Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (1º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 553 a 558

Panorama Global da Bacteriologia das Amídalas Palatinas de Crianças.

Children Palatine Tonsils Bacteriology: A Comprehensive View.

Autor(es): Endo, L. H.* ;
Carvalho D. S*;
Sakano E.**;
Baracat, E. C.*** ;
Reis, M. ***
Moraes de Oliveira, U. ****

Palavras-chave: amídalas palatinas, amidalite recorrente, microbiologia, crianças

Keywords: palatine tonsil, recurreni tonsillitis; microbiology, children

Resumo:
A microbiologia das amídalas continua sendo assunto ele muita discussão. Este trabalho investiga a flora amialiana abrangendo-a em praticamente todas as situações patogênicas e também normais. Foram colhidos swabs da superfície ele amídalas de 132 crianças normais (sem AR) em meses quentes (Q) (61 crianças) e frios (F) (71 crianças), de 64 crianças na fase aguda de amidalite (AM e de 76 comi amidalite recorrente (com AR, fora da fase aguda). Neste último grupo ainda foi realizado o estudo do core (interior) das amídalas. Imediatamente após a coleta, o material era introduzido em meio específico e a cultura era realizada no máximo em 8 horas, seguindo padrões clã microbiologia clínica. Como resultados, obtivemos uma alta prevalência ele Sireptococciís viridans nos três grupos. Entre o grupo Q e F foi notado que realmente existem diferenças sazonais, sendo Streptococcus viridans, Neisseria sp e enterobactérias mais freqüentes no grupo F. Comparando-se o grupo com AR e o sem AR vimos que Neisseria sp e enterobactérias são mais freqüentes no seara AR, No grupo AA, Neisseria sp foi mais freqüente que no grupo normal (sem AR). Este trabalho é importante, pois traz a microbiologia das amídalas estudada de forma ampla, melhorando assim a interpretação dos swabs e direcionando a um correto tratamento das afecções amidalianas.

Abstract:
Nowadays palatine tonsils bacteriology is still being studied. In this study we investigate the microflora of children with récurrent tonsillitis (R'I'), without RT (normal children) anel with acure tonsillitis (AT). Swabs of palatine tonsils vaere taken froco 132 normal children (71 ira the winter (W) anel 61 ira the summer (S)), 76 froco children with RT anel 64 from children with AT. We have found a high prevalence of S. viridans ira ala groups. There were seasonal clifferences between the groups S anel W, where ira the former Streptococcus viridans, Neisseria sp anel enterobacteria were more frequent. Neisseriasp anel enterobacteria were found ira higher frequency ira the normal group when cornparing the groups RT anel normal. In the AT group Neisseria sp was more frequent ehan ira the normal group. This study is very important siiice it shows a comprehensive view of the palatine tonsils microbiology, improving swabs interpretation anel decreasing mistakes that may lead us to unnecessaly therapeutics.

INTRODUÇÃO

Existem poucos estudos analisando a bacteriologia ela superfície de amídalas de pacientes -normais. Durante muitos anos, a cultura do material da superfície de amídalas foi realizada tanto nas amidalites agudas quanto nas de repetição (chamadas crônicas), com o objetivo de orientar a conduta terapêutica. Era comum em nossa clínica diária atendermos pacientes cola amidalites de repetição (AR) com resultados de culturas de superfície amidaliana realizadas fora da crise aguda. Isto nos levava a uma interpretação não criteriosa desses resultados, O que, por sua vez, influía na conduta terapêutica. Poucos swabs eram colhidos nos quadros agudos e o tratamento baseava-se no conhecimento dos germes mais comuns relatados na literatura internacional.

Com base em estudos bacteriológicos da superfície e do interior (core) da mesma amídala, Surow e colaboradores e Uppal e Bais, no ano de 1989, trabalhando separadamente, chegaram à conclusão ele que dente discrepância entre a microflora encontrada nestes dois locais. Esses estudos, na época, revolucionaram o meio otorrinolaringológico e os swabs tão comumente usados passaram a ser abandonados, tanto no que diz respeito aos quadros repetitivos quanto nos agudos. Outros autores estudaram a flora bacteriana da superfície e interior de amídalas normais e patológicas, isto é, com amidalites recorrentes (AR) com ou sem associação de Vegetações adenoideanas hipertrofiadas.

