilidade por limitação mecânica e distúrbios neuromotores é difícil. A eletromiografia de laringe é um método fundamental no diagnóstico objetivo do estado neuromuscular e da função laríngea, determinando prognóstico e influenciando decisivamente no tratamento. Forma do estudo: Clínico prospectivo. Objetivo: Com o objetivo de avaliar as vantagens e desvantagens da eletromiografia de laringe em nosso meio, e mostrar a experiência do serviço nos distúrbios laríngeos, apresentamos cinco pacientes submetidos à eletromiografia de laringe por via percutânea, a técnica utilizada, os resultados obtidos e a conduta. Conclusão: Observamos que a eletromiografia de laringe é método de exame viável, de baixo custo, de realização ambulatorial, com mínimo desconforto e sem complicações associadas.

Abstract:
Introduction: Laryngeal dysfunction and vocal fold immobility have been increasingly detected in our clinical practice, although it is still a challenge to differentiate between an immobile vocal cord due to paralysis or mechanical limitation. Laryngeal electromyography is an essential test for the objective evaluation of neuromuscular status and laryngeal function. The procedure has prognostic value and influences treatment. Study design: Clinical prospective. Aim: We present our experience in a clinical setting with five patients submitted to laryngeal electromyography. The advantages and disadvantages of the procedure, the results and management of the cases are discussed. Conclusion: Our data have shown that laryngeal electromyography is a viable, low cost, office procedure with minimum discomfort to the patient, without complications.

INTRODUÇÃO

As alterações de mobilidade das pregas vocais são facilmente diagnosticadas pela história clínica e exame físico. No entanto, o diagnóstico diferencial entre imobilidade por limitação mecânica e distúrbios neuromotores é difícil e tem implicações terapêuticas e prognósticas.

A eletromiografia de laringe é um método clínico que avalia a função laríngea, sendo útil para distinguir neuropatia, miopatia, lesões do tronco cerebral, doença do neurônio medular anterior, distúrbios de transmissão neuromuscular, para definir qual é o nervo acometido (laríngeo superior ou recorrente), diferenciando objetivamente a imobilidade por limitação mecânica das desordens de transmissão neuromuscular e provendo informações sobre o grau e a extensão do envolvimento nervoso, tendo valor prognóstico na recuperação da paralisia vocal, em especial se realizada precocemente.

Os primeiros relatos do uso da eletromiografia no estudo da musculatura intrínseca da laringe foram de Weddel14; porém, a técnica não se difundiu muito na prática clínica usual9. Recentemente, ressurgiu o interesse de sua aplicabilidade clínica, quando alguns artigos mostraram seu uso indispensável na distinção entre paralisia do nervo recorrente laríngeo e fixação das aritenóides10, 4. A técnica de eletromiografia de laringe, com posicionamento do eletrodo por via percutânea, foi inicialmente relatada por Fink6, e só depois padronizou-se o acesso a toda a musculatura interna da laringe, a partir das projeções anatômicas do arcabouço laríngeo8.

Apesar do seu caráter invasivo, tem elevado valor diagnóstico, terapêutico e prognóstico, fazendo a diferenciação entre a paralisia de pregas vocais e a fixação de aritenóides, predizendo o retorno do movimento vocal, guiando injeções de toxina botulínica, documentando as desordens da função vocal, monitorando o intraoperatório para prevenir danos ao nervo recorrente laríngeo e diferenciando entre si neuropatias centrais, periféricas e miopatias.

Com o objetivo de avaliar a aplicabilidade da técnica, bem como a sua utilidade na prática diária, mostramos as reais vantagens e desvantagens da eletromiografia de laringe em nosso meio, e á experiência do serviço no diagnóstico e tratamento dos distúrbios neuromotores da laringe.

