Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (4º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 580 a 588

Teste de Reconhecimento de Dissílabos por meio de Tarefa Dicótica: Aplicado em Crianças com Lesão de Sistema Nervoso Central.

SSW Test in Children with Neurological Disorders.

Autor(es): Viviam Dibi *,
Liliane D. Pereira**.

Palavras-chave: percepção auditiva, audição, audiometria verbal

Keywords: dichotic listening, auditory perception, speech audiornetry

Resumo:
O teste de reconhecimento de dissílabos por meio de escuta dicótica - SSW - é um teste audiológico especial para avaliar o processamento auditivo central. O objetivo desta pesquisa foi avaliar crianças de 8 a 15 anos com alteração neurológica (grupo estudo - N=13) com o teste SSW em português e comparar com um grupo controle (N=26). As crianças foram submetidas à avaliação audiologia convencional, o teste SSW em português e a triagem do processamento auditivo central. O grupo estudo apresentou alterações, estatisticamente significantes, para as analise quantitativa e qualitativa em relação ao grupo controle. As crianças do grupo estudo com triagem alterada apresentaram maior número de erros no teste SSW do que as demais.

Abstract:
The SSW test ias portuguese is used to evaluate central auditory processing disorders. The airn of this paper is to study the Results of a neurologic disórdered children (N = 13) study group - compared to a control group (N= 26), aging from 8 to 15 years old. Subjects were normal peripheral hearing submitted to a screening and to the SSW test. Results showed low scores statistically significant for the study group ias comparison with the control one ias the quantitative and qualitative analyses. Subjects of the study group who failed into the screening had the worse results. The answers for the test had no connection with the lesíon cite probably because turnors can affect areas reinote frotas the primary lesíon.

INTRODUÇÃO

Atualmente, no Brasil, muita importância tem sitio atribuída ao estudo do processamento das informações auditivas na área da audiologia Sabe-se que a avaliação audiológica convencional, composta por audiometria tonal, vocal e imitanciometria, pesquisa a porção periférica da audição. Nestes testes, os únicos indícios de uma alteração auditiva central, considerada a partir do tronco cerebral, são as dificuldades na discriminação auditiva e ausência de reflexo acústico quando toda a avaliação audiológico mostra integridade da porção periférica; porém, eles não fornecem dados suficientes para caracterização da alteração central apresentada pelos pacientes. Para suprir esta necessidade, desde 1950 pesquisadores têm relatado o uso de testes logoaudiométricos sensibilizados, ou seja, apresentação de estímulos de fala sob competição, que, através da diminuição da redundância externa da fala no sistema auditivo de um indivíduo, permitem avaliar diferentes caminhos que a informação auditiva percorre até o córtex.

O objetivo desta pesquisa é observar o comportamento auditivo de indivíduos com 8 a 15 anos de idade, com lesão de sistema nervoso central comprovada por tomografia computadorizada (grupo estudo) para o teste SSW em português, comparado a um grupo controle.

LITERATURA

Há vários testes que utilizam estímulos de fala na presença de mensagem competitiva. Um destes, é o SSW test, ou staggered spondaic word test, elaborado por Katz (1968), que na versão norte-americana é composto por dois espondaicos apresentados, simultaneamente, um em cada orelha. No Brasil, em 1986, Borges adaptou o teste SSW para o português brasileiro. Os itens foram compostos por palavras dissilábicas compostas mais freqüentes na língua do que os espondaicos, e o procedimento na aplicação foi o mesmo utilizado por Katz (1963).

Katz e Ivey (1994) revisaram o procedimento do teste SSW. Sua interpretação é baseada no número de erros (análise quantitativa) e no padrão de erros (análise qualitativa); com isto, tem-se o grau de alteração indicando o acometimento de áreas auditivas ou não auditivas, e o topodiagnóstico (Katz e Smith, 1991).

No início, o teste SSW foi utilizado para o topo diagnóstico em indivíduos lesados cerebrais. Em 1963, Katz, Basil e Smith aplicaram o teste. SSW em indivíduos normais e em indivíduos com lesões corticais, observando maior o -número de erros no último grupo; e pior performance na orelha contralateral ao hemisfério cerebral lesado, na análise quantitativa.

Com relação à análise qualitativa, estuda-se a relação entre os achados do teste e o local da lesão. Para isso, várias considerações sobre o sítio da lesão foram realizadas.

