Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 3  - Maio - Junho - (15º)

Seção: Artigo de Revisão

Páginas: 394 a 402

Atualização em Enxertos na Rinoplastia.

Update of Grafts in Rhinoplasty.

Autor(es): Lucas G. Patrocínio*,
José A. Patrocínio**.

Palavras-chave: rinoplastia, enxertos, implantes

Keywords: rhinoplasty, grafts, implants

Resumo:
Vários tipos de enxertos e materiais são empregados em rinoplastia: implantes (polietileno, metilmetacrilato, silicone, Supramide, Proplast, politetrafluoretileno, Dacron, Gore-Tex), homoenxerto de cartilagem e autoenxerto de cartilagem e osso, entre outros. Apresentamos uma revisão histórica e atualizada dos enxertos na cirurgia plástica do nariz. Na verdade, não existe um enxerto ideal para todas as áreas do nariz - e o material apropriado é escolhido de acordo com a preferência do cirurgião, com base nas características daquele e na necessidade cirúrgica. Promete e está em pesquisa a produção, em laboratório, de tecido cartilaginoso para transplantes a ser usado no preenchimento de defeitos da face. Isso é para o futuro.

Abstract:
Several types of grafts and materials are used in rhinoplasty: implant (polyethylene, metilmetacrilate, silicon, Supramide, Proplast, politetrafluoretilene, Dacron, Gore-Tex), homologous and autologous cartilage, etc. We present a historical and updated revision of the grafts in the plastic surgery of the nose. An ideal graft, for all the areas of the nose, doesn't exist. The appropriate material is chosen in agreement with the surgeon's preference, based on the characteristic of that and on the surgical needs. It is in research the production, in laboratory, of cartilaginous tissue for transplants to be used in the completion of defects of the face. That is future.

INTRODUÇÃO

A busca da beleza tem sido objetivo da humanidade através da história. Ao contrário do que se possa pensar, a cirurgia plástica do nariz é uma especialidade muito antiga. Datam do século 7 A.C., nos livros sagrados da índia, verdadeiras descrições de reconstrução do nariz. Segundo consta, os prisioneiros de guerra, ladrões e mulheres infiéis tinham, como punição, seus narizes amputados. Para não ostentar este sim bolo de vergonha pelo resto da vida, essas pessoas buscavam os reconstrutores-cirurgiões, cuja técnica, por incrível que pareça, é usada até hoje. Não há dúvida, porém de que, após a primeira e a segunda Guerra Mundial, quando muitos cirurgiões passaram a se dedicar à reconstrução do nariz, a cirurgia plástica sofreu um grande impulso.

De todas as características faciais, alguns autores têm alegado ser o nariz, mais do que qualquer outro órgão, o responsável por dar à face uma personalidade peculiar19, 25. Imperfeições na forma do nariz podem ser percebidas diferentemente, dependendo do fundo racial, cultural ou étnico do observador. Estudos mostraram que existem padrões de características sociais, como o tamanho e a forma do nariz, que são preferencialmente desejadas pela maioria das pessoas.

Em grande parte, as rinoplastias requerem o uso de algum material para complementar o nariz. O problema médico encontra-se na escolha do melhor enxerto ou implante para essa finalidade, com vários métodos e materiais sendo procurados, na busca de se utilizar o mais semelhante possível ao encontrado no local. A tendência mundial é preferir material autólogo1, 9. Muitas técnicas foram abandonadas, outras permanecem e novas estão sendo experimentadas. Com o advento dos materiais plásticos médicos, uma nova esperança surgiu.

Classificação

Os termos referentes aos vários enxertos têm mudado através dos anos, sendo a terminologia atual a seguinte:

- Autoenxertos: enxertos livres transferidos de um lugar a outro, no mesmo indivíduo; não há rejeição.

- Isoenxertos: enxertos livres transferidos de um indivíduo para outro geneticamente idêntico (gêmeos idênticos); raramente ocorre rejeição.

