Ano: 2001 Vol. 67 Ed. 4 - Julho - Agosto - (10º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 513 a 517
Cirurgia Endoscópica Endonasal: Experiência em 706 Casos.
Endoscopic Endonasal Surgery: Experience in 706 Cases.
Autor(es):
Marcus M. Lessa*,
Renata A. Marcondes**,
Elder Y. Goto***,
Fabrízio Romano***,
Richard L. Voegels****,
Ossamu Butugan*****.
Palavras-chave: cirurgia endoscópica endonasal; cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais; complicações
Keywords: endoscopic endonasal surgery; functional endoscopic sinus surgery; complications
Resumo:
Introdução: A cirurgia endoscópica endonasal (CEE) é utilizada para diagnóstico, biópsia, tratamento e acompanhamento de diversas doenças. Apresenta taxa de sucesso que varia de 76% a 98%. É uma cirurgia conservadora, com acesso mais anatômico às estruturas do nariz, preservando a mucosa e restabelecendo a função nasal. Objetivo: O objetivo deste estudo é relatar a experiência com CEE em nosso serviço. Forma do estudo: Clínico retrospectivo. Material e método: Os autores realizaram estudo retrospectivo de todas as cirurgias endoscópicas endonasais realizadas no período de dezembro de 1995 a março de 2000. Todas foram realizadas por médicos residentes do terceiro ano do programa de Residência Médica em Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, sempre com a supervisão de um médico assistente do Serviço. Resultados: Foram analisados 706 pacientes, 386 (54,7%) do sexo masculino e 320 (45,3%) do sexo feminino. A média de idade foi de 35,8 anos. Em relação ao tipo de anestesia, 700 (99,2%) procedimentos foram sob anestesia geral. O sangramento intra-operatório foi considerado escasso em 432 pacientes (61,2%), não tendo sido necessária a realização de tamponamento nasalem 96,6% dos pacientes. Entre todos os casos, ocorreram 16 (2,27%) complicações. Conclusão: Em nossa experiência, a cirurgia endoscópica endonasal é método eficaz, pois além de permitir abordar uma grande diversidade de afecções, possibilita preservar ao máximo a anatomia e fisiologia nasal, apresentando baixos ín`/dices de complicações.
Abstract:
Introduction: The functional endoscopic endonasal surgery (FEES) is used for diagnosis, biopsy, treatment and follow-up of different diseases. FEES presents a rate of success which ranges from 76% to 98%. It is a conservative surgery, with a more anatomical access to the nasal structures by preserving the mucosa and restoring the nasal function. Aim: The purpose of the present study was to report the experience with FEES in our department. Study design: Clinical retrospective. Material and method: The authors performed a retrospective study of all the endoscopic endonasal surgeries carried out from December 1995 to March 2000. All surgeries were performed by resident physicians of the third year of the Residence Program in Otolaryngology of University of São Paulo, under the supervision of an assistant physician. Results: We analyzed 706 patients, 386 (54.7%) were male and 320 (45.3%) were female. The average age was 35.8 years. As to kind of anesthesia, 700 (99.2%) procedures were carried out under general anesthesia. Intraoperative bleeding was deemed moderate in 432 patients (61.2%) and the use of nasal packing was unnecessary in 96.6% of the patients. Complications were seen in only 16 (2.27%) patients. Conclusion: According to our experience, FEES is an effective method because it allows approach of a great diversity of affections and maximum preservation of the nasal anatomy and physiology, presenting low rates of complications.
INTRODUÇÃO
Na década de 50, Messerklinger surge como o primeiro autor a descrever uma sistemática para o diagnóstico endoscópico da parede lateral da fossa nasal. Seus estudos demonstraram que, na maioria dos casos de patologia nos seios maxilar e frontal, a doença primária localiza-se nos estreitos espaços da parede lateral da fossa nasal e nas células etmoidais anteriores. Esta descoberta permitiu o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas endoscópicas direcionadas à doença primária na região etmoidal. Messerklinger observou que a eliminação da doença primária do etmóide, através de procedimentos endoscópicos circunscritos e limitados, resultava em resolução até de patologias maciças dos seios paranasais adjacentes. Foi através destes estudos e observações que, anos mais tarde, seu discípulo Stammberger introduziu o termo FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)12. A cirurgia endoscópica endosasal (CEE) foi introduzida nos Estados Unidos por Kennedy, em 19841, e desde então vem apresentando um progresso importante.
A CEE é utilizada para diagnóstico, biópsia, tratamento e acompanhamento de diversas doenças. Apresenta uma taxa de sucesso que varia de 76% a 98%11. É uma cirurgia conservadora, com acesso mais anatômico às estruturas do nariz, preservando a mucosa e restabelecendo a função nasal12. Com o progresso tecnológico, vem sendo cada dia mais utilizada e proporcionando maior precisão no diagnóstico e tratamento das doenças nasossinusais.