MATERIAL E MÉTODO

Utilizamos a eletromiografia laríngea por via percutânea em cinco pacientes consecutivos, portadores de alterações laríngeas, desde paralisias por traumas a quadros neurológicos. O exame foi realizado ambulatorialmente, tendo sido removidos do ambiente os equipamentos elétricos de interferência, e com aterramento adequado do aparelho e do paciente. Foi feita, concomitantemente, a laringoscopia indireta com fibroscópio flexível, para a visualização contínua das pregas vocais e confirmação da posição do eletrodo.

Figura 1. Eletromiógrafo Nicolet e laptop.




Figura 2. Estimulador e eletrodo de superfície.

A eletromiografia consiste no estudo da atividade elétrica de músculos e nervos. Neste artigo, a eletromiografia de laringe abrangeu o território do nervo recorrente laríngeo, através do estudo elétrico do músculo tireoaritenóideo. O eletromiógrafo utilizado foi um Nicolet, modelo Compass Portabook II, com dois canais (Figura 1). O computador onde foram armazenados os traçados era um laptop, modelo Extensa 502 DX, e o programa de exames era o Compass-DOS-versão 6.2. Utilizaram-se eletrodo de superfície, disco de prata de 10 mm de diâmetro como referência (Figura 2), e outro eletrodo de agulha monopolar, modelo 902-DMF37, como captador (Figura 3).

Figura 3. Eletrodo de agulha monopolar.

O exame avaliou no músculo seus potenciais de atividade de inserção (PAI), de repouso (PR) e de ação (PA); e se fez também estimulação elétrica do nervo vago, no trajeto cervical alto, para avaliar a função neural. A atividade de inserção é a decorrente da excitação mecânica, pós-trauma da agulha, promovendo uma resposta de contração das fibras musculares, que está presente em músculos normais e denervados; porém, via de regra, nestes há aumento do PAI. Nos músculos normais, o PAI está entre 8 e 20 milissegundos de duração, O aumento dessa duração implica em alterações da atividade elétrica, o que pode ocorrer tanto em miopatias quanto em neuropatias. Durante o repouso, normalmente, não há atividade elétrica detectável no ponto muscular examinado: é o silêncio elétrico. Nos casos de denervação, surgem potenciais espontâneos de fibrilação ou ondas positivas (Figura 4). Durante a contração muscular, observam-se normalmente potenciais de ação bi ou trifásicos (Figura 5). Nos casos de miopatias, estes são de baixa amplitude, curta duração e paradoxais (grande recrutamento de unidades motoras para pouca força exercida). Nas neuropatia são polifásicos (mais de três fases), com duração aumentada e rarefeitos à contração máxima (Figura 6). Os potenciais de ação de unidades motoras (PAUM) polifásicos mostram que houve, ou pode ainda, haver reinervação.

O paciente foi orientado quanto ao procedimento, posicionado em decúbito dorsal e, depois de leve extensão do pescoço, foram identificadas as projeções anatômicas das cartilagens tireóide e cricóide e da membrana cricotireóidea e se fez anti-sepsia da região cervical. Infiltrou-se a pele sobre a membrana cricotireóidea com 1 ml de xilocaína 2%. Alguns autores consideram a anestesia local dispensável, já que o procedimento é relativamente indolor2. Fez-se, concomitantemente, laringoscopia indireta, sendo o fibroscópio flexível locado na supra-glote, de modo a permitir a inspeção contínua das pregas vocais. O eletrodo agulhado foi inserido, via percutânea, na membrana cricotireóidea, linha média, logo acima da cartilagem cricóidea, dirigindo-se superior e lateralmente até atingir o músculo tireoaritenóideo, como foi descrito por outros autores5, 11, 12 (Figura 7). O controle, para nos certificarmos de que o eletrodo realmente encontrava-se posicionado no músculo tireoaritenóideo, foi feito pela imagem fibroscópica, pelo osciloscópio do aparelho, que nos mostrou o potencial de inserção no momento da introdução da agulha, e pelo potencial de ação durante a fonação. Fez-se também estimulação elétrica, para avaliar a função neural. Nos casos de paralisia unilateral, iniciou-se o procedimento no lado normal, para avaliação dos potenciais normais, comparando-se com o lado acometido. Nos casos de paralisia bilateral, utilizou-se como referência o músculo orbicular do olho como parâmetro.