Há poucos anos surgiram no comércio os "testes rápidos" para detecção do Streptococcuspjlogenes, que deveriam teoricamente facilitar o diagnóstico e o tratamento. Na pratica, porém, tais testes são extremamente onerosos e têm suas limitações. Além disto, a flora microbiana da superfície de amídalas da população normal não era conhecida, bem como dos pacientes com AR. Esses fatos impossibilitaram uma interpretação crítica dos resultados das culturas de superfície amidalina.

Neste estudo, analisamos a microflora da superfície de amídalas normais, isto é, de pacientes sem AR (colhemos o material nos meses quentes e frios, visando verificar diferenças sazonais em nosso meio), e comparamos estes resultados com swabs realizados em amídalas de pacientes com AR e ele pacientes com amidalite aguda (AM).

O objetivo deste trabalho foi obter unia análise global da microflora amidalina e comparar os diferentes grupos entre si: com AR, sem AR (meses quentes e frios) e AA, para conhecermos os germes que populam as amídalas nestes diferentes estágios e assim conhecer a etiopatogenia das afecções bacterianas.

MATERIAIS E MÉTODOS

Com o auxílio de um swab coletamos material da superfície ele amídalas de 132 crianças sela AR (que haviam tido uma ou duas crises agudas até o momento e que não haviam recebido antibióticos por pelo menos 30 dias antes por algum outro motivo), 76 crianças com AR, isto, é pacientes que apresentaram de cinco a sete crises agudas de amidalite em um ano, ou quatro a cinco crises ao ano em dois anos consecutivos, e 64 crianças com AA (na vigência de um quadro agudo com eritrina e placas purulentas nas amídalas, febre maior que 38,5('C por tempo superior a 36 horas).

No grupo de crianças sem AR, 71 amostras foram colhidas nos meses frios (6 a 8/93) e 61 nos meses quentes (11/93 a 2/94). As amídalas elo grupo com AR foram removidas cirurgicamente, sendo a superfície e o core (interior) estudados.

A idade dos pacientes variou ele 3 a 15 anos, com média de 5,9.

A coleta do material para cultura foi padronizada. O material coletado ela superfície ele ambas as amídalas era feito sempre pelos mesmos profissionais instruídos para tal. No caso cio grupo dos pacientes com AR, a primeira coleta foi feita da superfície elas amídalas durante o ato cirúrgico antes de sua remoção. Após a retirada cirúrgica, as amídalas eram mergulhadas no polvidine tópico por 5 minutos. A seguir, eram lavadas rapidamente com soro fisiológico e secionada ao meio, com bisturi estéril, sendo uma segunda amostra colhida cio centro da amídala.

O material colhido coca sa~ah foi imediatamente colocado no meio ele transporte de Stuart. O tempo entre a colheita e a inoculação no -meio de cultura do laboratório nunca excedeu a 10 horas.

AS amostras foram inoculadas em sangue ele carneiro a 5%, placas de Thayer-Martin e McConkey para isolamento ele microorganismos aeróbicos, anaeróbicos e facultativos. As placas com Mc Conkey foram incubadas aerobicainente a 37° C, enquanto que as placas com Thayer-Martin foram incubadas em atmosfera com 5 a 104% ele CO, e examinadas em 24 e 48 horas. As bactérias foram identificadas por métodos convencionais da microbiologia clínica;.

