Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 2  - Março - Abril - (17º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 253 a 259

Diagnóstico Diferencial e Conduta no zumbido Pulsátil a Propósito de Quatro Casos Clínicos.

Differential Diagnosis and Management in Pulsatile Tinnitus with Regard to Four Clinical Cases.

Autor(es): Eduardo A. Kaufmman*,
Luis C. Nadaf**,
Renato T. Souza***.

Palavras-chave: zumbido pulsátil, megabulbo da jugular, tumor glômico timpânico

Keywords: pulsatile tinnitus, aberrant jugular bulb, tympanic glomus tumor

Resumo:
O zumbido pulsátil pode freqüentemente representar um problema diagnóstico, uma vez que é pouco comum o encontro de zumbido rítmico e sincrônico com o batimento cardíaco do doente. É importante ressaltar que o zumbido pulsátil pode ser o único sintoma de doenças graves, porém curáveis. As principais causas do zumbido pulsátil são megabulbo da jugular com ou sem procidência na orelha média, hipertensão intracraniana, tumores glômicos e aterosclerose da carótida. A perda auditiva ou a vertigem podem direcionar a avaliação diagnóstica. O aumento da pressão intracraniana deve ser excluído com exame de fundo de olho. A angiografia cerebral, por sua vez, é importante para o diagnóstico de doenças vasculares. Quatro doentes com zumbido pulsátil foram submetidos a exame otorrinolaringológico e audiológico completos e exames por imagem do osso temporal. Angiorressonância magnética e arteriografia digital foram realizadas somente em um caso. Em três casos foi diagnosticado megabulbo da jugular; e em um, tumor glômico timpânico, o qual foi retirado cirurgicamente com resolução total do zumbido. O objetivo deste trabalho é compreender a importância de novos métodos por imagem para diagnóstico etiológico e diferencial deste sintoma.

Abstract:
Pulsatile tinnitus can often be a diagnostic problem, since it is not common to find tinnitus synchronous with the patient's heartbeat. It can be the only symptom of life-threatening diseases. The main etiologies of pulsatile tinnitus are aberrant jugular bulb, intracranial hypertension, glomus tumors and carotid atherosclerosis. The presence of hearing loss or dizziness can direct the diagnostic evaluation. Fundoscopic examination should be done to exclude increased intracranial pressure. Cerebral angiography is required to diagnose vascular diseases. We present four patients with pulsatile tinnitus examined through otorhinolaringologic and audiologic evaluation, besides temporal bone image. Magnetic angioresonance and carotid digital arteriography were performed only in one patient. We diagnosed three cases of aberrant jugular bulb and one case of timpanic glomus tumor, which was surgically excised with improvement of tinnitus. The main objective of this study is to understand the importance of new image methods for the diagnostic of the many etiologies. The diagnostic evaluation helps us decide how to approach the different etiologies, sometimes only by giving orientation to the pacient in cases of aberrant jugular bulb, or deciding for surgery in cases of glomus tumors.

INTRODUÇÃO

O zumbido pulsátil é sintoma otológico incomum e freqüentemente torna-se um problema diagnóstico para o otorrinolaringologista. Seu diagnóstico preciso é essencial porque, na maioria dos doentes, uma etiologia tratável pode ser identificada. Além disso, a impossibilidade de se estabelecer um diagnóstico correto pode ser catastrófica, pois em alguns doentes patologias intracranianas graves podem estar presentes26.

O propósito deste trabalho é discutir o diagnóstico diferencial e a conduta no zumbido pulsátil, tomando por base o relato de quatro casos clínicos.

Este sintoma é percebido como sons que variam em freqüência, intensidade e duração. Sua característica única é a ritmicidade, podendo ser uma queixa subjetiva ou estar associado a achados objetivos17.

O zumbido pulsátil origina-se das estruturas vasculares em conseqüência da turbulência sangüínea gerada tanto pelo aumento do fluxo sangüíneo quanto pela estenose do lúmen vascular, e são sincrônicos com o pulso do doente. De acordo com o vaso de origem, o zumbido pulsátil pode ser classificado em arterial ou venoso. O tipo venoso origina-se não apenas de patologias venosas primárias, mas também de condições que produzam pressão intracraniana, através da transmissão pela pulsação arterial26. O Quadro 1 resume as etiologias mais comuns do zumbido pulsátil.