- Homoenxertos (aloenxertos): enxertos transferidos de um indivíduo para outro geneticamente diferente, mas da mesma espécie; ocorre rejeição em diferentes graus, dependendo do tecido transferido e de sua preparação e do receptor.

- Heteroenxerto (xenoenxertos): enxertos transferidos de um membro de uma espécie para outro de outra espécie; em geral, são rapidamente rejeitados, dependendo da preparação do tecido e do receptor.

- Aloplásticos (implantes): materiais estranhos, biologicamente inertes, usados para aumentar ou reconstruir partes do organismo; a rejeição às vezes ocorre, dependendo do grau de reação inflamatória induzida pelo material utilizado38.

Tipos de enxerto

Vários tipos de enxerto e materiais são empregados na cirurgia estética e reparadora do nariz. O enxerto ideal seria aquele que tivesse a forma, consistência e resistência da estrutura nasal defeituosa. Deveria ser facilmente obtido e moldado, e de baixo custo. Ademais, deveria causar o mínimo de reação tecidual e resistir a extrusão e a reabsorção pelo corpo.

Implantes

Um implante ideal, primeiramente, deveria ser não tóxico e não alergênico, com mínima reatividade tecidual, além de ser facilmente esterelizável e moldável, inabsorvível, resistente à extrusão e permitir a retirada, quando necessário.

A estabilização do implante é obtida através da interação mecânica com o tecido adjacente. Os polímeros, comumente conhecidos como plásticos, são cadeias de átomos formadas por uma ligação covalente entre moléculas, através de divisão de elétrons. Durante a polimerização, as moléculas, chamadas de monômeros, são combinadas em várias cadeias para formar os polímeros. Eles têm características físicas diferentes, dependendo do tamanho e a posição das cadeias, assim como das suas forças intermoleculares. Os monômeros podem ser do mesmo tipo: silastic (silicone), polimetilmetacrilato e politetrafluoretileno (Teflon Fluon); ou formando polímeros com uma ligação de dois ou mais diferentes monômeros: polietileno tereftalato (Dacron ou Terylene).

A natureza química de um implante é que determina seu efeito no corpo e seus efeitos citológicos de proximidade e à distância. (O implante pode ser totalmente tolerado pelo organismo e não funcionar mecanicamente.) Quando a superfície não é porosa, o processo de reparação produz uma membrana de tecido fibroso não aderente. O efeito estabilizador, nestas circunstâncias, pode derivar somente da conformação da membrana para as microirregularidades da superfície, causando uma força compressiva no implante. Quanto mais espessa, mais deformada será a membrana e menos capaz de limitar a relativa mobilidade do implante. A microporosidade é uma alternativa atrativa, pois desenvolve uma superfície de interação muito maior em relação às macroperfurações ou as macroirregularidades que são, evidentemente, limitadas como efeito para fixar o implante12.

Muitos materiais foram usados ao longo dos anos com variável sucesso. Em 1889, Gersuny, em Viena, publicou um trabalho no qual usava injeção de vaselina para correção do nariz em sela. Mais tarde, Gersuny, Delanger e Eckstein (1900) usaram parafina, que causava uma inflamação local no nariz, além de migrar. Buck e Brockaert (1903) denominaram parafinomas os tumores que apareciam pela proliferação de tecido conectivo na área do implante nasal, devido ao uso da parafina. Fink (1915) fez 24 cirurgias implantando pedras do Mar Negro no nariz em sela. Outros materiais como ouro, prata, porcelana, platina, alumínio e celulóide foram ocasionalmente tentados. Rueda (1916) usou categute. Bogorodinski (1925) usou prata. Eitner (1930) tentou com o marfim. Em 1930, foi introduzido paladone como implante nasal, o qual era um material usado para fixar próteses dentárias. Este material foi abandonado porque depois de um período de tempo se quebrava8.

Por Rollin, em 1937, as resinas sintéticas foram usadas pela primeira vez como implantes no nariz: eram o polietileno e o metilmetacrilato, polímeros de alto peso molecular. Em 1940, foram usados tântalo e vitálio (cobalto, cobre e níquel), que são metais não eletrolíticos. Os resultados foram ruins. Meses ou anos após o implante, ocorria inflamação, ulceração e supuração, espontaneamente ou ao menor trauma. Alguns foram rejeitados.