Figura 4. Músculo tireoaritnóideo direito - repouso - potenciais espontâneos de denervação, fibrilação e ondas positiva.

Caso 1

Paciente do sexo feminino, com 62 anos de idade, internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital e Maternidade São Camilo (HMSC), intubada por via orotraqueal por insuficiência respiratória aguda decorrente de pneumonia lobar fúngica. Permaneceu intubada durante 13 dias, e dois dias após a extubação, começou a apresentar afonia, aspiração broncopulmonar e hipotonia generalizada (tetraparesia flácida, arreflexia simétrica e flacidez). À laringoscopia indireta com fibroscópio flexível, revelou arqueamento de pregas vocais e ausência de mobilidade bilateral, com incompetência glótica.

Figura 5. Músculo tireoaritnóideo direito - contração voluntária normal.



Figura 6. Músculo tireoaritnóideo esquerdo - contração voluntária - potenciais de ação de unidade motora polifásicos, de baixa amplitude e rarefeitos.



Figura 7. Inserção via percutânea do eletrodo de agulha monopolar.



Figura 8. Músculo tireoaritnóideo esquerdo - contração voluntária - potenciais de ação de unidade motora normais.

À eletromiografia de laringe, revelou músculos tireoaritenóideos direito e esquerdo, com potenciais espontâneos de denervação, fibrilações e ondas positivas no repouso (Figura 4); na contração voluntária, havia potenciais de ação de unidade motora polifásicos, de baixa amplitude e rarefeitos (Figura 6). À estimulação elétrica, mostrou ausência de bloqueio na condução, sem sinais de desmielinização, sugerindo lesão axonal. Quadro compatível com polirradiculoneurite axonal aguda com predomínio bulbar. Após tratamento da neuropatia central, houve retorno da fonação e competência glótica.

Caso 2

Mulher com 30 anos de idade, portadora de síndrome de Down, submetida à disquectomia cervical através de acesso cervical lateral direito, evoluiu no pós-operatório imediato com disfonia e quadros aspirativos. À laringoscopia indireta com fibroscópio flexível, revelou imobilidade da prega vocal direita em posição paramediana e fenda glótica paralela. À eletroneuromiografia de laringe, realizada no segundo dia pós-operatório, mostrou músculo tireoaritenóideo esquerdo normal, e direito, com fibrilações, ondas positivas abundantes (sinais de denervação); no repouso, à contração, havia potenciais polifásicos de longa duração e rarefação extrema de potenciais. Durante estimulação elétrica do nervo recorrente laríngeo direito, havia esboço de impulsos e não se obtiveram respostas captáveis, ao passo que a estimulação do nervo recorrente laríngeo esquerdo produzia impulsos normais. A paciente foi submetida à fonoterapia; e, após dois meses, houve melhora do quadro clínico, não tendo sido necessária intervenção cirúrgica.

Figura 9. Músculo tireoaritnóideo direito - contração voluntária - potenciais de ação polifásicos de longa duração.

Caso 3

Paciente com 49 anos de idade, coronariopata, submetida à revascularização do miocárdio há um mês, evoluindo com disfonia e engasgos no pós-operatório. A laringoscopia indireta com fibroscópio flexível mostrou imobilidade de prega vocal esquerda, compensada pela prega vocal contralateral. À eletromiografia de laringe, evidenciou potenciais de ação de unidade motora normais (Figura 8), o que sugere fixação da prega vocal esquerda por anquilose da,articulação cricoaritenóidea, provavelmente pelo trauma da intubação. Estando a paciente compensada, foi encaminhada para fonoterapia, tendo evoluído com melhora do quadro vocal.