O objetivo deste estudo é relatar a experiência com cirurgia endoscópica endonasal na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
MATERIAL E MÉTODO
Os autores realizaram estudo retrospectivo de todas as cirurgias endoscópicas endonasais realizadas na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP, no período de dezembro de 1995 a março de 2000. Foram incluídos todos os pacientes e analisados os seguintes dados: 1. Sexo e idade; 2. diagnóstico; 3. tipo de anestesia; 4.. sangramento no intra-operatório; 5. tipo de tampão nasal colocado no pós-operatório imediato e tempo de permanência; 6. cirurgias combinadas; e, 7. complicações intra e pós-operatórias.
Estes dados foram levantados a partir de fichas cirúrgicas, específicas e individuais, preenchidas pelo cirurgião logo após o término do procedimento e completadas durante o acompanhamento pós-operatório em nível ambulatorial.
Todas as cirurgias foram realizadas por médicos residentes do terceiro ano, sempre com a supervisão de um médico assistente do Serviço, sob anestesia geral ou local com sedação. O sangramento intra-operatório foi subjetivamente classificado pelo cirurgião como escasso, moderado ou intenso.
Gráfico 1. Distribuição dos pacientes de acordo com o sexo.
Gráfico 2. Distribuição dos pacientes segundo a faixa etária.
RESULTADOS
Sexo e Idade
Foram analisados 706 pacientes, 386 (54,7%) do sexo masculino e 320 (45,3%) do sexo feminino (Gráfico 1). A idade mínima foi de dois meses; e a máxima; de 89 anos. A média das idades foi de 35,8 anos. A distribuição dos pacientes segundo a faixa etária é evidenciada no Gráfico 2.
Diagnóstico
As afecções encontradas nos pacientes submetidos à cirurgia endoscópica endonasal estão descritas na Tabela 1.
Os casos de pólipos coanais foram divididos em: antrocoanal, com 27 casos (82%); etmoidocoanal, três casos (9%); e esfenocoanal, três casos (9%).
A localização mais freqüente das mucoceles foram: seio frontal, sete casos (28%); seguida pela fronto-etmoidal, nove casos (36%); etmoidal, três casos (12%); esfenoidal, quatro casos (16%); e maxilar, dois casos (8%).
Foram descritos 15 pacientes com atresia coanal operados por via endoscópica: dois apresentavam atresia bilateral; e 3, unilateral.
Aqueles com epistaxe foram submetidos à ligadura da irtéria esfenopalatina: três casos, bilateral; e 13, unilateral.
Os tipos histológicos das neoplasias estão descritos na Tabela 2.
Pipo de anestesia
Em relação ao tipo de anestesia, 700 (99,2%) procedimentos foram realizados sob anestesia geral; e 6 (0,8%), sob nestesia local com sedação.
Sangramento no intra-operatório
O sangramento intra-operatório foi considerado escasso sem 432 pacientes (61,2%), moderado em 222 (31,4%) e intenso em 52 pacientes (7,4%).
Tipo de tampão nasal colocado no pós-operatório imediato e tempo de permanência
Foi realizado tamponamento anterior com dedo de luva em 23 casos (3,3%), sendo que todos permaneceram por 48 horas. Tamponamento ântero-posterior foi realizado em apenas um caso (0,14%), tendo sido retirado em 72 horas. No restante dos pacientes (96,6%), não foi necessária a realização de tamponamento nasal.TABELA 1 - afecções encontradas nos pacientes submetidos à cirurgia endoscópica endonasal.
TABELA 2 - Pipos histológicos da neoplasias ressecadas através da cirurgia endoscópica endonasal.
Gráfico 3. Distribuição das afecções que necessitaram de Caldwell-Luc como procedimento combinado.
Cirurgias combinadas
Foram realizadas 27 cirurgias combinadas com Caldwell-Luc (3,82%). Destas, 13 foram devidas à polipose, dois por pólipo de Killian, 11 por sinusite crônica e um por neoplasia Gráfico 3).
Outras cirurgias combinadas foram: 28 septoplastias (3,97%); quatro acessos cófonais (três por sinusite crônica e um por sinusite aguda complicada); nove acessos via Lynch (cinco por mucocele, três por sinusite crônica e um por sinusite aguda complicada).
Essas cirurgias estão no Gráfico 4.
Complicações intra e pós-operatórias
Entre todos os casos, ocorreram 16 (2,27%) complicações. As complicações menores (1,9%) foram: dois casos de luxação da concha média; seis casos de turbinectomia média parcial; cinco casos de lesão da lâmina papirácea; e um caso de lesão da artéria etmoidal anterior. As complicações maiores (0,3%) foram: um caso de fístula iatrogênica e um caso de óbito intra-operatório por infarto agudo do miocárdio (Tabela 3).