Em 1943, o polietileno foi introduzido nas cirurgias. É um polímero puro, portanto muito inerte, flexível e bem tolerado. Entretanto, tende a endurecer com o tempo, além de não ser um bom material para substituir o tecido mole. Rubin e Walden (1940) usaram-no em 46 casos para reconstução nasal, tendo oito insucessos. Rubin, Robenson e Shapiro (1948) publicaram bons resultados com este material.

Theissing, em 1949, na Alemanha, recomendou para correção do nariz em sela o uso de Supramid, uma super poliamida baseada no fenol e relacionada quimicamente com Dacron e Nylon. Legler (1957) a experimentou em 70 casos de nariz em sela, obtendo apenas dois casos de rejeição tardia. Ela é flexível, causa baixa reatividade do tecido e possui alto ponto de fusão29. Uma malha de poliamida foi desenvolvida em 1970 e tem sido usada com resultados promissores. É porosa, permitindo o crescimento de tecido através de si, com conseqüente estabilização4. Beekhuis (1974)2 publicou 30 casos de nariz em sela operados com Supramid, dos quais apenas três implantes tiveram que ser removidos, devido a infecção. No entanto, em experiências subseqüentes, Beekhuis e colaboradores36 relataram a absorção a longo prazo deste material. Stucker (1982)37 obteve 99% de sucesso nos implantes com malha de poliamida para correção do nariz em sela, num follow-up de nove anos.

Grindlay e Wang (1951) experimentaram polivinil em narizes de animais. More (1952) mostrou a praticabilidade das macroperfurações para melhorar a fixação dos implantes. Cottle, Quilty e Buckingham, em 1953, publicaram casos com Ivalon, um polivinil álcool saturarado em forma de esponja, parecido com pão branco, que pode ser facilmente cortado, modelado com tesoura e implantado no nariz. Freman (1955) apresentou quatro casos de complicação devidos à infecção pelo Ivalon. Mirabet e colaboradores (1964) usaram prótese de acrílico com várias perfurações em todas as direções e exaustivamente, a qual era invadida pelo tecido conjuntivo, diminuindo sua mobilidade. Chang Ti-Sheng e colaboradores (1965) publicaram 39 casos operados de nariz em sela nos quais usaram cartilagem, ossos ou plástico (resina de acrílico), com resultado insatisfatório em cinco casos29.

Olumori27, em 1965, descreveu uma técnica indicada para corrigir nariz em sela de sifilíticos, em que usava uma prótese removível de arame associada a uma fixa de dimetilpo-lissiloxane. Kent e colaboradores (1972)15 apresentaram um estudo piloto de implante de material poroso em cirurgia oral substituindo metal inerte, silicone, resina, acrílica e cerâmicas. Milward (1972)21, Rozner (1980), Marvin (1980) e Mackay (1983)20 publicaram casos em que foi usado silicone (Silastic). Alguns extruíram, outros infectaram ou ficaram instáveis, tendo que ser retirados, além de não servirem para suportar a ponta. O Silastic é o polímero mais usado hoje para implantes. É inerte, mas deficiente em força e resistência. Tem consistência de borracha, é de fácil secção e moldagem, e tem a desvantagem de migrar, infeccionar e fazer saliência na pele. No balanço geral, o silicone tem mais desvantagens do que vantagens3, 9.

Janeke e colaboradores13, em 1974, apresentaram o Proplast como um novo material aloplástico para uso nas cirurgias reconstrutivas de cabeça e pescoço, o qual havia sido experimentado em gatos e macacos com excelentes resultados, tanto na obliteração de mastóide e seio frontal quanto no nariz, com follow-up de nove meses. Kent e colaboradores (1975)16 fizeram um follow-up de cinco anos de pacientes nos quais que foi usado Proplast para recostrução dentária e facial.