A despeito de qualquer classificação proposta, algumas etiologias representam dilemas diagnósticos, tais como murmúrios venosos cervicais, débito cardíaco elevado, murmúrios cardíacos transmitidos para as artérias cervicais, anormalidades do bulbo da jugular, pressão intracraniana elevada, neoplasias envolvendo o osso temporal, tuba auditiva patente e granuloma de colesterol na orelha média. Estes diagnósticos são geralmente feitos por exclusão.

Os murmúrios venosos cervicais podem ou não ser percebidos pelo doente como zumbido pulsátil. Na ausência de sintomas auditivos, ele é considerado um som corpóreo normal, que pode ser ouvido na maioria das crianças ou em adultos com condições circulatórias hiperdinâmicas13. 52% dos adultos normais apresentam murmúrio venoso cervical auscultáveis. Condições que resultam em débito cardíaco aumentado, tais como anemia, tireotoxicose e gravidez, podem produzir sintomas auditivos4, 29. O zumbido pulsátil causado por débito cardíaco elevado é geralmente bilateral3.

QUADRO 1

Etiologias mais comuns de zumbido pulsátil.

ETIOLOGIAS VASCULARES ARTERIAIS (Zumbido sincrônico com o pulso do paciente)

Malformações arteriovenosas intracranianas e extracranianas (29).
Fístulas arteriovenosas intracranianas e aneurismas (17, 24, 29).
Arteriosclerose carotídea e distúrbio da artéria subclávia (6).
Oclusão arteriosclerótica da artéria carótida comum contra-lateral (18).
Displasia fibromuscular da artéria carótida (11).
Dissecção da artéria carótida extracraniana (24).
Dissecção da artéria carótida interna intrapetrosa (23).
Estenose da artéria braquiocefálica (2).
Estenose da artéria carótida externa (7).
Artéria carótida intratimpânica ectópica (10).
Persistência da artéria estapediana (16).
Artéria aberrante na estria vascular (12).
Compressão vascular do oitavo par craniano (15).
Débito cardíaco elevado (anemia, tireotoxicose, gravidez) (4).
Murmúrios aórticos (22).
Doença de Paget (9).

ETIOLOGIAS VASCULARES VENOSAS (Zumbido sincrônico com o pulso do paciente)
Hipertensão intracraniana benigna (24).
Anormalidades do bulbo da jugular (1).
Anormalidades da veia emissária mastoídea (8).
Zumbido idiopático (murmúrios venosos, zumbido essencial) (3).
Tumor glômico timpânico e tumor glõmico jugular (25).
Neoplasias vasculares da base do crânio e do osso temporal (20, 27).

ETIOLOGIAS NAO VASCULARES (não relacionadas com o pulso do paciente)
Granuloma de colesterol da orelha média (22).
Tuba auditiva patente (21).
Mioclonia do músculo tensor palatino timpânico e do músculo estapediano (3, 29).

Apesar do murmúrio ser definido como um som contínuo, ele é reforçado pela transmissão das pulsações arteriais, levando ao aparecimento de pulsação subjetiva ou objetiva, sendo intensificado pela inspiração profunda e reduzido pela manobra de Valsalva. O movimento da cabeça para o lado contrário do murmúrio causa o seu aumento, devido à contração ipsllateral do músculo esternocleidomastóideo, aumentando desta forma o diâmetro da veia jugular interna contralateral com conseqüente aumento do seu fluxo sangüíneo29.

Desde 1914, o bulbo jugular aumentado ou megabulbo jugular tem sido,freqüentemente reconhecido como causa de zumbido pulsátil unilateral, podendo ser de difícil distinção clínica do tumor glômico da jugular16.

O bulbo da jugular direito é geralmente maior que o esquerdo28 e é considerado procedente quando a sua porção superior se estende acima do ânulus timpânico19. O nível do bulbo da jugular parece ser o resultado da pneumatização do hipotímpano e da posição do segmento vertical do seio sigmóide1. Quanto mais anterior for o seio sigmóide, mais agudo será o ângulo necessário para a formação da veia jugular interna, resultando, desta forma, um bulbo jugular relativamente proeminente17.

A causa do zumbido pulsátil devido ao megabulbo da jugular não é clara. A transmissão retrógrada de pulsações do átrio cardíaco e a transmissão transtemporal da artéria carótida intratemporal são as duas teorias mais aceitas, embora conflitantes1, 16. Variações na localização dos seios da dura máter e do bulbo da jugular também têm sido implicados3, 14. Entretanto, nenhuma destas teorias explica adequadamente o súbito aparecimento de zumbido pulsátil3.