Caso 4

Paciente com 36 anos de idade, há 13 anos foi vítima de acidente automobilístico, tendo ficado sob intubação orotraqueal por 20 dias, seguida de traqueostomia há três meses. Após decanulação, evoluiu com disfonia (voz rouca e soprosa), e fez fonoterapia sem melhora. À laringoestroboscopia, mostrou imobilidade de prega vocal direita em posição paramediana com fenda glótica paralela e ausência de onda mucosa à estroboscopia. Há um ano, foi submetida à adução da aritenóide direta pela técnica de Netterville, seguida de fonoterapia (30 sessões); persistiu disfonia, sem melhora vocal. À laringoestroboscopia, havia fenda glótica posterior e ausência de onda mucosa. Fez eletromiografia de laringe, que se mostrou normal (Figura 5). Há três meses foi submetida a revisão de adução aritenóide direita, técnica de Isshiki (tireoplastia tipo 2). Evoluiu com melhora da voz e da rouquidão, e a laringoscopia indireta revelou boa coaptação glótica.

Caso 5

Paciente com 50 anos de idade, portadora de polineurite periférica, internada na LM por pneumonia lobar bilateral, intubada por 12 dias, evoluiu após extubação com disfonia e engasgos. A laringoscopia indireta evidenciou imobilidade de prega vocal direita em posição lateral, arqueamento da mesma, fenda fusiforme ampla e aspiração salivar. A eletromiografia de laringe mostrou nervo recorrente laríngeo esquerdo normal e músculo tireoaritenóideo esquerdo com contração voluntária normal. O músculo tireoaritenóideo direito com descargas pseudomiotônicas no repouso. Na contração voluntária havia rarefação dos potenciais de interferência e potenciais de ação polifásicos de longa duração (Figura 9). Exame com sinais sugestivos de reinervação, indicando de bom prognóstico.

RESULTADOS

Nos casos relatados, observamos alterações eletromiográficas diferentes e potenciais de ação com amplitude e duração variáveis, o que dificulta a avaliação e compreensão do exame. É necessário criar um padrão avaliativo, tendo sido estabelecido pelo Serviço, juntamente com o neurofisiologista, como potencial de ação de unidades motoras normal 500µV/ divisão - desta maneira, possibilitando distinguir ondas normais das patológicas.

No caso 1, a eletromiografia de laringe revelou denervação acentuada dos músculos tireoaritenóideos, e a estimulação elétrica mostrou condução neural preservada, sem sinais de desmielinização, quadro sugestivo de lesão axonal. Esta, juntamente com o quadro generalizado de hipotonia, foi fundamental para fechar o diagnóstico de polirradiculoneurite axonal aguda com predomínio bulbar. A paciente foi tratada do quadro neurológico, fez fonoterapia; e, após melhora da neuropatia central, houve retorno dalonação e competência glótica.

No caso 2, a eletromiografia de laringe fechou o diagnóstico de lesão iatrogênica recorrencial direita pós-disquectomia. Quadro cujo prognóstico é favorável, pois em 80% dos casos
há tendência a compensação espontânea da lesão em 12 a 18
meses. Neste caso, não foi necessária intervenção cirúrgica. A paciente foi submetida à fonoterapia, evoluindo após dois
meses com compensação pela prega vocal contralateral, melhora da disfonia e competência glótica.

No caso 3, a eletromiografia de laringe foi fundamental para descartar lesão do nervo recorrente laríngeo esquerdo, e mostrou fixação da prega vocal por provável anquilose da articulação cricoaritenóidea, decorrente da condrite pelo trauma da sonda endotraqueal.

No caso 4, a eletromiografia de laringe definiu a fixação da cartilagem aritenóide como causa da imobilidade de prega vocal direita, descartando lesão recorrencial. Foi decisiva na indicação de reintervenção cirúrgica para revisão da adução de aritenóide e fechamento da fenda glótica, com melhora da qualidade vocal e disfonia.