O politetrafluoretileno (Teflon e Politef) é bem tolerado e apresenta bons resultados funcionais. Entretanto, a necessidade de ancorar o enxerto para estabilização tem limitado seu uso. O Politef é usado no tratamento da paralisia de corda vocal.

O politetrafluoroetileno carbono (Proplast Plastipore) é um material fabricado especificamente para fins cirúrgicos, composto de teflon e fibras de carbono. É biocompatível, de cor negra, de grande estabilidade química, facilmente moldável à forma desejada com o auxílio de uma tesoura, e é 70 a 90% poroso, permitindo o crescimento do tecido conectivo adjacente através de si, estabilizando-o: Os maiores fracassos cirúrgicos do politetrafluoretileno carbono foram causados por infecção. Após a remoção do implante, a antibioticoterapia convencional se faz necessária. Algumas infecções foram resolvidas sem necessidade de remoção do implante. Outra causa de falha seria seu deslocamento. Ele tem um efeito de tatuagem, devido à sua cor negra, que se torna mais óbvio com o tempo, podendo ser evitado cobrindo-se-o com um tecido subcutâneo espesso29.

Cavalcanti (1983)6, em Curitiba, usou tela de marlex ou prolene para suavizar o ângulo columelo-labial e melhorar o perfil nasal. Segundo ele, devido à sua fixação precoce, o material evita os deslocamentos desagradáveis do silicone. Niechajev (1999)26 implantou-o no dorso do nariz de 23 pacientes; e Turegun e colaboradores (1998)31, em 36, um polietileno poroso de alta densidade, o Medpor, em reconstruções nasais difíceis, principalmente rinoplastias terciárias ou quaternárias. Trata-se de material utilizado rotineiramente em reconstruções esqueléticas faciais e mentoplastias.

O Dacron (Debakey-Double Velour Dacron Fabric), polietilenoglicol tereftalato, é usado primariamente em cirurgia cardiovascular substituindo paredes de vasos. É mole, branco e de fácil secção com tesoura. Arrais, vem usando-o há 30 anos, em camadas, suturadas com certix categute cromado 3-0, para correção do nariz em sela.

Os metais implantados, devido à eliminação de íons, provocam reação do organismo formando uma barreira dura, densa e fibrosa, que os encapsulam. Se os íons são citotóxicos e a concentração é alta, podem ocorrer inflamação e dor, instigando o processo de rejeição. Os metais implantados também sofrem danos, como corrosão. As desvantagens são a sua alta dureza em comparação com o osso, levando a osteoporose local, e a sua baixa biocompatibilidade causando luxação, absorção e mesmo necrose do osso. As cerâmicas apresentam as mesma desvantagens dos metais, além de sua fragilidade.

Os implantes de Supramid, Mercilene, Proplast, Silastic e Porex continuam sendo usados, mas a novidade do momento é o Gore-Tex28, 33. Trata-se de material sintético que apresenta bons resultados. Compõe-se de um polímero de politetrafluoretileno fibrilar expandido, com estrutura microporosa. Ocorre com sua aplicação uma colonização celular intraprotéica, sem a formação de cápsula ou corpo estranho, sendo portanto o implante aloplástico mais inofensivo conhecido até hoje. Traz como vantagens ser poroso, fácil de moldar, branco e bem tolerado. Como desvantagens têm-se o preço razoavelmente alto, a maciez, que não dá o suporte suficiente, o fato de não ser pré-moldado, palpável e instável a ponto de apresentar altas taxas de extrusão se colocado em regiões onde haja mobilidade. Já começam a aparecer as complicações do Gore-Tex: infecção, mobilização e necessidade de retirá-lo. Outro material, o Softform, um politetrafluoretileno tabular expandido, é semelhante ao Gore-Tex e apresenta maior estabilidade.

