Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (9º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 61 a 65

Proposta de Protocolo para a Avaliação Nasofibrolaringoscópica de Distúrbios da Deglutição.

Proposed Protocol of Video Fiberoptic Evaluation of Swallowing Disorders.

Autor(es): Claudia A. Eckley*,
Otávio Blain**,
André Fraga**,
André C. Duprat***,
Henrique O. Costa****.

Palavras-chave: disfagia, diagnóstico, nasofibrolaringoscopia

Keywords: dysphagia, diagnosis, flexible fiber optic laryngoscopy

Resumo:
Introdução: A grande morbidade e mortalidade encontrada nos distúrbios da deglutição, em especial aqueles neurológicos e/ou submetidos à cirurgia de cabeça e pescoço, mostram a importância de um diagnóstico adequado. Material e método: Os autores relatam sua experiência com o uso do nasofibrolaringoscópio para diagnóstico de 27 pacientes dos distúrbios da deglutição e propõem um protocolo para a realização deste exame. Resultados: Além de uma explicação minuciosa do exame, mostram a importância do mesmo para diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com disfagia e história de aspiração. Discutem, ainda, a aplicabilidade clínica da nasofibrolaringoscopia, comparando seus achados com aqueles obtidos pelo deglutograma por videofluoroscopia, bem como seus riscos e benefícios. Conclusões: Concluem que o estudo dinâmico da deglutição com nasofibrolaringoscopia é superior à videofluroscopia, por possibilitar a determinação da sensibilidade laríngea e de possível aspiração, dois dos principais fatores associados com pneumonias aspirativas.

Abstract:
Introduction: The great morbidity and mortality encountered in patients with dysphagia, especially those with neurological disorders and/or head and neck surgery warrants adetailed and accurate evaluation of swallowing. Material and method: The authors report their experience using flexible endoscopy in the diagnosis of 27 patients with swallowing disorders and propose a protocol for this exam. Results: A detailed explanation of the examination is given, showing its diagnostic and prognostic importance in evaluating sensory and motor components of swallowing in patients with a history of dysphagia and aspiration. They also compare this method to videofluoroscopy swallowing studies, their risks and benefits. Conclusions: They conclude that the dynamic swallowing study through flexible endoscopy is safer and easier to carry out, besides being able to determine laryngeal sensitivity and mobility, as well as salivary aspiration, which are the main causes of morbidity and mortality in the dysphagic population.

INTRODUÇÃO

Os distúrbios da deglutição são bastante freqüentes nos pacientes neurológicos e naqueles com doenças ou seqüela de cirurgia de cabeça e pescoço, sendo causa de importante morbidade e mortalidade2, 6, 7. As alterações motoras e sensitivas da laringe, principalmente aquelas de origem neurológica, ainda não são bem conhecidas3, 7. Com o envelhecimento ocorre diminuição gradativa da sensibilidade orofaríngea e laríngea, que pode ser potencializada por outras alterações neurológicas4, 10. As pneumonias aspirativas podem ter várias causas; porém, sua forte associação com disfagia torna o estudo do aparelho deglutofonador essencial para o diagnóstico e tratamento destas e outras graves complicações respiratórias. Assim sendo, quanto maior o número de dados obtidos sobre o funcionamento da laringe e do aparelho deglutofonador, maior a chance de compreensão dos mecanismos envolvidos na aspiração.

Os pacientes acometidos por pneumonias aspirativas estão, em geral, nos extremos de idade, sendo bastante fragilizados e susceptíveis a complicações1, 2, 6, 7, 8. Muitas vezes, estes doentes já vêm com quadro de disfagia de longa data, apresentando déficits nutricionais e imunológicos, piorando o prognóstico das aspirações.

Há vários anos, o deglutograma com videofluoroscopia vem sendo considerado o exame de escolha para a avaliação dos distúrbios da deglutição8, 12, 14. No entanto, apresenta limitações em algumas situações clínicas, além de expor o doente à radiação e ao risco de aspiração do contraste. Em anos recentes, tem sido preconizado o uso de fibras ópticas flexíveis para avaliar, de forma dinâmica e funcional, os pacientes com disfagia e outras queixas relacionadas à deglutição6, 9, 11, 13-17. Este exame oferece várias vantagens em relação à videofluoroscopia: pode ser feito no ambulatório ou no leito, é menos invasivo, não usa contraste e não expõe o doente à radiação; e, principalmente, permite avaliar não só a motricidade, mas também a sensibilidade da laringe, faringe e palato mole5.