Gráfico 4. Acessos combinados à cirurgia endoscópica endonasal.
DISCUSSÃO
A cirurgia endoscópica dos seios paranasais vem sendo amplamente utilizada, por permitir um acesso mais anatômico aos seios paranasais e preserva a sua fisiologia. Inicialmente, tinha indicações restritas e limitadas a algumas patologias, como o tratamento de sinusite crônica. Com o decorrer dos anos, suas indicações foram se diversificando a outras patologias, como polipose nasal, atresia de coanas, dacriocistite, epistaxes recorrentes, fístulas liquóricas e abordagem de tumores. Esse fato pode ser ilustrado em nossa experiência através da observação da diversidade de afecções, descritas na Tabela 1, abordadas pela CEE em nosso Serviço.
O procedimento pode ser realizado sob anestesia geral, ou local, com sedação1. A cirurgia sob anestesia local permite melhor distinção entre a mucosa normal e a alterada, além da dor no transoperatório ser um sinal de alerta para se evitar complicações17. Fedok e colaboradores4 concluíram que as vantagens do uso de anestésicos locais, em pacientes selecionados, são menor tempo cirúrgico e menor freqüência de náuseas, vômitos e epistaxe, quando em comparação com a anestesia geral. Nos procedimentos sob anestesia geral, ocorrem as maiores hemorragias, devido ao seu efeito vasodilatador5. As vantagens da anestesia geral são a eliminação da ansiedade do paciente, um melhor controle da dor e dos movimentos do paciente, assim como um maior conforto para o cirurgião17. Entre os procedimentos realizados em nosso Serviço, 99,2% o foram sob anestesia geral. Observamos sangramento intenso em 7,4% dos casos, todos sob anestesia geral; e, destes, 60% foram com acesso Caldwell-Luc associado. Em todos os casos com anestesia local, o sangramento foi considerado escasso.TABELA 3 - Complicações da cirurgia endoscópica endonasal.
Uma excelente hemostasia e visibilidade durante a CEE são fundamentais para o sucesso do procedimento. O uso de vasoconstritores na mucosa nasal permite uma redução no sangramento e uma melhor visibilidade durante o ato operatório. Wolfgang e colaboradores17, utilizando uma vasoconstrição tópica com adrenalina na concentração 1:1000, concluíram que a absorção sistêmica da epinefrina é mínima, devido à intensa vasoconstrição que ocorre na mucosa, impedindo a elevação do seu nível sérico. Em nosso Serviço, utilizamos de rotina uma vasoconstrição tópica com adrenalina na concentração de 1:2000, e acreditamos ser devido a isso o nosso baixo índice de sangramento intenso (7,4%). No pós-operatório imediato foi colocado tampão anterior (dedo de luva) em 3,3% dos pacientes; e ântero-posterior, em apenas um caso.
Efeitos tóxicos cardiovasculares (arritimias, taquicardia, hipertensão) da adrenalina são potencializados pelo uso de anestésicos halogenados (por exemplo, o halotano). Esses agentes anestésicos potencializam a sensibilidade do miocárdio para os efeitos da adrenalina. Com o surgimento do propofol, os anestésicos voláteis foram abandonados em alguns Serviços. Enflurano e Isoflurano minimizam os efeitos cardíacos adversos relacionados à adrenalina; assim sendo, esses efeitos tornaram-se absolutamente raros17.
Entre as cirurgias combinadas, o acesso de Caldwell-Luc foi realizado em 3,82% dos casos. Apesar do avanço do acesso endoscópico dos seios paranasais, ainda são indicações para
Caldwell-Luc: excisão ou biópsia de tumores supostamente.--malignos no seio maxilar, sinusite fúngica, lesões antrais septadas múltiplas, pólipo antrocoanal, redução de fraturas orbitais ou zigomáticas, fechamento de fistulas oroantrais e remoção de corpo estranho18. Entre as 27 cirurgias combinadas com acessq Caldwell-Luc, 13 (48,15%) foram por polipose. A septoplastia foi a primeira cirurgia combinada mais utilizada (3,97%), pois os desvios septais restringem o acesso da via endoscópica e a sua correção torna-se de fundamental importância.
Obtivemos um pequeno índice de complicações, em 2,27% das cirurgias realizadas. Gross e colaboradores5 observa ram que a taxa de complicações de cirurgias endoscópicas endonasais em um programa de residência médica foi de 15,9%, maior do que o encontrado, em um Serviço sem residência (8%). Observaram também que as complicações no primeiro Serviço foram consideradas menores (sinéquia, pequenas hemorragias, exposição da gordura orbitária e infecções). São complicações maiores, além de óbito: hemorragia intracerebral, fístula liquórica, amaurose, diplopia, meningite e hemorragia severa. Em nosso Serviço, as complicações maiores ocorreram numa freqüência mais baixa (0,3%), quando em comparação com a de outros Serviços com (0,7%) e sem residência médica (1,1%). Todos os nossos residentes, obrigatoriamente, dissecam 20 fossas nasais antes de realizar a primeira CEE.