Os implantes aloplásticos estão sendo, hoje, exaustivamente experimentados na rinoplastia, tendo a seu favor a simplificação da cirurgia; e contra, a significativa taxa de rejeição. Até hoje, o que se conclui é que os implantes causam maus resultados a longo prazo. No entanto, em determinadas situações, o autógeno fresco não resolve o problema. Existe claramente a necessidade de novos materiais com boa biocompatibilidade, que tenham eficácia adequada, resistência ao uso e que possam ser fabricados facilmente nas formas desejadas. Aceita-se, hoje, utilizar os materiais aloplásticos no dorso, pré-maxila e asa. Não devem ser colocados na ponta e nem na crus medial. Aconselha-se utilizar sempre rinoplastia externa, isto é, longe das outras incisões, esterilizá-lo por 30 minutos e removê-lo se exposto.

Heteroenxerto

O heteroenxerto de cartilagem foi primeiramente usado em 1947, proveniente de esterno de boi, esterilizado em água fervente e conservado em solução de Merthiolate. Esse tipo de cartilagem apresentava uma grande porcentagem de absorção, de acordo com os estudos de Gibson e Davis10, em 1953.

O heteroenxerto de osso e/ou cartilagem era obtido de vários animais e usado com implante. Foi abandonado devido às altas percentagens de absorção a longo prazo.

Homoenxerto

A cartilagem de banco obtida de septo nasal ou costela está em vias de ser abandonada. Poucos Serviços ainda a usam, mas somente irradiada. Deve ser obtida com todos os cuidados de assepsia e antissepsia, de cadáveres previamente selecionados e em hospitais onde já exista toda a infra-estrutura necessária para a sua preservação.

A cirurgia com homoenxerto de cartilagem foi introduzida na década de 40. O material era conservado em formaldeído, Merthiolate ou Cialit. Foi usada por vários anos. Facilmente moldável, mantém a flexibilidade do nariz. Não se liga ao osso do dorso nasal e tem tendência à lateralização. A longo termo, nem sempre é viável. Existem casos de absorção, pode se infectar e extruir. O homoenxerto de cartilagem se comporta quase como autoenxerto. Sabemos que seis semanas depois de um homoenxerto, os condrócitos estão envolvidos por uma matriz gelatinosa estabilizadora, avascular. Essa rápida barreira de mucopolissacarídeos contribui para comportamento não antigênico do homoenxerto, evitando a penetração de anticorpos do tecido conectivo do hospedeiro. A matriz, com os passar do tempo, é gradualmente absorvida e os condrócitos, conseqüentemente, destruídos, mas as células da cartilagem enxertada ainda sobrevivem por vários anos.

A cartilagem homóloga apresenta vantagens sobre a autóloga, pelo fato de não requerer cirurgia de doação, ser menos sujeita a encurvamento, fácil de esculpir, bem tolerada, flexível e poder ser conservada por longo tempo. São algumas das suas desvantagens a grande tendência para absorção a longo prazo, a rejeição e o trabalho de manutenção de um banco de cartilagem. Nos casos em que a cartilagem pode ficar sob tensão, devemos optar por outro material, devido à grande possibilidade de sua absorção. Sinais de absorção começam a se evidenciar depois de 18 a 24 meses e, finalmente, o implante pode desaparecer completamente11.

O cartilagem de menisco foi usada na década de 50 e abandonada pelos seus resultados insatisfatórios. Hoje, alguns Serviços utilizam homoenxerto de cartilagem costal irradiada23 inserida via rinoplastia externa. Porém, isto causa morte dos condrócitos, ocorrendo vários graus de fibrose e encurtamento do enxerto. Segundo Bujía e colaboradores4 a cartilagem homóloga transplantada sofre reabsorção por reações imunológicas provocadas pelo antígeno classe II existente no seu pericôndrio, que conseguiram destruí-los totalmente com conservação em Merthiolate, inativando a imunorreatividade.