No caso 5, o exame foi executado Precocemente, pósextubação, mostrando lesão recorrencial. Porém, não se pode definir o comprometimento do nervo recorrente laríngeo direito pela polineurite ou por trauma do cuff durante a intubação endotraqueal. A presença de potenciais de ação polifásicos era dado sugestivo de reinervação e bom prognóstico. Foi orientada a passagem de sonda nasoenteral e fonoterapia. Após um mês, repetiu-se a laringoscopia indireta, que evidenciou mobilidade em prega vocal direita e glote competente, prognóstico este precocemente sugerido pela eletromiografia de laringe.

DISCUSSÃO

Utilizamos a eletromiografia de laringe via percutânea, semelhantemente ao descrito por alguns autores5, 11, 12. Como componente da inervação vagal, estudamos o músculo tireoaritenóideo; este corresponde à amostra representativa da função do nervo recorrente laríngeo; seu acesso é fácil e confiável pela técnica descrita. Além de ser facilmente acessado pela pele, sua localização anatômica possibilitou um controle endoscópico para confirmar a posição do eletrodo durante o procedimento. Outra vantagem técnica é que, por ser procedimento ámbulatorial, minimizamos a possibilidade de interferências elétricas, o que eventualmente ocorre no centro cirúrgico7.

A eletromiografia de laringe por via percutânea, com eletrodo monopolar, também pode ser usada no músculo cricoaritenóideo posterior. Este é o único abdutor da laringe, sendo de extrema importância o estudo de sua atividade elétrica nas disfonias soprosas e com estridor2. Apesar de não ser de fácil execução, pois a agulha é posicionada posteriormente à lâmina tireóidea, atingindo o músculo sobre a cartilagem cricóidea, é de extrema importância em especial nas paralisias bilaterais. Recentemente, Blitzer1, 3 descreveu essa técnica no tratamento da disfonia espasmódica dos abdutores com Botox.

Adotamos o eletrodo monopolar, por ser extremamente leve, fino, delicado, menos traumático - e por não haver necessidade de localização mais precisa da atividade elétrica dada pelo eletrodo bipolar, pois o controle da posição foi feito por laringoscopia indireta.

A eletromiografia de laringe mostrou importante valor diagnóstico e prognóstico, avaliando o grau de Paralisia, documentando denervação ou reinervação incipiente. Apesar de alguns autores9, 4 sugerirem o uso da tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética na distinção entre subluxação da cartilagem aritenóide e paralisia de prega vocal, apenas a eletromiografia de laringe pode fornecer evidência direta da função vocal e esclarecer casos em que alterações mecânicas e neuromusculares se apresentam concomitantemente.

Observamos que, nos casos estudados, na maioria das vezes, a conduta foi clínica e em apenas um deles houve indicação cirúrgica. Isso só foi possível graças ao estudo elétrico e funcional das pregas vocais, que, além de possibilitar informações sobre a etiologia da paralisia, orientou sobre o prognóstico, guiando o laringologista quanto ao tipo de procedimento a ser adotado.

Ao contrário do que citam outros autores13, a eletromiografia de laringe é tecnicamente de fácil execução e não houve dificuldade de localização do tireoaritenóideo, principalmente porque se usou laringoscopia indireta para confirmação da posição do eletrodo.

CONCLUSÕES

A eletromiografia de laringe é um método de exame de grande viabilidade, possuindo relação custo-benefício extremamente satisfatória, sendo de realização ambulatorial, de fácil execução, pouco invasiva, baixo custo e gerando mínimo desconforto para o paciente, sem complicações associadas, desde que se estabeleça um padrão adequado de realização e interpretação.

Por si só, não promove diagnóstico clínico específico, mas ajuda na avaliação dos distúrbios laríngeos, fazendo o diagnóstico diferencial do sítio da lesão e determinando o grau de recuperação nas imobilidades de pregas vocais.