A análise estatística (x2) e teste exato de Fisller foram aplicados para comparar os resultados obtidos cios diferentes grupos

RESULTADOS

Detectamos onze tipos diferentes ele bactérias na superfície das amídalas normais (sem AR) e com patologia (cone AR): Strrptococcits viridcins (Svir), Staphylococcirs aurercs (Saur), Haernophilrts influenzac (I1 inf), Neisseria sp (Neis), Streptococccusbhemolítico do grupo A - Streptococcus pyogenes (SbA), Pseudomonas aeruginosa (Paer), Streptococcus pneumonias (Spneu), Streptococcus bovis (Sbovis), Streptococcus b hemolítico não A, não B, não D (SbdABD), enterobactérias (Entero) e Moraxella catarrhalis (Morax).

a) Grupo sem AR

No grupo de crianças sem AR, colhemos 61 amostras nos meses quentes e 71 nos meses frios. Houve diferença estatisticamente significativa entre as bactérias encontradas em meses quentes (Q) e frios (F) para Streptococcus viridans (77,0% nos quentes e 94,4% nos meses frios), Neisseria sp (18,0'% nos meses quentes e 35,2% nos meses frios) e Haemophilus influenzae (29,6% contra 16,4% nos meses quentes). O Streptococcus pyogenes teve uma prevalência maior nos meses frios (12,7% contra 6,5% nos meses quentes). Os resultados detalhados das diversas bactérias do grupo de crianças normais, divididos em Q e F e suas respectivas freqüências, podem ser vistos na Tabela 1.

b) Grupo com AR

Neste grupo, foi encontrada na superfície das amídalas uma prevalência de 38,1% de Haemophilus influenzac 34,2% de Stapbylococcus aureuse de 19,7% de Streptococcus pyogenes. Realizamos também o estudo da microflora do interior para verificar se havia concordância dos achados no centro e -na superfície. Estes resultados já foram publicados8 e serão discutidos posteriormente.

c) Grupo de amidalite aguda (AA)

Nos pacientes com amidalite aguda os germes mais prevalentes foram Streptococcus viridans (85,9%), Neisseria sp (40,6%), Streptococcus pyogenes (20,3%) e Haemophilus influenzae (18,7%).

d) Resultados comparativos

As bactérias e suas respectivas freqüências do grupo de crianças com AR foram colocadas juntamente com o resultado obtido com o do grupo das crianças sem AR (controle de normais) para melhor evidenciar as diferenças entre os grupos (Tabela 2).

Comparando-se a freqüência das bactérias que apareceram no grupo sem AR, ou seja, o grupo controle (meses quentes e frios), com o grupo com AR, notamos que Neisseria sp e enterobactérias predominam no primeiro grupo, o que foi estatisticamente significante. Streptococcus b hemolítico do grupo A e Haemophilus influenzae são mais freqüentes no último grupo.

Comparamos também o resultado do grupo com AR com o grupo sem AR, separando este último em subgrupos meses quentes (Q) e frios (F). Entre os grupos Q e F foi constatado que Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae e Neisseria sp são mais encontrados no grupo F (também estatisticamente significativo). Estes dados são apresentados na Tabela 3.

É interessante verificar que houve diferenças entre os grupos, sendo que, comparando-se o grupo Q com o grupo cola AR, vimos que as enterobactérias prevalecem no grupo Q, enquanto que o Streptococcus b hemolítico do grupo A e Haemophilus influenzae são mais freqüentes no grupo com AR. Comparando os resultados do grupo F com o grupo com AR, Streptococcus viridans, Neisseria sp e as enterobactérias predominam no primeiro grupo (todos resultados estatisticamente significantes (p<0,01)).

Os dados encontrados nos três grupos estudados são encontrados na Tabela 4. Comparando os diferentes grupos, pudemos verificar que os germes mais freqüentes foram Streptococcus viridans (86,4% nos sem AR), Neisseiiasp (40,6% nos agudos), Streptococcus pyogenes (20,3% nos agudos), HaemopbilusInfluenzae (38,1% nos com AR) e Streptococcus bovis (26,0% nos com AR).

Estatisticamente, a Neisseria sp e o Siciphylococcits aureus foram os germes mais prevalentes nos três grupos.