CONCLUSÃO
Em nossa experiência, a cirurgia endoscópica endonasal é um método eficaz, pois, além de permitir abordar uma grande diversidade de afecções, possibilita preservar ao máximo a anatomia e fisiologia nasal, apresentando baixos índices de complicações.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BAILEY, B. J.; PILLSBURG, H. C.; DRISCALL, B. P. - Head and Neck Surgery-Otolaryngology, Second Edition, Chapters 35, 36, 37; 1998.
2. DAVID, L. et al. - The Role of Second-Look Nasal Endoscopy After Pediatric Functional Endoscopic Sinus Surgery. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg., 124: 425-428, 1998.
3. DAVID, S. et al. - Functional Endoscopic Sinus Surgery Outcomes for Contact Point Headaches. The Laryngoscope, 108.- 696-702, 1998.
4. FEDOK, F. G. et al. - Operative Times, Postanesthesia Recovery Times, and Complications During Sinonasal Surgery Using General Anesthesia and Local Anesthesia With Sedation. Otolaryngol Head and Neck Surg., 122(4); 560-566, 2000.
5. GROSS, R. D.; SHERIDAN, M. R; BURGESS, L. P. - Endoscopic Sinus Suygery Complications in Residency. Laryngoscope, 107: 10810-1085, 1997.
6. HARTIKAINEN, J. et al. - Prospective Randomized Comparison of Endonasal Endoscopic Dacryocystorhinostomy and External Dacryocystorhinostomy. Laryngoscope, 108.- 1861-1866, 1998.
7. HASSAN, H. et al. - Surgical Causes of Failure in Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 109: 27-29, 1999.
8. JOE, J. K. - Documentation of Variations in Sinonasal Anatomy by Intraoperative Nasal Endoscopy. Laryngoscope, 110(2Pt1): 229-235, 2000.
9. KLOSSEC, J. M. et al. - Difuse Nasal Polyposis: Postoperative Long-term Results After Endoscopic Sinus Surgery and Frontal Irrigation. Otolaryngol Head and Neck Surg., 117(4): 355-361, 1997.
10. RAMADAN, H. H. - Nonsurgical Versus Endoscopic Sinonasal Surgery for Rhinogenic Headache. Am J. Rhinol., 13(6): 455-457, 1999.
11. RON, L. M. et al. - Revision Endoscopic Sinus Surgery: The Thomas Jefferson University Experience. Ear, Nose and 7hroat J., 77(3): 190-202, 1998.
1,2. STAMMBERGER, H. et al. - Functional Endoscopic Sinus Surgery - The Messerklinger Technique. Philadelphia, BC Decker, 1991.
13. STAMMBERGER, H. - Possibilities and Limitations of Endoscopic Management of Nasal and Paranasal Sinus Malignancies. Acta OtorhinolaryngolBelg., 53(3): 199-205,1999.
14. STAMMBERGER, H. - Surgical Treatment of Nasal Polyps: Past, Presente and Future. Allergy, 54 (Suppl 53): 7-11, 1999.
15. VOEGELS, R. L. - Cirurgia endoscópica dos seios paranasais. Arquivos da Fundado Otorrinolaringologia, 1(1): 1997.
16. WINSTEAD, W. - Impact of Endoscopic Sinus Surgery on Global Health Perception: An Outcome Study. Otolaryngol Head and Neck Surg., 119(5): 486-491, 1998.
17. WOLFGANG, A. et al. - Plasma Adrenaline Concentrations During Functional Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 109.204-207, 1999.
18. YANAGISAWA, E. - The Caldwell-Luc Procedure: Is It Still Indicated in this Endoscopic Sinus Surgery Era?; Ear, Nose and Trhoat J., May: 294-296, 1997.
* Médico Pós-Graduando da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Médica Residente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Médico Estagiário da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**** Professor Doutor da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
***** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho apresentado no 35° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, realizado de16 a 20 de Outubro de 2000, em Natal/ RN.
Endereço para correspondência: Marcus Miranda Lessa - Divisão de Clínica Otorrinolaringológica - Hospital das Clínicas - FMUSP - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6° Andar, Sala 6167 - 05403-000 São Paulo /SP - Telefone: (0xx11) 3069-6288 - Fax: (0xx11) 280-0299 - E-mail: marcusmlessa@hotmail.com
Artigo recebido em 6 de fevereiro de 2001. Artigo aceito em 9 de março de 2001.
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