Os autores deste trabalho propõem um protocolo para a realização abrangente do estudo dinâmico da deglutição com nasofibrolaringoscopia, e mostram sua experiência comeste exame no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com distúrbios da deglutição.

MATERIAL E MÉTODO

A seguir, descreveremos o protocolo utilizado em nosso Serviço para avaliação de pacientes com distúrbios da deglutição, dando ênfase à relevância dos passos do exame.

Após história clínica minuciosa para sintomas relacionados ao aparelho deglutofonador, de cabeça e pescoço, sistêmicos e neurológicos, procedemos ao exame. Sempre que possível, evitamos o uso de qualquer anestésico, fosse nasal ou oral, considerando os riscos de diminuir ainda mais a sensibilidade local, e para não alterar os dados do exame quanto ao quadro sensorial. Quando há congestão da mucosa nasal, por onde será introduzido o nasofibrolaringoscópio, pode se usar vasoconstrictor nasal, contanto que não haja outras contra-indicações clínicas para tanto.

Apesar de não ser possível a completa avaliação da fase preparatória oral com esta técnica de exame, podemos observar o tônus e sincronia da cintura oris e dos movimentos passivos e ativos da língua antes de introduzir o nasofibrolaringoscópio na fossa nasal. Estes dados se somarão aos demais para completar a avaliação da deglutição.

A seguir, o aparelho é introduzido pela fossa nasal mais prévia, sendo estudados os seguintes eventos em especial:

- Mobilidade do palato mole e eficiência do anel de Passavant. Posiciona-se o fibroscópio logo após as coanas para completa visualização do anel. O paciente é solicitado a repetir fonemas palatais e frases contendo fonemas palatais para visualizar a mobilidade antero-posterior e latero-lateral da região do anel. Em seguida, o paciente é solicitado a engolir saliva, observando-se a capacidade de oclusão palatal e a presença ou não de refluxo do conteúdo orofaríngeo à rinofaringe e fossas nasais.

- Aspecto estático da oro e hipofaringe, bem como da laringe. Em seguida, a fibra óptica é levada até a região do rinofaringe e fletida para baixo, logo atrás da úvula, onde seja possível a visualização completa da base da língua, hipofaringe e laringe. É freqüente a presença de estase salivar na valécula, um ou ambos os seios piriformes e na região retrocricóidea nas paralisias laríngeas. A observação passiva desta região permite visualizar aspiração de saliva e estase salivar durante a inspiração, tremores e movimentos involuntários da faringe e laringe, bem como tumorações, assimetrias ou abaulamentos desta região.

- Mobilidade faríngea e laríngea. A mobilidade das pregas vocais é testada por solicitação de emissão sonora de vogais, modulação e fala encadeada. O paciente deve deglutir saliva, sendo observada a presença de tosse e a capacidade de limpar o material de estase, quando presente. Também observa-se o movimento síncrono do palato e língua à deglutição.

- Sensibilidade faríngea e laríngea. O aparelho é introduzido mais até tocar a parede posterior da faringe, base da língua, a face laríngea da epiglote, as pregas ariepiglóticas e as aritenóides de cada lado, suscessivamente, buscando-se observar reação de náuseas ou reflexo de deglutição em cada local testado.

- Estudo dinâmico da deglutição. É testada a deglutição de alimentos líquidos, pastosos e sólidos, todos corados com algumas gotas de azul de metileno, para facilitar sua visualização. Fase oral. Este exame não permite visualizar a fase oral per se, apenas o controle do bolo alimentar e/ou líquidos na boca antes de iniciada a fase faríngea. Seja qual for a consistência do alimento, o paciente será orientado a segurar uma quantidade do mesmo na boca durante alguns segundos e somente deglutir quando solicitado. Nesta etapa, observamos indiretamente a fase oral através da capacidade de controlar o alimento na boca e se ocorre escape de alimentos para a valécula e seios piri-formes antes da deglutição (escape precoce) com ou sem aspiração. Fase faríngea. Em seguida, o paciente é solicitado a engolir o conteúdo oral. Apesar de não ser possível visualizar toda a fase faríngea com o nasofibroscópio, momentos antes da deglutição podemos visualizar a elevação da laringe inferindo quanto à coordenação do início do reflexo da deglutição. Durante a deglutição, perde-se a visualização direta, devido ao movimento de fechamento do palato mole e toda a musculatura de rino, oro e hipofaringe, bem como à posteriorização da língua. Após este segundo de black-out da fase faríngea da deglutição, torna-se possível visualizar novamente a região estudada. Podemos observar se a deglutição foi efetiva limpando completamente a faringe e laringe ou verificando se há restos alimentares na região. Quando há restos, é importante observar de que lado estão e se ocorre adequada limpeza após movimentos repetidos de deglutição (sem alimento). Estes dados se tornam de suma importância nas orientações terapêuticas. Também é possível observar escape tardio do conteúdo oral, que ocorre geralmente quando há uma inabilidade de formação do bolo alimentar na boca, permanecendo restos alimentares na mesma após a deglutição, os quais podem escorrer para a laringe inadvertidamente (quando há déficits de sensibilidade associados) levando à aspiração. Este processo de observação da deglutição deve ser repetido para líquidos, pastosos e sólidos, a fim de determinar deficiências específicas e também auxiliar na orientação da melhor consistência alimentar, para evitar aspirações. Evidentemente, o exame será interrompido se houver constatação de déficit sensorial associado à aspiração importante durante o exame.