Em 1968, Katz referiu que O tronco cerebral é considerado uma área de transição entre a via auditiva periférica e a central, observando-se, no teste SSW, características centrais e/ou periféricas, quando esta estrutura é acometida. Outro achado em sua pesquisa foi um maior número de erros parao teste, quando a lesão foi em áreas auditivas.

Em 1987, Katz propôs um topo diagnóstico das lesões cerebrais em função dos padrões de resultados. Foi também relatado que, nas lesões em crianças, os achados elo teste SSW foram similares aos encontrados nos adultos, sabendo se que ó procedimento e a interpretação são diferentes. Em 1991, Katz e Smith observaram que a análise quantitativa do teste SSW diferencia as lesões em áreas de recepção auditivas das não auditivas, e a análise qualitativa localiza as partes do cérebro envolvidas.

Em 1994, Ris e Noll dissertaram sobre os tratamentos de tumores cerebrais em crianças e referiram que a cirurgia, radiação, e quimioterapia são consideradas riscos para dificuldades comportamentais, emocionais e cognitivas. Além disso, há o aumento da pressão intracraniana em decorrência do crescimento do tumor e compressão dos compartimentos cerebrais, obstruindo a circulação do líquido cérebro-espinhal, causando lesão e isquemia em estruturas remotas a lesão.

Em 1994, Musiek referiu-se aos tumores do acústico, relatando que eles comprimem o tronco cerebral, provocando constrição vascular ou hidrocefalia, chegando o acometimento até o córtex. Referiu também que a avaliação da função auditiva central fornece informações sobre o monitoramento de pacientes portadores de lesão neurológica, como avaliação comportamental pré e pós-cirúrgica para determinar mudanças na função auditiva, observando pacientes trataveis ou não, bem como o acompanhamento de seu progresso durante a reabilitação.

Para a avaliação do processamento auditivo central é necessário o uso de um conjunto de testes _ um dos procedimentos utilizados no Ambulatório dos Distúrbios da Audição da UNIFESP-EPM é a triagem do processamento auditivo central. No Brasil, Pereira (1993) descreveu -a triagem do processamento auditivo central que consta das provas de memória seqüencial verbal e não verbal e localização sonora Toniolo (1994) estudou 216 crianças normais e em 80% observou acertos de duas Ou três seqüências nas provas de memória seqüencial, e quatro a cinco acertos nas direções da prova de localização sonora.

MÉTODO

Nesta pesquisa foram estudadas 13 crianças com lesão neurológica comprovada por tomografia computadorizada (grupo estudo). Para a avaliação dos resultados foi formado um grupo controle composto por 26 crianças normais sem queixas de distúrbios de linguagem, audição, comportamento ou baixo rendimento escolar. A distribuição por sexo e faixa etária cios dois grupos encontra-se na Tabela 1. Todas as crianças deveriam apresentar avaliação audiológica convencional dentro da faixa de normalidade para excluir alterações auditivas periféricas. Por este motivo, além das 13 crianças do grupo estudo, foram avaliadas outras duas que, por apresentarem perda auditiva neuro-sensorial, foram excluídas da pesquisa.

As crianças do grupo estudo foram submetidas à cirurgia nas vias cio sistema nervoso central para ressecção do tumor. O tipo histológico cio tumor e sua localização encontram-se na Tabela 2; estes dados foram obtidos por meio da tomografia computadorizada pós-cirúrgica. Os testes foram aplicados após a cirurgia, sendo que o intervalo entre ambos variou de seis meses a três anos. Estas crianças estavam em acompanhamento no ambulatório de neuropediatria da UNIFESP-EPM; e, em tratamento com quimioterapia, radioterapia e medicamentos. Por meio de anamnese, os pais relataram que as crianças apresentaram dificuldades motoras, emocionais e sensoriais desde o início dos sintomas (Tabela 3).

Nos grupos estudo e controle foi aplicado o teste de reconhecimento de dissílabos por meio de tarefa dicótica ou teste SSW em português; além disso, foi aplicada a triagem Crianças 2

Lentidão; para formar palavras Esquecimento de fatos e fala repetitiva Deficiência visual e articulação imprecisa Distorção do fonema /r/.

Deficiência visual Inversão de grafemas Sigmatismo anterior do processamento auditivo central, apenas no -grupo estudo. Este procedimento durou cerca de 20 minutos por criança.

O teste SSW em português envolve uma tarefa de integração bineural e avalia a habilidade de figura-fundo para palavras. Ele é composto por 40 itens, sendo cada um formado por duas palavras dissílabas combinadas de forma que a segunda e a terceira palavras são apresentadas simultaneamente, uma em cada ouvido, ou seja, competem entre si, em escuta dicótica. Os itens são iniciados ora pela orelha direita, ora pela esquerda. Tem-se assim quatro condições do teste: Direito Não Competitivo - DNC; Direito Competitivo - DC; Esquerdo_ Competitivo - EC e Esquerdo Não Competitivo - ENC. O paciente foi orientado a repetir cada grupo de palavras na ordem que ouviu.

O nível de intensidade utilizado foi de 50 dB acima das médias dos limiares de audibilidade nas freqüências de 500, 1 K e 2 KHz. Para sua aplicação foi necessário o uso de audiômetro de dois canais (ORBITER 22) com fones TDH39 e coxim MX41, e um gravador para estímulos de fala. Foram realizadas duas análises dos resultados: quantitativa e qualitativa; em ambas, o critério de normalidade para o grupo estudo foi definido a partir da variação dos resultados do grupo controle; foram considerados valores alterados aqueles que estivessem abaixo ou acima dos limites superiores e inferiores do grupo controle. Para a análise quantitativa, foi calculada a porcentagem de erros por condição na somatória dos itens; e obtida, a partir desta, a porcentagem de acertos, o que determina o grau da disfunção auditiva central (Quadro I).

Para a análise qualitativa foi 2inotada a presença de efeito auditivo, efeito de ordem, padrão tipo A e inversões. Entende-se por efeito auditivo uma diferença significativa no número de erros, comparando-se os itens iniciados pela orelha direita com aqueles iniciados peta esquerda. O efeito de ordem significativo compara o número de erros nas ditas primeiras condições, com o das duas últimas. A inversão é considerada quando o indivíduo, apesar de acertaras palavras do item, errou sua ordem de apresentação. O padrão tipo A indica um pico de erros na orelha esquerda em condição de escuta competitiva. Esta análise tem por objetivo prover o topo diagnóstico das disfunções auditivas centrais (Quadro 11).

Em seguida, o grupo estudo foi submetido à triagem do Processamento Auditivo Central, composta pelas provas de memória seqüencial verbal e não verbal e localização sonora, seguindo os procedimentos e o padrão de normalidade proposto por Pereira (1993) e Tomolo (1994). Na prova de memória seqüencial verbal foram apresentadas oralmente e sem pista visual três seqüências com três sílabas em três ordens diferentes; e a criança deveria repeti-Ias e acertar no mínimo duas seqüências. Na prova de memória seqüencial não verbal, foram percutidos quatro instrumentos musicais em três seqüências diferentes; e a criança, sem a pista visual, deveria apontar sua ordem de apresentação, devendo também acertar no mínimo duas seqüências. Na prova de localização sonora, a criança deveria ficar com os olhos vendados e apontar no mínimo quatro das cinco direções espaciais da cabeça em que um instrumento sonoro, cujo espectro mostrou maior nível de pressão sonora em freqüências altas, foi percutido.

Quanto ao método estatístico, foi utilizado o teste de Mann Wllitney para comparação do número de erros no grupo controle e no grupo estudo e os testes exato de Fisher e qui quadrado para a análise qualitativa. Em todos os testes fixouse em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando com um asterisco os valores significantes.

RESULTADOS

A Tabela 4 mostra a porcentagem de erros por condição DNC, DC, EC e ENC.

A Tabela 5 compara, dentro do grupo estudo, os achados para o teste SSW, quando a triagem do processamento auditivo central encontrava-se normal com a alterada.

A Tabela 6 mostra os valores obtidos pela análise estatística com base na comparação entre os grupos controle e estudo, segundo a análise qualitativa.

As Tabelas 7 e 8 apresentam a análise dos resultados globais para o grupo estudo.

DISCUSSÕES

Quanto à análise quantitativa, estudando-se a porcentagem de erros nas quatro condições do teste SSW, DNC, DC, EC e ENC, pode-se observar que o grupo controle obteve uma variação de 0 a 12,5 % de erros, enquanto que o grupo estudo apresentou uma porcentagem de erros maior e estatisticamente significante (Tabela 4). A porcentagem de acertos por orelha no grupo controle variou de 90 a 100 %, com média de 96,97 % para a orelha direita e 97,(72 % de acertos para a orelha esquerda. No grupo estudo a porcentagem de acertos variou de 45 % a 98,75 %, corra média de 87,121ro para a orelha direita e 86,06 % para a orelha esquerda. Estes achados concordam com os de Katz, Easil e Smith (1963). Das 13 crianças do grupo estudo, seis apresentaram alteração na triagem do Processamento Auditivo Central - crianças de números 1, 7, 9, 1-0, 12 e 13 -, e para estas, a porcentagem de erros também foi maior e estatisticamente significante em comparação com as crianças do mesmo grupo cola triagem normal (Tabela 5). Para a análise qualitativa (Tabela 6), no grupo estudo, a presença do efeito auditivo foi observada em cinco crianças e considerado estatisticamente significante em relação ao grupo controle. Duas delas apresentavam também o padrão tipo A. O efeito de ordem variou de -6 à +2 no grupo controle. O padrão tipo A foi observado com uma diferença das condições maior que dois. O teste mostrou associação estatisticamente significante entre o grupo estudo e a presença do tipo A. Outro dado observado foi que 53,8 % das crianças do grupo estudo apresentaram inversões predominantemente maiores do que as do grupo controle. Isso mostra uma associação significante entre o grupo estudo e a presença de inversões.

Em seguida, o grupo estudo foi interpretado segundo o grau da disfunção auditiva central, obtida pela análise quantitativa, utilizando a classificação proposta por Katz e Ivey,1994 (normal, leve, moderada e severa), e a categorização do teste obtida pela análise qualitativa (Tabelas 7 e 8). Houve uma significância estatística com relação ao maior número de disfunção auditiva central de grau moderado e severo. Isto mostra que, apesar de lesões em outras regiões corticais, as áreas auditivas também foram afetadas (Katz e Sinith,1991).

Acrescentando-se os resultados da triagem do processamento auditivo central, os dois testes identificaram 11 das 13 crianças do grupo estudo com risco para disfunção auditiva central.
Os resultados desta pesquisa mostraram que não houve urna associação freqüente quanto ao topodiagnóstico. Isso, porque a compressão das áreas corticáis pela massa tumoral pode lesar áreas distantes daquela do tumor. Outro fator é que os tratamentos como quimioterapia e radioterapia também podem levar a danos cognitivos, influenciando as respostas (Ris e Noll, 1994).

Este trabalho reforça a importância cio encaminhamento de crianças com lesões de sistema nervoso central para a fonoaudiologia, a fim de se investigar por meio de testes comportamentais, o processamento auditivo central, identificando possíveis seqüelas auditivas, buscando a reabilitação e melhorando a qualidade de vida cio paciente. Estes testes- podem ainda ser utilizados no monitoramento destas crianças na evolução de tratamentos, pois não safo invasivos Assim como Musiek referiu em 1994.

CONCLUSÕES

O número de erros para as condições DNC, DC, EC e ENC foram maiores e estatisticamente significantes para o grupo estudo, em relação ao grupo controle.

Nas crianças do grupo estudo, seis apresentaram alteração na triagem do Processamento Auditivo Central; estas apresentaram um maior número de erros no teste SSW em português, predominantemente na orelha esquerda, com diferença estatisticamente significante em relação aos erros das demais crianças.

Para a análise qualitativa do teste SSW em português, o número de crianças (N=9) do grupo estudo com efeito auditivo, padrão tipo A e principalmente inversões além da faixa de variação do grupo controle, foi estatisticamente significante.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Luís Celso Villanova, da Disciplina de Neuropediatria da-UNIFESP - EPM, e a Dra. Nasjla Saba, da Disciplina de Oncopediatria da UNIFESP - EPM, que nos encaminharam estes pacientes para estudo da audição. Sem sua ajuda este trabalho não poderia ter sido realizado.

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* Fonoaudióloga com Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP-EPM e Vestibulometria pela mesma instituição. Professora Supervisora de Estágio em Audiologia na UNIBAN.
** Fonuaudióloga Doutora em ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP-EPM.
Professora Adjunta da Disciplina dos Distúrbios da Audição do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP-EPM.

Monografia desenvolvida na Universidade Federal de São Paulo UNIFESP-EPM, para obtenção do Titulo de Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana - Campo Fonoaudiológico, 1996, Trabalho desenvolvido na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, no Ambulatório de Distúrbios da Audição. Apresentado no XII Encontro Internacional de Audiologia, em Santa Maria /RS, 1997; e na 10` Annual Convention and Exposition of the American Academy of Audiology, Los Angeles, 1998. Endereço para correspondência: Vivian Dibi - Rua Lutécia 950, Apto 171 - Bloco 1 - Vila Santa Isabel - 03423-000 São Paulo /SP - Telefone/Fax: (011) 294-1834. Artigo recebido em 26 de maio de 1998. Artigo aceito em 18 de agosto de 1998.

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