Ano: 2001 Vol. 67 Ed. 1 - Janeiro - Fevereiro - (11º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 73 a 76
A Hipertrofia da Base da Língua esta Relacionada ao Refluxo Gastroesofágico?
Is Tongue Base Hypertrophy Related to Gastroesophageal Reflux?
Autor(es):
Rui C. M. Mamede*,
Gustavo C. D. Elchenberger**,
Daniel Garcia Jr.***,
Roberto O. Dantas****,
Gabriel J. Leite*****.
Palavras-chave: anel linfático, refluxo gastroesofágico, faringite pós-refluxo
Keywords: limphatic ring, gastroesophageal reflux, postreflux pharingitis
Resumo:
Introdução: Sem causa conhecida, pacientes apresentam folículos linfóides hipertrofiados. Objetivos: Os autores propõem-se a verificar a existência de associação entre refluxo gastroesofágico (RGE) e a presença de folículos linfóides hipertrofiados na base da língua (HBL). Material e método: Em estudo prospectivo, realizado em Hospital Universitário nível terciário, 28 pacientes submetidos a pHmetria de 24 horas, foram examinados pela videolaringoscopia para identificar folículos linfóides da base da língua, os quais foram classificados conforme o seu tamanho. Considerou-se HBL quando os folículos impediam a visão da valécula (++); e como HBL grave, quando havia impedimento da visão da epiglote. Os pacientes foram agrupados conforme a presença de sinais de RGE, detectados pela pHmetria, sendo que se procurou relacioná-los com a presença de HBL. Resultados: Foi identificado um caso de HBL grave (+++) entre os pacientes com RGE, ou seja, um pouco mais de 3% (1/28) da amostra total estudada. Encontrou-se HBL em 66,7% (10/15) dos pacientes com sinais de RGE e em 38,5% (5/15) dos que não apresentavam sinais de RGE. O resultado não foi estatisticamente significativo, talvez devido ao tamanho reduzido da amostra, mas mostra uma maior incidência de HBL nos pacientes com pHmetria positiva. Conclusão: Acreditamos que a HBL seja mais uma evidência ela presença de refluxo na faringe, e que outras pesquisas devem ser realizadas para se relacionarem sinais e sintomas otorrinolaringológicos ao RGE.
Abstract:
Introduction: Patients have hypertrophied lymphoid follicles without apparent cause. Aim: The objective of the present study was to determine the possible association between gastroesophageal reflux (GER) and the presence of hypertrophied lymphoid follicles at the base of the tongue (HBT). Material and method: Prospective study was realized at University Hospital. Twenty eight patients submitted to 24 hour pH measurement were examined by videolaparoscopy in order to identify lymphoid follicles at the base of the tongue, which were classified according to size. HBT were considered to be present when the follicles prevented a view of the valecula (++) and they were considered to be severe when they prevented a view of the epiglottis. The patients were divided into groups according to the presence of signs of GER detected by pH measurement, and an attempt was made to relate these signs to the prece of HBT. Results: One case of severe HBT (+++) was identified among the patients with GER, corresponding to a little more than 3% (1/28) of the total sample studied. HBT was detected in 66,7% (10/15) of the patients with signs of GER and in 38,5% (5/15) of those with no signs of GER. The result was not statistically significant, perhaps due to the reduced sample size, but showed a higher incidence of HBT among patients with positive pH monitoring. Conclusion: We believe that HBT represents additional evidence of reflux in the pharynx and further studies are necessary to relate otolaryngologic signs and symptoms to GER.
INTRODUÇÃO
A função dos folículos linfóides localizados na faringe continua sendo uma incógnita; porém, sabe-se que na infância as reações imunes desencadeadas por eles têm provavelmente maior significação. Sabe-se também que nos adultos e idosos, quando livres de processos inflamatórios, ocorre diminuição da atividade produtora de imunoglobulinas3. Nestas situações, os folículos linfóides praticamente desaparecem da rinofaringe e da orofaringe. Assim, o anel de Waldeyer, constituído por tecido linfóide na rinofaringe e orofaringe, exuberante ao nascer, tende a desaparecer no adulto, permanecendo somente a tonsila palatina. Porém, há situações, sem uma causa aparente, em que os folículos linfóides da base da língua se apresentam aumentados, fazendo saliência na orofaringe, podendo promover sintomas desagradáveis, e até mesmo colocar a vida dos pacientes em risco.
Tecido linfóide exuberante, quando presente na base da língua, apresenta-se como uma superfície mamelonada, de cor rosa-branco, de contornos mal definidos, que tende a impedir a visão da valécula e, às vezes, até mesmo da epiglote. À palpação, percebe-se abaulamentos na base da língua, de consistência aumentada, porém sem endurecimentos localizados ou generalizados. A presença de tecido linfóide hipertrofiado na base da língua pode proporcionar tosse, voz anasalada e a sensação de incômodo na orofaringe, como se existisse um corpo estranho encravado neste local. Esta sensação se acentua durante a deglutição de líquidos; e, às vezes, desaparece por alguns instantes quando se deglute alimentos sólidos. Além dessas complicações, a presença de tecido hipertrofiado na base da língua pode trazer conseqüências importantes aos pacientes, especialmente àqueles que necessitam se submeter à anestesia geral. Isto porque poderá haver dificuldades em localizar a laringe durante a intubação, pela presença de grande abaulamento na base da língua. O tecido linfóide exuberante da base da língua deve ser diferenciado de tireóide ectópica, carcinomas, sarcomas e faringites infecciosas.