Relataremos nossa experiência com 27 pacientes portadores de distúrbio da deglutição por patologias diversas, que foram acompanhados em nosso Serviço de janeiro de 1999 a julho de 2000. Vinte e dois pacientes eram adultos; e 5, crianças. A média de idade dos adultos era 57 anos, variando de 33 a 87'anos. A média de idade das crianças era de 5,3 anos (variando de quatro meses a 11 anos). Quanto ao sexo, 19 pacientes eram do feminino; e 8, do masculino. Todos os pacientes foram encaminhados ao Serviço por queixas de disfagia e/ou aspiração. Na população pediátrica, duas das cinco crianças apresentavam também refluxo ocasional de líquidos pelo nariz. Todos foram submetidos ao exame nasofibrolaringoscópico, com estudo dinâmico da deglutição, conforme exposto acima.

TABELA 1- Diagnóstico dos distúrbios neurológicos dos 22 pacientes adultos com disfagia.

RESULTADOS

Todos os pacientes adultos estudados apresentavam distúrbio neurológico, sendo o mais comum o acidente vascular cerebral presente em oito dos 22 adultos (36%), seguido de doença de Parkinson e esclerose múltipla, acometendo três pacientes cada (13%), esclerose lateral amiotrófica (8%) (Tabela 1). Das cinco crianças estudadas, apenas duas apresentavam diagnóstico estabelecido, sendo uma portadora de síndrome dê Edward e a outra com encefalopatia não evolutiva. As outras três crianças estudadas apresentavam disfagia ou aspiração de etiologia desconhecida quando foram encaminhadas ao Serviço.

Na população pediátrica, o estudo nasofibrolaringoscópico dinâmico da deglutição permitiu afastar distúrbios de sensibilidade e motricidade laríngea em três dos cinco pacientes. Dos dois pacientes com exames alterados, um menino de nove anos portador de encefalopatia não evolutiva apresentava paralisia em abdução de prega vocal esquerda e hipossensibilidade global da laringe com dificuldade de formação de bolo alimentar e escape da fase oral, tanto precoce quanto tardio, dos alimentos líquidos com aspiração, apesar de ter fase faríngea aparentemente normal. O paciente foi orientado a engossar os alimentos e foi submetido a fonoterapia, havendo controle do quadro aspirativo, e sendo possível manter alimentação oral. A segunda criança com exame alterado, uma menina de dois anos, também com encelalopatia não evolutiva, apresentava disfagía e incoordenação de todo o aparelho deglutofonatório com hipossensibilidade global da faringe e laringe e aspiração de alimentos líquidos, pastosos e sólidos, sendo orientada a gastrostomia, devido ao risco de desenvolvimento de pneumonia aspirativa.

Na população adulta, o distúrbio mais freqüentemente encontrado no estudo dinâmico da deglutição foi a diminuição da sensibilidade laríngea, com conseqüente aspiração de líquidos (30%), em especial nos casos nos quais havia escape precoce de alimentos da cavidade oral (24%) ou alteração na fase faríngea com permanência de restos alimentares nos seios piriformes ou valécula após a deglutição (20%). Esta aspiração diminuiu com alimentos de maior consistência como os pastosos e sólidos, e, em especial, após múltiplas deglutições, para um mesmo bolo alimentar com manobras posturais associadas. Nenhum dos três pacientes com doença de Parkinson apresentava alteração significativa da sensibilidade laríngea.