Deve ser utilizada na prática clínica diária, pois, a além de auxiliar no diagnóstico das disfunções laríngeas, tem valor prognóstico e terapêutico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BLITZER, A.; BRIN, M. F FAHN,. S. et al. - Loacalized injections of botulinum toxin for the treatment of focal laryngeal dystonia (spastic dysphonia). Laringoscope, 98: 193-197, 1988.
2. BLITZER, A.; BRIN, M. F.; SASAKI, C. T.; FAHN, S.; HARRIS, K. S. - Neurologic disorders of the larynx. laed., New York, Thieme Medical Publishers, Inc., 66-81, 1992.
3. BLITZER, A.; BRIN, M. F.; STEWART, C.; FALM, S. -Abductor laryngeal dystonia: a series treated with botulinum toxin. ALA 1991. Abstract.
4. CLOSE, L. G.; MERKEL, M:; WATSON, B.; SCHAEFER, S. D. Cricoarytenoid subluxation, computed tomography, and electromyography findings. Head Neck Surg., 9: 341-8, 1987.
5. Devi, S.; Lovelace, R. E.; Blitzer, A. - Electrodiagnosis of laryngeal muscles. Electroencephal Clin Nerophysiol, 55: 42, 1983.
6. FINK, B. R.; BASCK, M.; EPANCHIN, V. - The mechanism of opening of the human larynx. Laryngoscope, 66.- 410-25, 1956.
7. GARTLAN, M. G.; PETERSON, K. L.; LUSCHEI, E. S.; HOFFMAN, H. T.; SMITH, R. J. H. - Bipolar hooked-vire eletromyographic technique in the evaluation of pediatric vocal cord paralysis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 102: 695700, 1993.
8. HIROTO, I.; TOYOZUMI, Y.; SHIN, T. - A new method of placement of a needle electrode in the intrinsic laryngeal muscles for electromyography. Otorhinolaryngol. Clin. (Kyoto), 55: 499-504, 1962.
9. HOFFMAN, H. T.; BRUNBERG, J. A.; SULLIVAN, M. J.; WINTER, P.; KILENY, P. R. - Arytenoid subluxation: diagnosis and treatment. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 100: 1-9, 1991. 10. MILLER, R. H.; ROSENFIELD, D. B. - The role of electromyography in clinical laryngology. Otolaryngol. Head Neck Surg., 92: 287-91, 1984.
11. RONTAL, E.; RONTAL, M.; SILVERMAN, B.; KILENY, P. R. The clinical differentiation between vocal cord paralysis and vocal cord fixation using electromyography. laryngoscope, 103: 133-137, 1993.
12. RODRIQUEZ, A. A.; MYERS, B. R.; FORD, C. N. - Laryngeal electromyography in the diagnosis of laryngeal nerve injuries. Arch. Phys. Med. Rehabil, 71: 587-589, 1990.
13. YIN, S. S.; QUI, W. W.; STUCKER, F. J. - Major patterns of laryngeal electromyography and their clinical applications. The Laryngoscope, 107: 126-136, 1997.
14. WEDDEL, G.; FEINSTEIN, B.; PATTLE, R. E. - The electrical activity of voluntary muscle in man under normal and pathological conditions. Brain, 67: 178-256, 1944.

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* Médica (o) Residente do Núcleo de Otorrinolaringologia de São Paulo.
** Médico Assistente do Núcleo de Otorrinolaringologia de São Paulo.
*** Médico Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia de São Paulo.
**** Médico Eletrofisiologista do Hospital e Maternidade São Camilo.

Trabalho apresentado no 35° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, realizado de 16 a 20 de outubro de 2000, em Natal/ RN.
Endereço para correspondência: Dr. José Antônio Pinto - Alameda dos Nhambiquaras, 159 - Indianópolis - 04090-010 São Paulo/ SP.
Telefone/Fax: (0xx11) 5573-1970 - E-mail: japorl@cepa.com.br
Artigo recebido em 19 de dezembro de 2000. Artigo aceito em 16 de fevereiro de 2001.

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