O homoenxerto de osso era obtido de outras pessoas sãs, sob condições ideais de assepsia, guardado hermeticamente em geladeiras sob baixa temperatura ou preservado em solução de Merthiolate ou Cialit. Faziam-se culturas regularmente para determinar se o material continuava ou não estéril. Os ossos homólogos têm uma taxa de absorção maior que o autólogo. É essencial que haja um bom contato entre o enxerto e osso do nariz, para que ocorra um boa pega. A principal vantagem dessa técnica era a facilidade com que se obtinha a quantidade necessária de osso para a cirurgia, salvando o paciente de uma operação adicional. As maiores desvantagens são sua alta taxa de absorção e a pouca aceitabilidade pelo hospedeiro. Em geral, na maioria, os cirurgiões preferem o osso autólogo ao homólogo.

O homoenxerto começa a cair em desuso. Pesa o impacto que microorganismos convencionais poderiam ocasionar, além do surgimento de doenças ainda não identificadas, como aconteceu com a AIDS e mais recentemente com o príon, na "doença da vaca louca".

Autoenxerto

Materiais comuns de autoenxerto incluem osso, cartilagem31 e tecidos moles. As vantagens são ausência de antigenicidade ou reação de corpo estranho, e a disponibilidade em sítios na região da cabeça e pescoço. As desvantagens incluem limitação de material disponível em alguns casos e a potencial morbidade do sítio doador.

Cartilagem ou osso do próprio nariz

A cartilagem do septo nasal, quando ainda existe, pode ser utilizada. Faz-se a sua ressecção submucosa, empilha-se-a, se necessário, em duas camadas (em três camadas, a intermediária sofre absorção), dando a forma da sela, fixando-as com categute 3-034. Devemos preservar 1,5-2,0 cm anterior e superiormente ao septo nasal, para manter o suporte do nariz30. Pode se aproveitar, ainda, uma porção da cartilagem lateral inferior. É um método simples, no mesmo campo cirúrgico, com bons resultados. Nem sempre há cartilagem em quantidade suficiente, podendo ela, portanto, ser usada apenas para pequenos defeitos.

Na correção com cartilagem lateral superior faz-se uma incisão paramediana a mais ou menos 2-3 mm, lateral e paralelamente ao septo nasal. O mesmo pode ser feito na cartilagem lateral inferior. Elas são rodadas para a linha média e suturadas10. Serve apenas para correção de pequenos defeitos do terço médio e assim mesmo com resultados insatisfatórios.

A cartilagem lateral inferior é usada quando a de septo é insuficiente. Secciona-se alguns milímetros do bordo cefálico da cartilagem lateral inferior, bilateralmente, e roda-se-as para dorso, fixando-as com uma sutura passada subcutaneamente (Flying Wing Procedure)24. É usada para selas mínimas e tem as mesmas desvantagens das técnicas anteriores.

O osso do nariz pode ser retirado do vômer, lâmina perpendicular do etmóide, conchas nasais e processo frontal da maxila. A quantidade geralmente é pouca. Key words: Rhinoplasty, Grafts, Implants. A retirada da giba com transposição acontece nos casos em que a giba é proeminente. Removemo-la e a usamos para corrigir a sela de terço médio17, 20, pela sua simples transposição. Esta técnica é utilizada para correção de pequenos defeitos. Tem como vantagem a obtenção fácil do material, e como desvantagem, a limitação da quantidade necessária para cirurgia, além da possibilidade de absorção a longo prazo. É mais indicada em mulheres.

Cartilagem, osso ou tecidos moles de outras regiões

O autoenxerto de SMAS (sistema musculoaponeurótico subcutâneo) pode ser utilizado para correção de deformidades do dorso do nariz, durante cirurgia associada de ritidectomia, em que normalmente uma porção sua é ressecada18. Pode ser usado somente para preenchimento, pois não fornece suporte.

O autoenxerto de gordura não deve ser usado, pois a sua taxa de absorção é de mais ou menos 50%, sendo, às vezes, necessário repetir a cirurgia dentro de seis meses. Não é uma boa técnica, tendo sido abandonada.