Portanto, o objetivo deste trabalho é compreender as etiologias do zumbido pulsátil com auxílio de procedimentos mais recentes, para diagnóstico por imagem como a angiorressonância e a ressonância nuclear magnética cervical e do osso temporal, e mesmo por métodos invasivos, como a arteriografia digital conforme a necessidade do caso. A elucidação diagnóstica, por sua vez, direciona a conduta, seja para orientação do paciente nas anomalias vasculares, como megabulbo da jugular, ou mesmo para a indicação de conduta cirúrgica, como nos casos de tumores glômicos.

Alguns doentes representativos são apresentados nesse trabalho para ilustrar nossa atual conduta no zumbido pulsátil. De 1995 a 1999, quatro pacientes com zumbido pulsátil foram avaliados em nosso Serviço. Vídeo otoscopia, acumetria, avaliação audiométrica e imitanciométrica, tomografia computadorizada (TC) de osso temporal e pescoço foram realizadas em todos os pacientes. Ultrassonografia doppler de carótidas, ressonância nuclear magnética, angiorressonância magnética e arteriografia digital foram reservadas para casos selecionados.

APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Mulher com 26 anos de idade, com queixa de cefaléia e zumbido pulsátil na orelha esquerda, sincrônico com seu pulso, e surgimento no quarto mês de gestação, permanecendo inalterado durante os últimos quatro anos. Referia melhora do zumbido com a compressão na região lateral do pescoço à altura da veia jugular ipsilateral e flexão da cabeça para o mesmo lado. Ao exame físico, apresentava otoscopia e avaliação audiométrica normais. A TC do osso temporal (Figuras 1 e 2) revelou bulbo jugular aumentado à esquerda. Após dois anos de acompanhamento, os sintomas da paciente, exame físico e audiométrico e nova TC apresentaram-se inalterados. A doente foi orientada a respeito do diagnóstico e esclarecida de que nenhum tratamento se fazia necessário.

Caso 2

Mulher com 39 anos de idade, referindo zumbido pulsátil à ésquerda com duração de aproximadamente sete anos, sincrônico com seu pulso, e cefaléia têmporo-parieto-occipital do mesmo lado, com duração de dois meses e piora do zumbido nos últimos seis meses. Relatava história de melhora do zumbido com a compressão digital na região lateral do pescoço à altura da veia jugular ipsilateral e mudança na posição da cabeça, e piora do mesmo com a flexão do pescoço para à frente. Relatava também que seu pai havia falecido de aneurisma de aorta abdominal. Ao exame físico, apresentava otoscopia e avaliação audiométrica normais e disfunção da articulação têmporo-mandibular. Na época, foi solicitada TC do osso temporal, apresentando bulbo da jugular aumentado à esquerda, mas a doente retornou com este resultado somente dois anos e meio após, relatando desaparecimento da cefaléia após uso de prótese dentária durante este período. Entretanto, o zumbido permanecia com freqüência irregular, de uma a duas vezes na semana, e piorava com o estado de ansiedade, ao abaixar a cabeça; e agora, sem melhora com a mudança no posicionamento da mesma. Porém, ainda apresentava melhora com a compressão digital na região lateral do pescoço à altura da veia jugular ipsilateral. Os exames otoscópico e audiométrico permaneciam normais e nova TC de osso temporal apresentou-se inalterada em relação à primeira. Apesar disso, a doente insistiu em realizar outros exames. Para afastar a possibilidade de outras anormalidades vasculares, foi feita ultrassonografia doppler de artérias carótidas e vertebrais, que se mostraram normais. A angiorressonância magnética cervical (Figura 3), com estudo das artérias carótidas, evidenciou ateromatose incipiente bilateral. O estudo de artérias vertebrais e veias jugulares evidenciou trajeto, fluxo e contornos normais, estando a assimetria de calibre das jugulares dentro da variação anatômica normal. Nesse exame, foi notada alça vascular (provavelmente artéria cerebelar anteroinferior) estendendo-se do ângulo pontocerebelar esquerdo até o terço proximal do conduto auditivo interno, junto ao nervo facial e vestibulococlear (variação anatômica). A angiografia digital (Figura 4) de carótidas e sistema vértebrobasilar evidenciaram ausência de características tumorais, malformações vasculares ou fístulas arteriovenosas nos territórios estudados.

Figura 1. Caso 1: Tomografia computadorizada de osso temporal com contraste, corte coronal, mostrando megabulbo jugular à esquerda (setas).



