Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 2  - Março - Abril - (4º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 160 a 169

Mudanças Temporárias dos Limiares Auditivos Causadas pelo Uso de Próteses Auditivas.

Temporary Threshold Shift Due to Hearing Aid Use.

Autor(es): Ursulina M. L. De Vitto*,
Oswaldo L. M. Cruz**.

Palavras-chave: limiar auditivo, mudança temporária no limiar, perda auditiva neurossensorial, perda auditiva provocada por ruído, auxiliares de audição

Keywords: auditory threshold, temporary threshold shift, sensorineural hearing loss, noise induced hearing loss, hearing-aid

Resumo:
Introdução: A ocorrência de perdas auditivas induzidas pelo uso constante de uma prótese auditiva - ou, mais especificamente, pela superamplificação por elas geradas - vem sendo considerada desde o seu advento. Analogamente ao que ocorre com outros agentes da PAIR, as alterações auditivas atribuídas a ela podem ser temporárias, ou evoluir gradualmente, causando danos permanentes para a audição.Objetivo: Pesquisou-se a ocorrência de alterações transitórias no limiar auditivo, em pacientes portadores de perdas auditivas neurossensoriais bilaterais, de grau moderado a profundo, após algumas horas de uso contínuo da prótese auditiva adaptada unilateralmente. Forma de estudo: Clínico prospectivo. Material e método: Avaliamos uma amostra de 27 indivíduos, perfazendo um total de 54 orelhas, de pacientes usuários recentes de, prótese auditiva unilateral, na faixa etária de oito a 49 anos, de ambos os sexos, atendidos pelo Programa de Doação de Órteses e Próteses Auditivas da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. As duas orelhas de cada paciente foram incluídas na pesquisa, sendo uma delas avaliada com a prótese auditiva (Grupo Experimental); e a outra, sem a prótese auditiva (Grupo Controle). Os limiares audiométricos por via aérea foram medidos em dois momentos distintos: pré-uso e pós-uso da prótese auditiva, para que pudéssemos avaliar as possíveis alterações e o ruído ambiente presente no recinto, medido sistematicamente por um dosímetro digital. Resultados e Conclusões: Encontramos alterações estatisticamente significantes (P(0,05): Grupo Controle: 500, 1.000, 2.000 e 6.000 Hz; Grupo Protetizado: 1.000, 2.000, 3.000 e 4.OOOHZ; Grupo Protetizado/ Controle: 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz. No Grupo Protetizado, atribuímos essas alterações, em parte, ao uso da prótese auditiva, uma vez que também se observaram mudanças nos limiares auditivos do Grupo Controle. A transitoriedade das alterações encontrada no Grupo Protetizado foi estatisticamente confirmada (F< 0,05) em 1.000, 2.000 e 3.000 Hz, o mesmo não ocorrendo para o Grupo Controle. As duas correlações estudadas: Grau da Perda Auditiva / Alteração do Limiar Auditivo, e Alteração do Limiar Auditivo / Amplificação da Prótese Auditiva foram estatisticamente fracas (c< 0,40). No entanto, foi possível evidenciar o seu comportamento: Grau da Perda / Alteração do Limiar: quando um aumenta, o outro tende a diminuir; Amplificação da Prótese / Alteração do Limiar: quando um aumenta, o outro tende também a se elevar.