O autoenxerto de osso pode ser conseguido de costela, calvária, olécrano, ilíaco ou tíbia. Entre os enxertos de osso, na maioria os cirurgiões de nariz têm preferência pelo osso da crista ilíaca, por apresentar-se em maior quantidade. A remoção da crista ilíaca é feita com uma incisão no bordo da pélvis e deslocamento do periósteo, com o auxílio de um osteótomo. O fechamento do periósteo se faz com categute 2-0, e a sutura da pele, com mononylon 4-0. Se a hemostasia estiver adequada, não há necessidade de dreno. A remoção do osso da tíbia é feita através de uma incisão longitudinal na porção anterior da perna. A porção medial do osso é exposta após o deslocamento do periósteo, e o osso cortical é obtido com o auxílio de um osteótomo ou de uma serra circular. O autoenxerto de osso membranoso de calvária da região parieto-temporal pode ser usado para correção de defeitos moderados ou severos. Pode ser obtido facilmente, com cicatriz mínima1. Vários autores32, 35, 40, ao descreveram inúmeros graus de lesão cerebral e os riscos inerentes ocorridos quando da retirada do autoenxerto ósseo parcial de calvária. Recomendam evitar a linha média e as suturas cranianas. Referem que os ossos membranosos apresentam menos absorção do que os endocondrais. Byrd (1994)5 confessa ter abandonado o uso do osso de calvária depois de três anos de experiência, devido ao número inaceitável de irregularidades e deformidades secundárias que se tornaram visíveis.

Osso ilíaco e costal têm sido usados com sucesso, ainda que possam ser absorvidos tardiamente, apresentarem dor na região doadora e, às vezes, infecção secundária com perda do enxerto na região receptora. O enxerto ósseo permanece aderente ao osso nasal e imóvel, projetando a ponta do nariz. Tem a vantagem de não se encurvar, tornando-se vivo quando unido ao osso nasal. Deve ser fixado no osso próprio do nariz com fio de aço, parafuso ou mini-placa. O RX mostra um osso com sobrevida de 20 anos ou mais. Apresenta as seguintes desvantagens: dificuldade de ser esculpido, a metade inferior do nariz normalmente é semi-móvel podendo fraturar com um trauma mais severo ou luxar com conseqüente protrusão e provoca um aspecto artificial ao nariz.

Em todos os casos, a obtenção de enxerto requer um procedimento cirúrgico separado, sob anestesia geral, aumentando o tempo de rinoplastia e fazendo uma cicatriz adicional que, às vezes, é causa de objeção do paciente, principalmente em mulheres. A excisão no osso não deixa de causar uma certa morbidade, acompanhada de dor por alguns dias, atrapalhando os movimentos e a deambulação e prolongando a hospitalização.

Em 1959, Converse e Campbell7 publicaram 189 operações nas quais foram usados homo e autoenxerto de osso de várias partes da face. Dos 46 casos de nariz, cinco tiveram falhas e, no geral, 12 a tiveram. A taxa de insucesso dos enxertos nas cirurgias do nariz foi maior do que nas outras áreas da face. A mesma relação é encontrada com outros enxertos e implantes. O osso de costela não é um bom enxerto, pela sua tendência à absorção e fratura.

A cartilagem auricular também pode ser usada. Tem as vantagens de possuir o segundo campo operatório em estreita relação com o primeiro, faz-se sob anestesia local, tem pequena morbidade e mínimos encurvamento, deslocamento ou extrusão. A quantidade limitada de cartilagem, o tempo cirúrgico adicional e o campo operatório diferente, que requer incisões separadas, são algumas das desvantagens dessa técnica, além de uma possível deformidade cosmética da orelha2. Pode também reconstruir as cartilagens alares (asa de gaivota). A concha auricular é o transplante quase ideal porque: 1) a obtenção do material é um procedimento de baixo risco, rápido e pode ser feito sob anestesia local; 2) a cartilagem conchal é estável o suficiente para produzir suporte e elástica o suficiente para produzir contornos; 3) é fácil de modelar; 4) tem pouca tendência a deslocamento; 5) não ocorre absorção; 6) não há rejeição ou infecção. A obtenção se faz por incisão anterior na concha e, por ser mais fácil, no lado direito (se necessário pode se retirar cartilagem das duas conchas), tomando sempre o autoenxerto com pericôndrio posterior14, 22.