Figura 2. Caso 1: Tomografia computadorizada de osso temporal sem contraste, corte axial, mostrando a diferença de tamanho dós bulbos das jugulares (setas).



Figura 3. Caso 2: Angiorressonância magnética cervical evidenciando assimetria de calibre das jugulares, dentro da variação anatômica normal.



Figura 4. Caso 2: Angiografia digital de carótidas e sistema vértebro-basilar sem anormalidades, malformações vasculares ou fistulas arteriovenosas.

Quatro anos e meio após a primeira consulta e dois anos depois da última avaliação completa do zumbido, a doente retornou com aumento da sua sintomatologia, apresentando exame otoscópico e avaliação audiométrica normais. Nova ultrassonografia doppler de carótidas e vertebrais mostrou resultado normal. A terceira TC do osso temporal evidenciou bulbo da jugular esquerdo aumentado, semelhante aos exames anteriores. A doente foi novamente orientada a respeito do diagnóstico, tranqüilizada e esclarecida de que nenhum tratamento se fazia necessário.

Caso 3

Homem com 60 anos de idade, hipertenso e diabético veio à consulta para tratamento de reagudização de rinossinusite crônica alérgica. Após dois meses, relatou pulsação "grave" na orelha direita, juntamente com uma perda de audição ipsilateral. O exame otoscópico apresentava-se normal e a avaliação audiométrica evidenciou, na orelha esquerda, perda auditiva mista leve em baixas e médias freqüências e moderada nos tons agudos. Na orelha direita, perda auditiva mista leve em baixas freqüências, moderada em médias e perda sensorioneural profunda a partir de 3 kHz. A TC do osso temporal (Figura 5) evidenciou bulbo da jugular aumentado à direita. O doente foi orientado a respeito do diagnóstico permanecendo tranqüilo.

Figura 5. Caso 3: Tomografia computadorizada de osso temporal sem contraste - corte coronal, mostrando megabulbo jugular à direita (setas).



Figura 6. Caso 4: Videootoscopia evidenciando mancha avermelhada que não ultrapassa os limites da metade superior da membrana timpânica esquerda, sugestivo de tumor glômico timpânico.

Caso 4

Mulher com 53 anos de idade, com queixa de zumbido pulsátil sincrônico ao pulso há dois anos na orelha esquerda. Desde há seis meses, com piora do~zumbido e dor. Ao exame vídeootoscópico (Figura 6), apresentava mancha avermelhada ocupando o quadrante anteroinferior da membrana timpânica esquerda, que não ultrapassava os limites da sua metade superior, visualizada por transparência desta. A avaliação audiológica evidenciou audição normal na orelha direita e leve a moderada perda auditiva sensorioneural somente em freqüências de 4 e 6 kHz na orelha esquerda. A TC do osso temporal mostrou uma lesão nodular sólida medindo 0,7 X 0,3 cm na região de hipotímpano e a ressonância nuclear magnética (Figura 7) evidenciou pequeno nódulo medindo cerca de 6 mm. A doente foi submetida a intervenção cirúrgica na orelha esquerda, com exérese de tumor glômico timpânico, que ao exame histopatológico evidenciou tecido conjuntivo com proliferação de luzes capilares revestidas por camada única de células endoteliais achatadas, alongadas, com presença de múltiplas fileiras de células glômicas. Após a cirurgia, a doente apresentou resolução total da sintomatologia.

DISCUSSÃO

Existem muitas causas de zumbido pulsátil. A classificação do zumbido pulsátil segundo a sua sincronia com o pulso oferece uma perspectiva clínica útil, no sentido de dirigir a hipótese etiológica para causas de origem vascular ou não.

Como regra geral, fístulas arteriovenosas, anastomoses arterioarteriais, irregularidades intraluminais no sistema arterial carotídeo, murmúrios venosos cervicais, débito cardíaco elevado, murmúrios cardíacos, anormalidades do bulbo da jugular e pressão intracraniana elevada estão normalmente associadas com avaliação otoscópica normal17.

As neoplasias vasculares e meningiomas intratemporais podem se apresentar ou não com alterações à òtoscopia. Pacientes com zumbido pulsátil e exame otoscópico normal necessitam de avaliação audiológica, TC de crânio e osso temporal para determinar se existe uma lesão intratemporal17. A faixa etária mais comum de pacientes descrita na literatura com zumbido pulsátil é entre 20 e 40 anos, com uma marcante predominância de pessoas do sexo feminino25. O murmúrio venoso, por sua vez, é um outro termo usado na literatura para se descrever zumbido pulsátil de etiologia desconhecida3, 29.

A intervenção cirúrgica em pacientes sintomáticos com murmúrios venosos cervicais ou bulbo da jugular aumentado têm sido recomendada apenas se os sintomas forem graves e interferirem com as atividades diárias do paciente1, 3, 29. Alguns autores sugerem29 a venografia retrógrada com oclusão da veia jugular interna com cateter de Fogarty para determinar o local de fechamento da veia jugular interna, para o alívio do zumbido. Esse procedimento não é realizado usualmente, exceto nos casos de procidência da jugular na orelha média.

 
Figura 7. Caso 4: Ressonância nuclear magnética de osso temporal mostrando nódulo medindo cerca de 6 mm no hipotímpano (círculo); a: corte coronal, b: corte axial.

Os doentes com massa retrotimpânica devem ser submetidos à TC de alta resolução do osso temporal, como avaliação inicial. Se tumor glômico timpânico, artéria carótida interna aberrante ou anormalidade do bulbo da jugular forem diagnosticados, não há necessidade de se realizar outros estudos por imagem26. Para pacientes com tumor glômico da jugular, uma TC de pescoço deve ser realizada para detectar-se possíveis tumores no trajeto das artérias carótidas22. A angiografia carotídea está indicada apenas nos possíveis casos cirúrgicos, com o intuito de se avaliar a circulação colateral do cérebro (arterial e venosa), prevendo possível ligadura vascular e/ou embolização do tumor22.

O conhecimento atual sobre o zumbido pulsátil sugere que o exame de fundo de olho deveria ser realizado em todos os doentes cuja avaliação sugerisse aberração não vascular como causa do zumbido pulsátil17.

As neoplasias vasculares incluem tumores glômicos e hemangiomas cavernosos. O sintoma mais comum dos tumores glômicos é a perda auditiva condutiva e zumbido pulsátil unilateral27.

Existe relutância em realizar avaliação arteriográfica de doentes com zumbido pulsátil, devido aos riscos inerentes ao próprio exame. Mas, a menos que a arteriografia seja realizada, doenças possivelmente fatais porém tratáveis, tais como fístulas arterio-venosas e aneurismas não seriam diagnosticadas17.

O exame neuro-oftalmógico deve fazer parte da avaliação do doente quando a história e o exame físico são sugestivos de patologias neurootológicas. Nestes casos, o exame de fundo de olho para detecção de papiledema e aferição da acuidade visual são importantes. Após apropriada avaliação clínica, o diagnóstico de zumbido pulsátil pode ser confirmado pelo uso racional de ressonância nuclear magnética e angiorressonância magnética, tomografia computadorizada do osso temporal e ultrassonografia doppler de carótidas. A angiografia deve ser realizada somente em casos selecionados26.

CONCLUSÃO

Os autores reafirmam neste trabalho que a avaliação diagnóstica do zumbido pulsátil, no qual habitualmente não ocorrem alterações otoscópicas e audiométricas, deve ser aprofundada, uma vez que na grande maioria dos casos é possível chegar-se ao diagnóstico etiológico. Se por um lado pouco há para se fazerem termos de tratamento clínico ou cirúrgico em alterações tais como o megabulbo da jugular, por outro lado a elucidação diagnóstica é importante para a tranqüilidade do doente. Isto permite assegurar que, apesar da alteração vascular encontrada, nenhuma conseqüência em termos de complicações ou hemorragias ocorrerá, mesmo com persistência do sintoma. Outras vezes, o diagnóstico de doenças tratáveis cirurgicamente, como o tumor glômico timpânico ou da jugular, levaria não só à resolução, mas à própria prevenção de complicações intracranianas graves.

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* Professor Auxiliar da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade do Amazonas, Mestrando de Otorrinolaringologia da FCM da Santa Casa de São Paulo.
** Mestrando de Otorrinolaringologia de Convênio Interinstitucional entre Universidade do Amazonas e UNIFESP.
*** Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade do Amazonas, Mestrando de Otorrinolaringologia de Convênio Interinstitucional entre Universidade do Amazonas e UNIFESP.

Trabalho realizado na Clínica Otorrinos Associados-Manaus/AM.
Endereço para correspondência: Eduardo Abram Kauffman - Rua João Valério, GC - São Geraldo - 69053-140 Manaus/AM.
Telefone/Fax: (0xx92) 234-1818 - E-mail: eduardokauffman@uol.com.br
Artigo recebido em 4 de julho de 2000. Artigo aceito em 14 de setembro de 2000.

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