DISCUSSÃO

Existem vários estudos analisando a flora microbiana de amídalas patológicas principalmente comparando os achados de superfície com os do interior'A maior parte destes estudos concluem que existe discrepância entre os achados microbiológicos da superfície e do interior. Chaturvedi e colaboradores' dizem em seu trabalho não haver discrepância entre os achados cios dois locais.

Em nossos estudos anteriores houve concordância nos achados bacteriológicos dos swabs colhidos da superfície e do interior de amídalas de pacientes cola AR em uma percentagem considerada alta (94,4% para Stapbylococcus aureus, 72,7% para Streptococcus pyogenes e 60,0% para Haemophilus influenzae). Levanta-se então a questão quanto se realmente o swab de superfície não refletiria, em certa proporção, a microbiologia do interior. A presença do Haemophilus influenzae e Stapbylococcus aitreus no core das amídalas foi um achado comum entre os autores que estudaram as bactérias deste loca12 5' Alguns autores aventam a hipótese destes microorganismos confinados ao interior das amídalas permanecerem não tratados causando a perpetuação ou a recorrência de infecções. Brodsky e colaboradores" citam que a presença do Haemophilus influenzae no core das amídalas desempenham um imporante papel na patogênese da hipertrofia amidalina.

Verificamos, assim, a necessidade de aprofundar nossos estudos para um melhor conhecimento da microflora amigdaliana.

Temos poucos estudos sobre a microflora das amídalas normais. Brook, em 1990, estudou a microflora do centro de amídalas de quatro pacientes normais e fez uma comparação com os resultados obtidos de amídalas de quatro casos com AR, concluindo que a flora microbiana aeróbíca e não aeróbica nos dois grupos são similares. A análise destes resultados é precária, uma vez que o número de casos é muito pequeno.

Stenfors, em 1991, estudou o swab de superfície de amídalas de 15 pacientes sem AR, sendo que destes apenas oito eram crianças. Encontrou um caso de Pseudomonas aeruginosa, um de Streptococcusgrupo-B, um de Streptococcus pyogenes e cinco de outras bactérias não identificadas. A casuística deste autor é muito pequena; e, portanto, fica difícil comparar com os nossos resultados de casos sem AR ou ditos normais.

Nenhum trabalho revisto apresentou swabs de pacientes normais (ou seja, sem AR) em quantidade igual ao nosso e também não houve a preocupação em verificar a diferença sazonal existente neste grupo.

A comparação entre os swabs obtidos em pacientes normais em meses quentes e frios e a comparação entre swabs de grupos com AR, sem AR e AA, num mesmo estudo não foram encontradas na literatura revista.

Huber e colaboradores, em 1987", estudaram a prevalência de bactérias patogênicas em amídalas de crianças de uma forma geral, sem a preocupação em separar as crianças normais daquelas com amidalites de repetição. Eles realizaram swabs de 1.532 crianças de ambientes poluídos e não poluídos, encontrando Streptococcuspyogenes, entero bactérias, Pseudomonas aeruginosa, cândida e outros germes, concluindo que os microorganismos patogênicos facultativos são mais comuns em crianças que vivem em ambientes poluídos. Os microorganismos aeróbicos mais encontrados por eles foram Streptococcus sp e Staphylococcus aureus.

De uma forma geral Streptococcuspyogenes, Staphylococcus aureuse Haemophilus influenzaesão as bactérias que têm sido encontradas com maior freqüência por vários autores, tanto na superfície quanto no centro 1,2,6,7,9,10,15, embora enterobactérias. Pseudomonas aeruginosa e Moraxella catarhalis9 sejam também muito citadas.