O autoenxerto de cartilagem costal, obtida da junção costo-condral da sexta, sétima, oitava ou nona costelas do próprio paciente, é o material de primeira escolha para a maioria dos cirurgiões de nariz. Deve ser retirada obedecendo os cortes balanceados descritos por Gibson, para prevenir um possível encurvamento. A sexta costela é mais reta e, portanto, a preferida por praticamente não se encurvar. Nas mulheres, a incisão para retirada do enxerto deve ser feita no sulco inframamário. Ser tecido vivo, ter boa "pega", absorção mínima, alguma flexibilidade, ser facilmente esculpida e bem tolerada são suas vantagens. As desvantagens são: requer procedimento cirúrgico adicional, tem tendência a encurvamento ou deslocamento, é difícil de se obter a peça com o tamanho e a forma necessários, além de ser uma cirurgia adicional numa área cirúrgica diferente, sob anestesia geral, com conseqüente cicatriz e risco potencial para os vasos intercostais e pleura, dor e desconforto no pós-operatório imediato.

As cartilagens implantadas, por osmose, absorvem plasma e linfa, não necessitando de vascularização para continuarem a viver: por isso, são as que apresentam menos problemas com absorção. Facilmente moldáveis, mantêm a flexibilidade do nariz. Não se ligam ao osso do dorso nasal, têm tendência à lateralização, a longo termo nem todas são viáveis, existem casos de absorção, podem se infectar e extruir. Sua maior desvantagem é a necessidade de uma cirurgia adicional numa área cirúrgica diferente.

Complicações

Complicações potenciais de reconstruções nasais complexas podem ser minimizadas por uma técnica planejada e meticulosa. Além da rejeição, da reabsorção e da extrusão do enxerto já referidas, a infecção é uma ameaça, especialmente quando o espaço morto é deixado após o fechamento. ,0 uso de enxertos também é outro fator de risco para infecção. Por estas razões, o uso de antibiótico pré-opéràtório e irrigação do local com antibiótico é recomendado.

COMENTÁRIOS FINAIS

O material apropriado é escolhido de acordo com a preferência do cirurgião, com base nas características daquele e na necessidade cirúrgica (Quadro 1). Obtêm-se melhores resultados com autoenxerto de cartilagem septal quando ela é colocada na ponta, no dorso e/ou na columela. Utiliza-se a cartilagem conchal na asa, dorso e ponta; a cartilagem da sexta costela e os ossos de calvária e/ou ilíaco no dorso e na columela. Até 2 mm de aumento de dorso consegue-se com autoenxerto de septo nasal. De 2 a 5 mm necessita-se de cartilagem conchal ou osso de calvária e/ou ilíaco. Além de 5 mm faz-se necessária a obtenção de cartilagem costal. Não existe um autoenxerto ideal para todas as áreas do nariz. Obviamente, os ósseos se ajustam mais no dorso do nariz e os cartilaginosos na porção móvel-cartilaginosa.

QUADRO 1 - Características dos enxertos

Promete e está em pesquisa24 a produção de tecido cartilaginoso para transplantes, a ser usado no preenchimento de defeitos da face. São obtidos condrócitos através de biópsia nasosseptal, os quais são cultivados em um meio de polímeros bioabsorvíveis de ácidos poliglicólico e poliláctico, formando uma matriz tridimensional da mesma forma do defeito a ser corrigido, por onde cresce a nova cartilagem, que, depois de madura (em seis meses), será utilizada na correção acima referida. Isso é para o futuro.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
** Professor Titular e Chefe do Serviço de otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.

Instituição: Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia/ MG.
Endereço para correspondência: José Antônio Patrocínio - Rua XV de Novembro, 327 - Apts. 1600 - Centro - 38400-214 Uberlândia/ MG - Telefone/Fax: (0xx34) 215-1143
E-mail: lucaspatrocinio@triang.com.br
Artigo recebido em 22 de novembro de 2000. Artigo aceito em 9 de fevereiro de 2001.

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