Nos últimos anos, têm-se atribuído ao refluxo esôfago-faringeal (REF) muitos problemas das vias aéreas sem causa aparente. Os relacionados às vias aéreas superiores são: otite média, sinusite, laringite, laringoespasmo, estridor, crupe recorrente. Entre aqueles relacionados com as vias aéreas inferiores destacam-se: bronquite crônica, asma, pneumonia recorrente e displasia bronco-pulmonar. Burton1 chama a atenção a que, na presença de sintomas atípicos de vias respiratória ou respostas terapêuticas anômalas à suas patologias, deve se associar a possibilidade de refluxo gastro-esofágico como fator responsável por estas atipias ou anomalias. O globus faríngeus, conhecido como sintoma decorrente de problemas psiquiátricos, foi sugerido por Malcomsen9 em 1968 como relacionado ao RGE. Outros sintomas faringolaríngeos relacionado ao REF são: rouquidão, fadiga vocal, pigarro crônico, tosse crônica, disfagia, presença de muco na garganta12.
Chama-se ainda a atenção a que queixas faringolaríngeas nem sempre apresentam os sintomas típicos de RGE, como a regurgitação, emesis, disfagia, engasgamento ou azia. Kennedy7, em 1962, denominou tais casos de refluxo silencioso; e Koufmang, em 1991, os referiu como refluxo oculto.
Como parece haver uma relação do RGE comas patologias das vias aéreas, achamos oportuno neste trabalho tentar identificar a existência de associação entre a hipertrofia do tecido linfóide da base da língua (HBL) e o refluxo gastro-esofágico, em adultos, avaliando a presença de HBL em pacientes com pHmetria positiva e negativa.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram convidados todos os pacientes da clínica gastro-enterológica, atendidos nos últimos dois anos (1997-99), com diagnóstico sintomático de RGE, a se submeterem a videolaringoscopia sob anestesia local, procurando se identificar os folículos linfóides existentes na base da língua. Compareceram 28 pacientes, que deram o consentimento pós-informado do conteúdo da pesquisa. Além da videolaringoscopia, eles foram submetidos a pHmetria do esôfago de 24 horas (teste de Bernstein), que consiste na monitorização contínua da pHmetria no esôfago por um período de 24 horas. O resultado da pHmetria não era conhecido no momento da realização da videolaringologia.
Analisando-se as fitas de vídeo e as fotos obtidas das laringoscopias, os folículos linfóides identificados foram classificados, segundo critério proposta por Mamede14, da seguinte forma:
+ presença de folículos linfóides na base da língua; ++ folículos linfóides impedindo a visão da valécula; +++ folículos linfóides impedindo a visão da epiglote ou espalhados pela faringe e laringe.
Foram considerados como acometidos por hipertrofia da base da língua (HBL) os pacientes portadores de folículos linfóides classificados como ++ ou +++ (Figura 1). Realizamos a análise estatística dos dados da amostra obtida no nível de 5%, aplicando teste exato de Fisher quando os grupos tinham amostras inferiores a 10. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética da instituição, atendendo à Determinação 196-96 do Conselho Nacional da Saúde.
RESULTADOS
Os 28 pacientes que constituíram a amostra tinham idade média de 34 anos, variando entre a mínima de 25 e a máxima de 52 anos, sendo 16 do sexo feminino; e 12 do masculino. Dos 28 pacientes examinados, 15 apresentavam HBL; e, em 13, os folículos linfóides estavam presentes na base da língua, porém diminutos (+), Entre aqueles classificados como HBL, em 14 pacientes os folículos linfóides, impediam a visão da valécula (++), e somente um paciente apresentava folículos linfóides impedindo a visualização da epiglote (+++).
Figura 1. Hipertrofia da base da língua obstruindo a visão dal epiglote (HBL +++).
Na amostra de 15 pacientes portadores de RGE, confirmados pela pHmetria de 24 horas, observamos 10 casos de HBL, sendo 9 de ++ e 1 de +++. Na amostra de 13 pacientes nos quais a pHmetria de 24 horas foi negativa observamos cinco casos de HBL, sendo todos ++ (Tabela 1). No grupo controle constituído de pacientes com pHmetria negativa, os resultados não demonstraram significância estatística.
DISCUSSÃO
É conhecido que, ao nascer, o tecido linfóide é exuberante, diminuindo com a idade. Zharikova, em 198414, e Kamata, em 19926, verificaram que a tonsila lingual começa a funcionar mais tardiamente em relação aos outros folículos linfóides, ou seja, na primeira ou segunda década de vida, alcançando atividade imunológica mais intensa durante a quarta ou quinta década de vida. O fator idade teve pouca importância em nossa pesquisa, uma vez que os grupos eram constituídos por pacientes adultos, com idades muito próximas.
A hiperplasia compensatória dos folículos linfóides em resposta à adenotonsilectomia4, 13, 5, processos alérgicos, infecção crônica e o hábito de consumir tabaco e álcool5 têm sido sugeridos como fator etiológico da HBL. No entanto, não se tem encontrado trabalhos científicos com grandes amostras populacionais que confirme tais hipóteses, o que nos leva a crer ser possível que vários fatores contribuam para o aparecimento da HBL. No entanto, poucos dos nossos pacientes haviam sido submetidos à adenotonsilectomia, tanto no grupo dos que apresentavam refluxo (quatro casos) quanto no grupo que não tinha refluxo detectado pela pHmetria (dois casos); também nenhum dos nossos pacientes apresentava sinais de inflamação do tecido linfóide (edema e hiperemia).TABELA 1 - Presença de hipertrofia da base de língua em relação à presença de refluxo gastroesofágico.
Teste exato de Fisher: não significante a 50%.
Em pesquisas anteriores, os resultados evidenciaram a incidência aumentada de HBL entre os pacientes com RGE, confirmado por biópsia do esôfago, quando utilizamos como grupo controle pacientes submetidos a videolaringoscopia no serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, sem queixas de RGE11, 10. Nesta, de agora, utilizando a pHmetria de 24 horas como parâmetro para definição de RGE, não houve diferença estatisticamente significativa, provavelmente devido ao tamanho reduzido da amostra. É conhecida a limitação da pHmetria em demonstrar a presença de RGE em pacientes portadores de sintomas típicos. Dessa forma, é possível que, entre os pacientes do grupo controle, alguns tenham RGE não detectados pelo teste. Todavia, observou-se uma maior incidência de HBL nos pacientes com pHmetria positiva. Isto parece apontar para mais um possível fator etiológico da HBL.
Aparentemente, a hipertrofia dos folículos linfóides está na dependência do contato do suco gástrico com o tecido linfóide. Isto porque, ao se utilizarem medidores de pH contendo dois eletrodos, verifica-se que os sintomas faringeolaríngeos só estavam presentes na presença do suco gástrico no eletrodo proximal, ou seja, na altura da faringe. Hoje, um novo termo já é admitido para o RGE causador de várias manifestações nos aparelhos respiratório e digestivo altos, que é o refluxo faringolaríngeo, responsável por: rouquidão crônica, afonia, globus faríngeo, tosse crônica, asma, garganta dolorida, sinusites, faringites e laringites.
Um outro dado que sugere que o RGE tenha uma importante participação na HBL relaciona-se ao fato de que o RGE foi capaz de promover alterações nos tecidos existentes no esôfago, faringe, laringe, e até mesmo na traquéia. Por que estas alterações não poderiam estar presentes também no tecido linfóide? Existem citações na literatura de que o RGE seria um dos responsáveis pela hipertrofia das adenóides recidivantes2. Ora, se os folículos linfóides da base da língua são semelhantes aos da rinofaringe, é de se prever que estes sofram também a influência do RGE. Cruz e Costa, em 19943, afirmam que a função da tonsila palatina tem importância contra os antígenos exógenos, pois, quando estes penetram em suas criptas, há estimulação da produção de imunoglobulinas pelos centros germinativos. Estudos histológicos e histopatológicos mostram a presença de microcriptas que estariam aumentadas nas tonsilites de repetição. Será que este fenômeno poderia estar também ocorrendo com os folículos linfóides da base da língua ao eles entrarem em contato com o suco gástrico? Acreditamos que a HBL seja mais uma evidência da presença de refluxo na faringe; porém, pensamos que outras pesquisas devam ser realizadas para se relacionarem sinais e sintomas otorrinolaringológicos ao RGE.
CONCLUSÃO
Com base nos dados desse trabalho, podemos concluir que a incidência da hipertrofia da base da língua é maior na presença de refluxo gastroesofágico; no entanto, esta diferença não é estatisticamente significantiva.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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* Professor Associado do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (FMRP;USP).
** Médico Residente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMRP-USP.
*** Ex-Acadêmico da FMRP-USP.
**** Professor Associado da Divisão de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
***** Médico Adido do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMRP-USP.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo.
Trabalho apresentado no I Congresso Triológico de Otorrinolaringologia, em São Paulo/ SP.
Endereço para correspondência: Rui Celso Martins Mamede - Rua Nélio Guimarães, 170 - Alto da Boa Vista - 14025-290 Ribeirão Preto/ SP.
Telefone: (0xx16)623-1350- Fax: (0xx16)623-1350 - E-mail: rcmmamed@rgm.fmrp.usp.br
Artigo recebido em 3 de abril de 2000. Artigo aceito em 12 de novembro de 2000.
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