Na nossa análise de superfície de amídalas, pudemos verificar que os microorganismos encontrados são semelhantes àqueles encontrados por outros autores. Não há na literatura revista qualquer estudo comparando meses quentes com frios ou mesmo verão com inverno. Streptococcus pyogenes e Haemophilus influenzae foram mais freqüentes no grupo com AR do que nos normais. Em pacientes sem AR, a presença de Streptococcus viridans, Neisseria sp e enterobactérias na superfície amidalina foi significativamente maior nos meses frios em relação ao grupo com AR. Estes três organismos pertencem à microflora normal, e segundo Ross e colaboradores, o Streptococcus viridans pode proteger as amídalas das recorrências de faringoamigdalite estreptocócica. Este fato é interessante, pois nos meses frios, onde a incidência de amidalites costuma aumentar, os pacientes estariam sendo protegidos por estas bactérias. Outro fato interessante é que o Streptococcus pyogenes e o Haemophilus influenzae estão presentes também no swab da superfície de grupo de normais com pouca diferença com relação ao grupo com AR. O Streptococcus viridans aparece com freqüência semelhante nos três grupos.

Os resultados do swab de pacientes em fase aguda fugiram às nossas expectativas. O achado das Neisseria sp em alta prevalência (40,6%), e poucas culturas positivas para Streptococcuspyogenes(20,3010) chamou-nos a atenção. Muitos autores têm relatado a diminuição da prevalência dos Streptococcus pyogenes nestes últimos anos o que pudemos verificar em nossos achados. A presença da Neisseria sp realmente nos deixou intrigados, uma vez que o swab deste grupo de agudos foi realizado de forma cuidadosa com boa seleção dos casos, isto é, pacientes com febre muito alta, sem outros sinais que indicassem etiologia viral. Além disto, era feita a colheita da secreção purulenta das duas amídalas, sempre realizada por dois únicos profissionais. Em 1970, quando a Neisseria catarrhalis foi renomeada Branhamella catarrhalisem homenagem a Branham, microbiólogo norte americano, esta bactéria era considerada comensal e de pouca importância. Posteriormente, foi considerada patógeno emergente nas otites, sinusites, infecções pulmonares e também nas amidalites.

Essa grande porcentagem de aparecimento das Neisseria sp nos quadros agudos nos levam a investigar melhor este grupo de bactérias. Estaríamos diante de um novo patógeno emergente? Sentimos a necessidade de aumentar a casuística brasileira e aprofundar os nossos estudos, uma vez que a prevalência das bactérias pode sofrer influências sazonais e regionais,como foi visto em nosso trabalho.

CONCLUSÃO

Nosso estudo demonstra que a Neisseria sp e as enterobactérias são mais freqüentes na superfície de amídalas sem AR (normais) do que nas com AR (patológicas). Quando os resultados são comparados separadamente (meses quentes e frios), o Streptococcuspyogenes e Haemophilus influenzaesão mais freqüentes no grupo com AR do que no grupo sem AR (meses quentes): e o Streptococcus viridans, Neisseria sp e enterobactéria, mais freqüentes no grupo sem AR (meses frios) do que nos com AR. Concluímos que existem diferenças sazonais na microflora normal e que estas por sua vez diferem da microflora patológica. Nas amidalites agudas concluímos que o Streptococcus pyogenes tem diminuído a sua freqüência (20,3%) e que a Neisseria sp é muito prevaleme (40,6%), diferindo estatisticamente do grupo normal (p<0,001) e necessitando de mais estudos para investigar a possível patogênese deste grupo de bactérias. O swab da superfície pode indicar o germe presente no core nas AR, o que foi demonstrado pela alta correlação dos microorganismos destes dois locais. A maior presença de Haemophilus infuenzae e Staphilococcus aureus no interior das amídalas dos pacientes com AR poderia explicar a sua patogênese.

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* Disciplina de Otorrinolaringologia da FCM - UNICAMP.
** Clínica de Otorrinolaringologia do Instituto Penido Burnier.
*** Departamento de Pediatria da FCNI - UNICAMP.
**** Departamento de Patologia Clínica - Setor ele Microbiologia - UNICAMP.

Endereço para correspondência: Clínica de Otorrinolaringologia do Instituto Penido Bumier - Avenida Andrade Neves, 011 Artigo recebido em 6 ele maio ele 1998. Artigo aceito em 17 ele julho de 1998.
I i01;-161 Campinas 'SP.

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