Paralisias laríngeas foram constatadas em quatro pacientes, uma criança mencionada acima e três adultos, dois com paralisia de prega vocal esquerda associada à AVC e um com paralisia bilateral após crise de miastenia gravis. Este terceiro paciente apresentou quadro disfágico e dispnéico de rápida evolução, sendo traqueostomizado de urgência, apresentando também acentuada diminuição da sensibilidade laríngea e importante aspiração de alimentos, e mantido com sonda nasoenteral durante três semanas. O estudo nasofibrolaringoscópico dinâmico da deglutição foi repetido após este período, havendo melhora da mobilidade das pregas vocais e da sensibilidade laríngea, sendo possível a indicação da re-introdução de ingesta oral.

DISCUSSÃO

Os distúrbios da deglutição podem trazer grande morbidade e mortalidade, por causarem desnutrição ou aspiração de alimentos com conseqüentes pneumonias aspirativas. Nos Estados Unidos estima-se que cerca de 40 mil mortes ao ano são causadas por aspiração após acidentes vasculares cerebrais2. Infelizmente, não dispomos desta estatística em nosso meio; mas, nossa experiência empírica mostra que a aspiração é potencial causadora de importantes complicações respiratórias. Face a esta problemática, torna-se imperativo o diagnóstico dos quadros aspirativos em doentes de risco, ou seja, doentes neurológicos com disfagia ou disfonia, ou mesmo doentes pediátricos com pneumonias de repetição.

O deglutograma por videofluoroscopia fornece dados importantes sobre a deglutição, principalmente sobre a fase oral preparatória e a fase esofágica, sendo possível verificar alterações de peristaltismo e refluxo alimentar, entre outras coisas7, 9. No entanto, este exame não é capaz de avaliar a sensibilidade, que é fator primordial na patogenia das pneumonias aspirativas.

O estudo dinâmico da deglutição por nasofibrolaringoscopia, como foi dito anteriormente, é menos invasivo do que o deglutograma e pode fornecer dados sobre a sensibilidade e motricidade laringofaríngea, além de ser mais simples de realizar, podendo ser feito no leito ou no consultórios. O fato de haver a possibilidade de acoplar a fibra óptica a uma microcâmera e sistema de vídeo, também permite sua gravação para análise e comparação com outros exames, permitindo avaliação da evolução dos pacientes disfágicos. O exame é bem tolerado pelo paciente, causando um mínimo de desconforto, que não impede a deglutição, podendo ser feito em pacientes de todas as idades, com um mínimo de colaboração. Evitamos o uso de anestésicos tópicos, para não alterar os resultados do exame, já que um dos principais objetivos do mesmo é avaliar a sensibilidade local.

Existem diversos estudos comparando a videofluoroscopia com a nasofibrolaringoscopia para o estudo da deglutição, havendo concordância que ambos são exames capazes de determinar aspiração e suas causas com praticamente a mesma sensibilidade; porém, a videofluoroscopia avalia bem a fase oral e nasofibrolaringoscopia avalia a sensibilidade laríngea e faríngea5, 7, 9, 12, 15, 17. Atualmente, considera-se que estes dois exames se complementam, mas que o segundo, por poder ser feito no leito, permite um diagnóstico mais precoce dos distúrbios da deglutição, o que é essencial para o prognóstico. Também considera-se essencial a realização da gasofibrolaringoscopia antes do deglutograma, pois em casos nos quais há alterações de sensibilidade faríngea e laríngea os riscos de aspiração maciça de contraste durante o deglutograma são enormes.

Sabemos que quanto mais precocemente for possível a reintrodução de ingesta oral em pacientes com seqüelas neurológicas melhor será seu prognóstico; porém, isto deve ser feito com segurança. Como vimos em nossa pequena casuística, o exame nasofibrolaringolágico permitiu determinar não só se havia aspiração, mas qual era a consistência alimentar mais segura e/ou qual a manobra postural que melhor permitia uma deglutição adequada e efetiva. Muitas vezes, o exame contribuiu para o diagnóstico em pacientes com distúrbios neurológicos ainda sem definição.