Abstract:
Introduction: Noise induced hearing loss caused by hearing aid use, or specifically by the overamplification, was studied since their inventory. Similarly with other noises that caused hearing disorders, the hearing loss caused by hearing aid use, can be temporary or to became gradually permanent. Purpose: This study intended to analyse temporary threshold shift in patients with moderate to profound bilateral sensorineural hearing loss after some hours of continuous hearing aid use in one of the ear. Study design: Clinical prospective. Material and method: We evaluated a sample of 27 subjects, performing a total of 54 ears, with the age ranging from 8 to 49 years old, of both sexes, served by the Donation Program for Orthesis and Hearing Aids from the Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. Both ears of the subjects were included in the study: the ears with hearing aids, formed the Aided or Experimental Group, and the ears without hearing aids, formed the Unaided or Control Group. The audiometric threshold by air conduction, was measured in two diferent moments: Pré-use and Post -use of the hearing aid, in order to evaluated any possible changes, and the noise in the room was systematically controlled by a digital dosimeter. Results and Conclusions: We found statistically significant threshold shift (P<0,05): Control Group (500, 1,000, 2,000 and 6,000 Hz); Aided Group (1,000, 2,000, 3,000 e 4,000 Hz); Aided Group / Control Group (1,000, 2,000, 3,000 and 4,000 Hz). The temporary threshold shift in the Hearing aid Group could be partly attributed to the use of the hearing aid once these alterations were more significant in this group. We also confirmed statistically significant temporary shifts (F(0,05) for the Aided Group in the frequencies 1,000, 2,000 e 3,000 Hz. Both of the correlation studied: Degree of Hearing Loss / Threshold Shift and Degree of Hearing Loss/ Hearing Aid Amplification was statistically very low (c<0,40). However, it was possible to show the behavior: Degree of Hearing Loss / Threshold Shift: when one increased, the other decreased; Degree of Hearing Loss/ Hearing Aid Amplification: when one increased the other also increased.

INTRODUÇÃO

É comum na prática médica a prescrição das chamadas próteses auditivas ou AASI (Aparelhos de Amplificação Sonora Individual), como um meio eficaz de minimizar os efeitos incapacitantes provocados pelas perdas auditivas nos seus mais diversos graus.

Essas próteses auditivas são, em geral, sistemas de amplificação sonora cuja finalidade primária é compensar eletronicamente as perdas de audição provocadas pela deficiência auditiva.

O avanço mais importante na tecnologia desses aparelhos foi o advento do transistor, em 1947, que permitiu o desenvolvimento de próteses auditivas cada vez mais potentes1.

Considerando que as próteses auditivas de alta potência são capazes de gerar, no acoplador de 2,0 mI, NPS da ordem de 125 a 140 dB, podendo atingir na orelha humana níveis de até 10 dB acima destes, e que - segundo dados da Ocupational Safety and Health Administration (OSHA) - as pressões sonoras máximas permitidas de 115 dBA somente podem ser toleradas por um quarto de hora ou menos sem que haja risco para audição, e ainda que a média diária de uso de uma prótese auditiva encontrada em crianças é de 12,4 horas por dia18 e em adultos de 13,9 horas por dia20, não é difícil admitir o risco potencial que o uso de um aparelho auditivo nessas condições poderia representar.

A possibilidade de ocorrência de perdas auditivas induzidas pelo uso de prótese auditiva ou, mais especificamente, pela super amplificação gerada por estas vem sendo considerada desde o seu advento.

Numerosas pesquisas desenvolvidas desde então, principalmente nas décadas de 50 e 60, confirmam ou refutam essa hipótese.

Ross e Lerman28, em revisão literária sobre o tema, encontraram trabalhos publicados na literatura russa em 1952 e 53. Posteriormente, em outro artigo similar escrito por Jerger e Lewis11, encontramos nova revisão dos resultados de várias pesquisas sobre a possibilidade de ocorrência de perdas auditivas induzidas pelo uso de próteses, desde 1957 até 68.

Todas as investigações citadas nestas duas revisões foram realizadas usando a mesma estratégia, ou seja: o estudo retrospectivo das alterações dos limiares audiométricos em usuários regulares de próteses auditivas.

Das investigações computadas na revisão feita por Jerger e Lewis11, três delas refutaram a idéia de que a prótese pudesse ter provocado a perda auditiva ou o seu agravamento, por não terem sido observadas diferenças significativas nos limiares auditivos das orelhas protetizadas25, 2, 3. Duas delas não só comprovaram a presença de alterações significativas nos limiares auditivos das orelhas protetizadas, como também as atribuíram ao uso da prótese.21, 16

Ross e Lerman27, embora tenham encontrado pequenas alterações nos limiares audiométricos das orelhas protetizadas, não atribuíram essas alterações ao uso das próteses auditivas, embora tenham sido enfáticos em recomendar precaução na adaptação das de alta potência.

Mais recentemente, Humes e Bess8 resumiram as pesquisas feitas desde o primeiro artigo sobre o tema, fundamentalmente as que utilizaram os desvios transitórios do limiar auditivo como paradigma do declínio potencial da sensibilidade auditiva, e demonstraram que há um risco definitivo de danos à audição causados pela super amplificação das próteses.

Analogamente ao que ocorre nas perdas auditivas induzidas pelo ruído (PAIR), as alterações atribuídas a super amplificação das próteses ocorrem temporária ou permanentemente.

As mudanças temporárias no limiar TTS (temporary threshold shift) são alterações transitórias no limiar auditivo que se manifestam após curta exposição a sons de moderada intensidade'. Essas alterações dependem das variáveis físicas do estímulo acústico (intensidade, duração e freqüência), bem como da susceptibilidade inerente a cada indivíduo. A intensidade necessária para desencadear as alterações transitórias do limiar auditivo varia dependendo da freqüência do estímulo acústico. É definida como nível efetivo do silêncio (EQL) a mais alta pressão sonora de um ruído que nunca produz TTS significativo e nem retarda sua recuperação quando ele é produzido pela exposição prévia a um ruído de alta intensidade. Para os ruídos de banda larga, onde se inclui o espectro da fala, essa intensidade é de 7629 ou 78 dBA24.

O TTS aumenta exponencialmente durante as primeiras horas de exposição contínua ao ruído, até que em um determinado tempo seu nível estabiliza, alcançando uma assíntota. Esse fenômeno é conhecido como asymptotic threshold shift (ATS) e é alcançado em média de oito a 12 horas para exposições contínuas ou interrnitentes22.

Nas orelhas normais, uma vez cessado o ruído, o TTS (ATS) irá reduzindo - se, gradualmente, forem retornando os limiares auditivos a seus patamares iniciais.

Mills e colaboradores23 observaram que o crescimento e a recuperação do TTS ou do ATS nas orelhas humanas podem ser descritos como funções exponenciais simples, com um tempo de crescimento e de recuperação constante.

O interesse no estudo do TTS surgiu há 45 anos, após um postulado feito por Temkin, em 1933, apud Humes e Bess8. O pesquisador sugeriu que as mudanças temporárias no limiar (TTS) observadas após uma curta exposição a sons de moderada intensidade poderiam fornecer uma medida simples para se estimar, nas orelhas normais, a susceptibilidade destas às perdas permanentes da audição resultantes de longa exposição ou de exposições a sons intensos.

O TTS medido dois minutos após cessada a exposição ao ruído (TTS 2) tem sido o índice de dano mais pesquisado nos estudos das perdas auditivas induzidas por ruído, embora não pareça ser adequado para todos os tipos de ruídos e exposições.

Segundo Jerger e Cahart10, a razão de se utilizar o TTS como um índex de susceptibilidade advém do consenso de que as perdas permanentes da audição estariam relacionadas com as alterações transitórias do limiar decorrentes do processo de fadiga do sistema auditivo. A fadiga auditiva é um reflexo da intolerância do sistema auditivo quando exposto a pressões sonoras altas. A exposição repetida ou contínua a sons nocivos, sem que haja um tempo necessário para a recuperação integral do sistema auditivo, pode gerar perdas auditivas permanentes4.

Em nossa pesquisa, utilizamos métodos prospectivos para estudar as mudanças dos limiares auditivos em portadores de perdas auditivas neurossensoriais de diversos graus, que podem ocorrer diariamente durante um período contínuo de uso da prótese auditiva.

Os principais objetivos de nosso trabalho foram constatar a ocorrência, a magnitude e o comportamento das alterações do limiar auditivo em um grupo de pacientes portadores de perdas auditivas bilaterais, adaptados recentemente com próteses auditivas unilaterais, e suas correlações com o grau da perda auditiva e com a amplificação da prótese auditiva adaptada.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Amostra: Foram avaliados 27 pacientes, de ambos os sexos, na faixa de oito a 49 anos de idade, atendidos no Ambulatório do Hospital Regional da Zona Sul.

Utilizamos como critério de inclusão para este estudo: portadores de perdas auditivas exclusivamente neurossensoriais de grau moderado a profundo; resíduos auditivos audiometricamente mensuráveis na orelha protetizada em pelo menos duas das freqüências entre 500 a 6.000 Hz; usuário recente e unilateral de prótese auditiva analógica; não apresentar qualquer evidência de alterações de orelha externa ou média em ambas orelhas; demonstrar capacidade de dar respostas precisas aos estímulos acústicos da audiometria tonal liminar. Os pacientes da amostra incluídos no estudo já portavam próteses auditivas do tipo retroauricular, de diferentes marcas e modelos, adaptadas por diversos profissionais em diferentes serviços de saúde.

Equipamentos: Audiômetro Maico MA 41, acoplado a um par de fones TDH 39, calibrado pelo padrão ANSI 1969; imitanciômetro digital marca Grason Stadler modelo GSI 38; Aurical Audiodiagnostic Fitting System, marca Madsen, integrado ao software NOAH, acoplado a um processador Pentium; dosímetro digital marca CEL modelo CEL 420, calibrador modelo CEL 282, software aplicativo dB 10.

Método: Cada paciente foi acompanhado durante um período que variou de 47 a 81 dias, tendo sido submetidos a testes semanais ou quinzenais, com o objetivo principal de medir os limiares auditivos antes e após período variável de uso contínuo da prótese auditiva, sob condições controladas de exposição ao ruído ambiente. Ambas as orelhas de cada paciente foram incluídas no estudo: as orelhas adaptadas com a prótese auditiva formaram o grupo protetizado ou experimental, e as orelhas sem a prótese auditiva formaram o grupo controle.

Duas avaliações eram efetuadas no mesmo dia: A Primeira Avaliação (pré-uso) era realizada sempre pela manhã, após repouso acústico (era pedido ao paciente para não utilizar a prótese nas 14 horas que antecediam ao teste) e antes do paciente iniciar o uso da prótese auditiva naquele dia. Consistiu na execução de duas audiometrias tonais por via aérea, realizadas seqüencialmente, uma logo após a outra, sendo os fones removidos e recolocados entre elas, tanto para a orelha protetizada quanto para a orelha controle de cada indivíduo. A Segunda Avaliação (pós-uso) era realizada no mesmo dia, após um período de uso ininterrupto da prótese auditiva, devidamente regulada em um volume previamente determinado e que foi mantido toda vez que o paciente retornava para novos testes. Para que mantivéssemos um controle sobre as condições de exposição ao ruído ao qual os pacientes estiveram expostos durante os períodos de uso contínuo da prótese auditiva, foi solicitado a eles que permanecessem no ambulatório. Após um período variável de exposição, a prótese auditiva era então removida; e o paciente, mantido no interior da cabina por alguns minutos, antes de procedermos a mais duas audiometrias seqüenciais. Esse procedimento era repetido toda a vez que o paciente retornava para novos testes.

Como as possíveis alterações dos limiares auditivos variam de um indivíduo para outro em função do tempo e do nível de pressão sonora a que eles estão expostos24, 22, utilizamos para o controle destas duas variáveis um dosímetro digital que registrava o tempo e as variações das pressões sonoras do ruído presente no interior do ambulatório durante o período em que os pacientes permaneciam com a prótese auditiva em uso. O dosímetro era ativado logo após as primeiras avaliações e desativado antes das segundas avaliações do dia.

Medir o nível médio da pressão sonora do ruído a que os pacientes estiveram expostos durante as avaliações era importante para que pudéssemos saber qual era o nível médio do sinal de entrada que estava sendo captado pelas próteses auditivas em uso, e, posteriormente, estimar o nível da pressão sonora de saída, que estaria presente no meato acústico externo de cada paciente após este sinal ter sido amplificado pela prótese auditiva. Determinar a pressão sonora de saída nos pareceu fundamental, pois é esta variável o principal fator a influenciar nas possíveis alterações dos limiares auditivos.

TABELA 1 - Média dos limiares auditivos da primeira e segunda avaliação - grupo controle.

Técnica: A audiometria tonal limiar por via aérea é realizada no interior de uma cabina acústica. O estímulo utilizado foi o tom puro pulsado emitido em intervalos de 5 em 5 dBNA, em intensidades variáveis de -5 a 120 dBNA. Para a pesquisa do limiar tonal, utilizamos a técnica ascendente-descendente. Foram avaliadas as seguintes freqüências, sempre nessa ordem: 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000, 8.000, 500, 250 Hz. As audiometrias da segunda avaliação do dia eram realizadas sempre dois minutos após removida a prótese auditiva e cessada a exposição ao ruído.

Medidas in situ: Foram realizadas em sala não tratada acusticamente, com o paciente posicionado no meio desta e sentado a um metro de distância do alto falante, a 0/0 grau de azimute. Utilizamos a resposta com prótese auditiva (REAR) para medir o nível da pressão sonora, tendo sido adotado como estímulo acústico o tom puro modulado em freqüência (Warble) emitido a 70 dBNPS; e a relação entrada / saída (Input/ Output) para medir o ganho acústico, sendo utilizado como estimulo acústico o tom puro nas freqüências 500, 1.000, 2.000, 3.150 e 4.000 Hz, emitido a 70 dNPS. A intensidade de 70 dB foi escolhida como estímulo acústico nas medidas in situ, entre outros fatores considerados, porque estava dentro da média da pressão sonora do ruído ambiente medido no interior do ambulatório, podendo melhor representar o sinal acústico médio de entrada captado pelas próteses auditivas em uso.

Dosimetria: O dosímetro usado para este propósito tem uma faixa dinâmica de 50 a 120 dBNPS, e foi calibrado a 113,6 dBNPS. Seu microfone foi mantido fixo e o mais próximo possível da entrada do microfone da prótese auditiva. Todas as medições foram obtidas utilizando um filtro de freqüência do tipo A, um tempo lento de resposta e um fator de correção q = 3. O dosímetro era ativado assim que todas as próteses eram colocadas nos pacientes do grupo e desativado antes da segunda avaliação. Procuramos alternar seu uso entre os pacientes em teste, para que pudéssemos estabelecer um valor médio que melhor refletisse a média do ruído em dBNPS, à qual o grupo ficou exposto naquele período.

RESULTADOS

Foram computadas as médias de todas as audiometrias seqüenciais das primeiras e das segundas avaliações, para as 27 orelhas do grupo controle e para as 27 orelhas do grupo protetizado, nas freqüências: 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000 e 6.000 Hz. Procurou-se inicialmente verificar se houve alterações significantes entre os limiares auditivos obtidos nas segundas (pós-uso) e nas primeiras avaliações (pré-uso) em cada um dos grupos. A diferença em dB obtida mediante a subtração dos limiares audiométricos da segunda avaliação e os limiares audiométricos da primeira avaliação, por freqüência, foi denominada diferença absoluta, e consideramos a diferença absoluta positiva quando os limiares auditivos da segunda avaliação foram maiores do que os da primeira avaliação, e negativa quando os limiares auditivos da segunda avaliação foram menores do que os da primeira avaliação.

Considerando-se o nível de significância de 5%, constatamos alterações nos limiares auditivos estatisticamente significantes nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 6.000 Hz para o grupo controle (Tabela 1, Gráfico 1), e nas freqüências de 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz para o grupo protetizado (Tabela 2, Gráfico 2).

Compararam-se também as diferenças absolutas entre os dois grupos. Chamamos a esta nova informação de rebaixamento; e de diferenças relativas as diferenças por freqüência obtidas mediante a subtração das diferenças absolutas do grupo protetizado e controle. Consideramos a diferença relativa positiva quando a diferença absoluta do grupo protetizado foi maior do que à do grupo controle, e negativa quando a diferença absoluta do grupo protetizado foi menor do que .a do grupo controle. Para um nível de significância de 5% encontramos diferenças relativas estatisticamente significantes em 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz (Tabela 3, Gráfico 3).

TABELA 2 - Média dos limiares auditivos da primeira e da segunda avaliação - grupo protetizado.




Gráfico 1. Médias das audiometrias por freqüência da primeira e da segunda avaliação - grupo controle.

Objetivando estudar o comportamento das alterações dos limiares auditivos observadas nos dois grupos, comparamos os limiares auditivos obtidos no primeiro teste analisável de cada indivíduo, antes (pré-uso) e no final (pós-uso) de um período de uso contínuo da prótese auditiva, e os limiares auditivos obtidos após repouso acústico (pré-uso) no teste subseqüente. Foram assim analisadas para cada orelha do grupo protetizado e controle três medidas diferentes: as medidas dos limiares auditivos da primeira avaliação (inicial), as medidas dos limiares auditivos da segunda avaliação (final) obtidas em um mesmo dia, e as medidas dos limiares auditivos da primeira avaliação (pós) obtidas no teste subseqüente.

Gráfico 2. Médias das audiometrias por freqüência da primeira e da segunda avaliação - grupo protetizado.

No grupo controle (Tabela 4, Gráfico 4), não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre essas três medidas em nenhuma das freqüências avaliadas.

No grupo protetizado (Tabela 5, Gráfico 5), houve em geral um aumento dos limiares auditivos entre o início (préuso) e o final (pós-uso), seguido do retorno dos limiares auditivos aos valores iniciais, no pós (repouso), comprovando-se diferenças estatisticamente significantes (F < 0,05) nas freqüências de 1.000, 2.000 e 3.000 Hz.

TABELA 3 - Rebaixamento.




Gráfico 3. Rebaixamento.

A correlação do grau da perda auditiva com as alterações do limiar auditivo para o grupo controle foi negativa em todas as freqüências, fraca em 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000 Hz e moderada em 6.000 Hz. Para o grupo protetizado, negativa em 1.000, 2.000, 3.000, 4.000 e 6.000 Hz, positiva em 500 Hz e fraca em todas as freqüências.

Analisou-se também, a correlação das alterações do limiar auditivo com a amplificação da prótese auditiva no grupo protetizado. A correlação dessas duas variáveis medidas pela relação entrada/saída foi positiva para as freqüências 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hz, negativa em 4.000 Hz e fraca em todas as freqüências, e a amplificação medida pelo REAR, foi positiva em 500 e 1.000, negativa em 2.000, 3.000, 4.000 e 6.000 Hz e fraca em todas as freqüências.

Gráfico 4. Limiar auditivo por freqüência medido no início, final e pós - grupo controle.

DISCUSSÃO

Neste estudo, a análise pareada permitiu que o indivíduo pudesse ser usado como controle dele próprio, reduzindo as variáveis que poderiam interferir ou dificultar a avaliação.

Considerando que o desvio transitório do limiar (TTS) aumenta progressivamente com o tempo de exposição ao ruído, atingindo o seu valor máximo em torno de oito horas de exposição contínua ao ruído, não chegamos a atingir a assíntota (ATS), pois o tempo médio de exposição do grupo registrado pelo dosímetro foi de seis horas e oito minutos.

A presença de alterações estatisticamente significantes no grupo controle, em 500, 1.000, 2.000 e 6.000 Hz não era esperado, já que o nível equivalente do ruído (Leq), medido no local, foi de 78,8 dBA, valor este muito próximo ao nível efetivo de silêncio (EQL) para os ruídos de banda larga, onde se inclui o espectro do ruído presente no ambulatório (espectro da fala). Resultados semelhantes foram observados por Macrae e Farrant21, Macrae14, que encontraram a presença de pequenas degenerações nas orelhas não protetizadas, de origem desconhecida, segundo suas próprias conclusões, e nos estudos de Kinney13, Barr e Wendenberg2 e Ross e Lerman27; porém, não houve qualquer comentário especial desses pesquisadores a respeito das ocorrências.

TABELA 4 - Limiares auditivos no início, final e pós - grupo controle.



TABELA 5 Limiares auditivos no início, final e pós - grupo protetizado.




Gráfico 5. Limiar auditivo por freqüência medido no início, final e pós - grupo protetizado.



Gráfico 6. Correlação da amplificação da prótese auditiva e o desvio do limiar auditivo nas freqüências estatisticamente significantes.

Observando o Gráfico 3, onde podemos ver que as diferenças absolutas de ambos os grupos obedecem ao mesmo padrão de resposta, uma hipótese que nos ocorreu foi a possibilidade de ter havido transmissão de parte da energia sonora gerada na orelha protetizada para a orelha não protetizada do mesmo indivíduo. Como o nível das pressões sonoras de saída geradas no interior das orelhas protetizadas chegaram a alcançar, nas medidas in situ, valores próximos a 140 dBNPS, mesmo se descontarmos o efeito da atenuação interaural, teríamos ainda níveis suficientes de pressão sonora que poderiam atingir a orelha contralateral; e, por efeito de aditividade, potencializar a ação direta do ruído externo sobre ela, elevando seus limiares auditivos. Outra possibilidade para esta ocorrência poderia ser atribuída à atuação da via auditiva eferente.

Considerando-se que, ao contrário do observado no grupo protetizado, não pudemos comprovar estatisticamente a transitoriedade destas alterações, possivelmente devido à pequena magnitude delas, maiores pesquisas serão necessárias para esclarecer esses achados.

No grupo protetizado, verificamos alterações do limiar auditivo estatisticamente significante em 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz e ausência destas em 500 e 6.000 Hz. Macrae15, 16, 18, 19, 20 também encontrou desvios transitórios do limiar em várias freqüências nas perdas neurossensoriais severas de crianças usuárias de prótese auditiva. As diferenças relativas foram em gera positivas, exceto em 6.000, significando que no grupo protetizado, embora tenham ocorrido alterações nos limiares auditivos nesta freqüência após o uso da prótese auditiva, estas foram menores do que as verificadas no grupo controle. Macrae17 observou que os desvios transitórios do limiar nas orelhas protetizadas ocorrem em uma larga faixa de freqüências; porém, com menor ênfase nas altas freqüências - dado este observado também nos trabalhos de outros pesquisadores como Harford e Markle6, Sataloff28 e Esser5 - e atribuium esta ocorrência, a uma possível eliminação da ressonância do meato acústico externo, ocasionada pelas próteses auditivas; pois, segundo ele, naquela época estes efeitos não eram conhecidos e, conseqüentemente, não eram adequadamente compensados nas adaptações das próteses auditivas. Uma vez que a eliminação da ressonância natural é atribuída principalmente à perda de inserção provocada pela adaptação do molde auditivo, achamos mais apropriado justificar a ocorrência da pequena magnitude das alterações nos limiares auditivos das orelhas protetizadas em 6.000 Hz, a redução na amplificação e na faixa das freqüências mais altas das próteses auditivas da amostra, porque a eliminação da ressonância causada pelo molde auditivo teria mais efeito nas freqüências próximas ao pico de ressonância da orelha externa26. A ausência de alteração do limiar auditivo estatisticamente significante na freqüência de 500 Hz, encontrada em nosso trabalho, pode ser justificada principalmente pelo fato de muitos pacientes da amostra usarem alguma forma de atenuação para baixas freqüências. Dez pacientes utilizavam filtro passa-alto (N/H) e quatro pacientes estavam adaptados com moldes ventilados. Uma outra justificativa para esta ocorrência poderia ser deduzida dos trabalhos de Humes e Schwartz9 e Humes e Bess8, que consideram as medidas dos desvios transitórios do limiar obtidas na pós-exposição ao ruído de pequeno valor para as freqüências abaixo de 1.000 Hz, pois subestimariam o real dano provocado às células ciliadas pela ação do ruído.

A correlação do grau da perda auditiva com as alterações do limiar auditivo observadas nos dois grupos foi em geral fraca, o que não nos permitiu assegurar que haja uma correlação de uma com a outra. Entretanto, o valor negativo encontrado em quase todas as freqüências evidenciou o comportamento desta relação, permitindo observar que, à medida que uma aumenta a outra tende a diminuir. A freqüência de 6.000 Hz no grupo controle foi a única na qual se obteve uma correlação moderada do grau/desvio. Também na pesquisa das alterações dos limiares, esta freqüência foi estatisticamente significante no grupo controle, oposto ao ocorrido no grupo protetizado. Isto nos faz pensar que a ausência nesta freqüência, de desvio significativo do limiar no grupo protetizado, pode ser também atribuída à prótese auditiva, que, ao impedir que as freqüências altas fossem significativamente amplificadas, agiu como um filtro protetor, evitando que estas freqüências pudessem ser afetadas pela ação do ruído.Talvez este seja um dos fatores pelos quais, nas perdas auditivas transitórias ou permanentes resultantes da superamplificação das próteses auditivas, não se verifica uma perda predominante em altas freqüências, ao contrário do que ocorre nas perdas auditivas induzidas por ruído ocupacional (PAIRO), onde elas são as mais afetadas e as que primeiro se alteram. Também é importante observar que tanto no grupo controle quanto no grupo protetizado encontramos menores alterações nas freqüências de maior perda auditiva média: no grupo controle em 4.000 Hz (99,80dB / 0,26 dB) e no protetizado em 6.000 Hz (94,38 dB /1,27 dB). Uma correlação negativa do grau com a alteração do limiar auditivo foi encontrada nos trabalhos de Macrae e Farrant21: - 0,60 (prótese de maior potência) e de - 0,53 (prótese de menor potência), e também nos trabalhos de Ross e Lerman (1967)27, estudando as perdas permanentes da audição (-0,60).

Humes e Bess8, usando os desvios transitórios do limiar auditivo encontrados nas freqüências de 1.000 e 4.000 Hz de orelhas protetizadas e medidos após uma estimulação acústica com um ruído contínuo por aproximadamente uma hora, obtiveram uma correlação de - 0,781 para 1.000 Hz e -0,870 para 4.000 Hz.

A correlação da amplificação da prótese auditiva com as alterações dos limiares auditivos no grupo protetizado, também não foi estatisticamente comprovada.Os valores positivos encontrados nas medidas do ganho acústico e os valores negativos encontrados nas medidas da pressão sonora de saída não nos permitiram estatisticamente afirmar esta correlação ou mesmo definir o seu comportamento. No entanto, analisando a Tabela 6 e o Gráfico 6, podemos verificar que os valores médios dos desvios transitórios dos limiares auditivos em todas as freqüências pesquisadas aumentaram proporcionalmente com o aumento das medidas in situ da pressão sonora e do ganho acústico. Em algumas pesquisas, esta correlação positiva das alterações transitórias ou permanentes do limiar auditivo com a amplificação da prótese auditiva ficou evidenciada tanto nas orelhas patológicas18 quanto nas normais8. Ross e Lerman21 encontraram uma correlação pequena (0,21), ao comparar os desvios permanentes relativos do limiar auditivo em um grupo de 18 pacientes protetizados unilateralmente, com as potências máximas de saída de suas próteses auditivas nas freqüências de 500, 1.000 e 2.000 Hz especificadas nos catálogos técnicos dos fabricantes.

CONCLUSÃO

O trabalho nos permitiu chegar às seguintes conclusões:

1 - Ocorrerão mudanças nos limiares auditivos nas orelhas protetizadas e não protetizadas de pacientes portadores de perdas auditivas neurossensoriais durante o uso da prótese auditiva.

2 - As mudanças nos limiares auditivos na orelha protetizada foram maiores do que as mudanças nos limiares auditivos da orelha não protetizada do mesmo indivíduo.

3 - As mudanças observadas foram de natureza transitória no grupo protetizado.

4 - A correlação das mudanças ou desvio do limiar auditivo com o grau da perda auditiva foi fraca em ambos os grupos. Os valores negativos desta correlação observados na maioria das freqüências para os dois grupos e a relação maior limiar/ menor desvio, verificada na pesquisa das alterações do limiar auditivo para o grupo controle e protetizado, podem sugerir o comportamento da relação entre essas duas variáveis, mostrando que enquanto ume, aumentou a outra tendeu a se reduzir.

5 - A correlação dos desvios transitórios do limiar auditivo e a amplificação da prótese auditiva avaliada pelas duas medidas in situ (REAR e relação sinal/ruído) foi fraca em todas as freqüências. Embora esta correlação não tenha sido estatisticamente comprovada, na compatação entre a média dos limiares auditivos nas diferentes freqüências obtidas para o grupo protetizado e média da amplificação da prótese auditiva obtida nas medidas in situ para as freqüências correspondentes, foi possível observar uma relação entre as duas variáveis: quando uma aumentou a outra também tendeu a aumentar.

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* Fonoaudióloga, Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Professor Livre-Docente de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Este trabalho faz parte da tese de dissertação de mestrado, para obtenção do título de mestre pelo Departamento de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho apresentado no 35° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia. Recebendo Menção Honrosa.

Endereço para correspondência: Rua Abílio Soares, 233 - cjt° 22 - 04005-000 São Paulo/SP - Telefone/Fax: (0xx11) 3889-8844 - E-mail: audiclin@cepa.com.br
Artigo recebido em 15 de agosto de 2000. Artigo aceito em 20 de outubro de 2000.

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