CONCLUSÃO

O estudo dinâmico da deglutição por nasofibrolaringoscopia é um método diagnóstico e de reabilitação importante para distúrbios da deglutição nas populações pediátrica e adulta. Através de protocolo de fácil aprendizado e execução, é possível a realização deste exame no ambulatório ou no leito, com mínimo desconforto para o paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANGELARD, B.; FEVE, A.; MOINE, A.; FICHAUX, P.; GUILLARD, A.; LACAU, S.,T.; GUILY, J. -Abnormal Movements of the Larynx. Diagnostic Approach and Therapeutic. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 110(3): 125-128, 1993.
2. AVIV, J. E.; MARTIN, J. H.; SACCO, R. L.; ZAGAR, D.; DIAMOND, B.; KEEN, M. S.; BLITZER, A. - Supraglottic and Pharyngeal Sensory Abnormalities in Stroke Patients with Dysphagia. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 105(2):92-97, 1996.
3. AVIV, J. E.; SACCO, R. L.; THOMSON, J.; TANDON, R.; DIAMOND, B.; MARTIN, J. H.; CLOSE, L. G. - Silent Laryngopharyngeal Sensory Deficits after Stroke. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 106(2): 87-93, 1997.
4. AVIV, J. E. - Effects of Aging on Sensitivity of the Pharyngeal and Supraglottic Areas. Am. J. Med., 103(5A): 74S-76S, 1997.
5. AVIV, J.E.; KAPLAN, S. T.; THOMSON, J. E.; SPITZER, J.; DIAMOND, B.; CLOSE, L. G. - The Safety of Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEESST): an Analysis of 500 Consecutive Evaluations. Dysphagia, 15(1): 39-44, 2000.
6. AVIV, J. E. - Clinical Assessment of Pharyngolaryngeal Sensitivity. Am. J. Med., 108 (Suppl. 4a): 68S-72S, 2000.
7. AVIV, J. E. - Prospective, Randomized Outcome Study of Endoscopy Versus Modified Barium Swallow in Patients with Dysphagia. Laryngoscope, 110(4): 563-574, 2000.
8. BASTIAN, R. W. - Videoendoscopic Evaluation of Patients with Dysphagia: An Adjunct to the Modified barium Swallow. Otolaryngol. Head Neck Surg., 104(3): 339-350, 1991.
9. COSTA, H. O.; DUPRAT, A. C.; ECKLEY, C. A. - Distúrbios da Deglutição na Criança. Em: Laringologia Pediátrica. Ed Roca Ltda., São Paulo, SP, 1999, pp.235-252.
10. DE PAULA, A.; FERNANDES, J. D.; FORTINGUERRA, M. B. - Estudo da Fase Faríngea da Deglutição em Voluntários Sadios através da Fibronasoscopia. Rev. Bras. ORL., 66(5): 434-38, 2000.
11. KAYE, G. M.; ZOROWITZ, R. D.; BAREDES, S. - Role of Flexible Laryngoscopy in Evaluating Aspiration. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 106(8): 705-709, 1997.
12. LANGMORE, S. E. - Laryngeal Sensation: A Touchy Subject. Dysphagia, 13(2): 93-94, 1998.
13. LEDER, S. B.; KARAS, D. E. - Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing in the Pediatric Population. Laryngoscope, 110(7): 1132-1136, 2000.
14. LORENZ, R.; JORYSZ, G.; TORNIEPORTH, N.; CLASSEN, M. - The Gastroenterologist's Approach to Dysphagia. Dysphagia, 8(2):79-82, 1993.
15. WILLGING, J. P. - Endoscopic Evaluation of Swallowing in Children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 32(Suppl.): S107S 108, 1995.
16. WU, C. H.; HSIAO, T. Y.; CHEN, J. C.; CHANG, Y. C.; LEE, S. Y. - Evaluation of Swallowing Safety with Fiberoptic 1Yndoscope: Comparison with Videofluoroscopic Technique. Laryngoscope, 107(3): 396-401, 1997.
17. YANAGISAWA, E.; OWENS, T. W.; STROTHERS, G.; HONDA, K. - Videolaryngoscopy. A Comparison of Fiberoptic and Telescopic Documentation. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 92 (5 Pt 1): 430-436, 1983.

---

* Professora Assistente Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Medicina pela FCMSCSP.
** Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
*** Instrutor do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Medicina pela FCMSCSP.
**** Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.

Trabalho apresentado no 35° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, recebendo Menção Honrosa.
Endereço para correspondência: Dra. Claudia Eckley - Rua Sabará 566, cjto. 23 - Higienópolis - 01239-011 São Paulo /SP - E-mail: cekley@unysis.com.br
Telefone/Fax: (0xx11) 257-2686.
Artigo recebido em 15 de agosto de 2000. Artigo aceito em 20 de outubro de 2000.

Imprimir: