Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 4  - Julho - Agosto - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 329 a 334

Tratamento da Surdez Súbita: Experiência do Serviço de Otoneurologia do HC FMUSP.

Treatment of Sudden e Deafness: Experience of the HC FMUSP Otomeurology Service.

Autor(es): Ronaldo C. Santos Júnior *;
Aríete Cristina da S. Granizo**,
Eduardo V. Nascimento**;
Ana Rita R. Olin ** ;
Eanit G. Sanchez*** ;
Roseli S. M. Binar*** ,
Lázaro G. Formígoni****.

Palavras-chave: surdez súbita, dextran, vasodilatador, recuperação auditiva

Keywords: sudden deafness, dextran, vasodilator, hearing recovery

Resumo:
Muitas vezes, é difícil determinar a etiologia da surdez súbita, e o otologista pergunta-se qual a estratégia terapêutica a ser utilizada. Os tratamentos são variáveis conforme protocolo de cada Serviço, sendo reportado 32 a 65% de recuperação da surdez súbita sem tratamento. Analisamos, retrospectivamente, 48 casos de surdez súbita sem etiologia definida, 28 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com idade média de 43,4 anos, tratados com dextran, ácido nicotínico, papaverina e vitamina A. A eficácia deste esquema terapêutico foi avaliada através de audiometrias seriadas, observando-se o tempo para início do tratamento, da recuperação o prazo necessário para a melhor resposta clínica obtida. De acordo com o nosso estudo, o uso do dextran associado com ácido nicotínico, papaverina e vitamina A foi válido, com 60,41% de melhora audiométriaa ao final do tratamento. Concluiu-se também que o grau de perda auditiva na audiometria inicial, além da presença de vertigem foram fatores indicativos importantes para a recuperação final do paciente.

Abstract:
The etiology of the most cases of sudden deafness is difficult to determine. The otologist asks himself about the treatment strategy. Multiple drug regimens have been proposed according to the protocol of distinets services. The reported recovery rates from sudden deafness without treatment range from 32% to 65%. We retrospectively reviewed the charts of 48 patients with idiopathic sudden deafness, 28 males and 20 females, with average age of 43,4 year-old. The therapy used was Dextran, Nicotinic acid, Papaverine and Vitamin A. The follow up was by audiometrias, regarding from the outset of the treatment and the improvement. The period of each patient gets the best response was evaluaeted too. We concluded that therapy with Dextran, Nicotinic acid, Papaverine and Vitamin A resulted in hearing improvement in 60,41% of the patients. We found a strong relation between the decrease in the initial audiological test, the presence of vertigo, and hearing recovery.

INTRODUÇÃO

Denominamos surdez súbita (SS) -a perda da audição que ocorre num curto período de tempo, entre 12 horas e três dias. Sua prevalência nos Estados Unidos é de cinco a 20 casos por 100.000 habitantes/ano.

A etiologia da surdez súbita é desconhecida; porém, muitas causas têm sido relacionadas: virais (caxumba, rubéola, herpes vírus tipo auto-imunes (esclerose múltipla, poliarterite nodosa, síndrome de Coogan, lupus eritematoso sistêmico, granulomatose de Wegner) bacterianas (doença de lyme, sífilis); tumorais (neuroma do acústico), fístula perilinfática9, fatores vasculares diversos (enxaqueca, prolapso da válvula -Initral, angina pectoris instável, manipulação espinal, diabetes mellitus)'° e sarcoidose, entre outras.

Desde a primeira descrição da surdez súbita idiopática como etiologia clínica, em 1944, vários mecanismos fisiopatogênicos têm sido sugeridos: infecção viral, eventos oclusivos vasculares e ruptura da membrana labirínticals,1. Alguns tratamentos múltiplos têm sido propostos, mas nenhum método é universalmente aceito, o que permite muitos protocolos que teoricamente tratariam os possíveis mecanismos fisiopatológicos. Alguns autores acreditam na recuperação espontânea (32 a 65%) sem qualquer forma de tratamento.

Alguns indicadores prognósticos como idade, padrão ela curva audiométrica inicial, vertigem, severidade da surdez súbita, tempo de início do tratamento, hematócrito e perda no ouvido contra-lateral2,13,14 podem ajudar no aconselhamento dos pacientes e predição da resposta terapêutica.

Com base no exposto, o objetivo deste trabalho é avaliar a eficácia do tratamento da surdez súbita de etiologia desconhecida, com dextran, ácido nicotínico, papaverina e vitamina A.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram analisados, retrospectivamente, no serviço de Otoneurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP) 48 casos de surdez súbita (SS) idiopática num período de 10 anos (1986 a 1996). Vinte e oito pacientes eram do sexo masculino; e 20, do sexo feminino, com idade média de 43,4 anos (15 a 72 anos de idade). Todos os pacientes foram tratados com dextran fisiológico, se paciente diabético, ou glicosado (40.000 U 500m1 2 vezes/dia), ácido nicotínico (60 mg/dia), papaverina (200 mg/dia) e vitamina A (50.000 U 2 vezes/dia). O hematócrito inicial e seriados durante o tratamento proposto não foram avaliados neste estudo, pela dificuldade de se obter os resultados dos mesmos no levantamento dos casos retrospectivos. A eficácia deste esquema terapêutico foi avaliada através de audiometrias seriadas, observando-se o tempo para o início do tratamento e recuperação e o prazo necessário para o resultado final. Para o nosso estudo, foi considerada recuperação qualquer melhora no valor absoluto do PTA (Pure Tone Avarage) e SRT (Speech Reception Threshold), não sendo levada em consideração a discriminação.

Possíveis fatores prognósticos também foram estudados, tais como idade do paciente, tempo para início do tratamento após instalação da SS, sintomas associados (vertigem e/ou zumbido), bilateralidade, severidade da SS e padrão audiométrico inicial.

RESULTADOS

Vinte e nove pacientes (60,41%) apresentaram melhora final de acordo com os critérios já citados, sendo que 19 (39,59%) não responderam ao tratamento (Gráfico 1).

O ouvido direito foi acometido em 56% dos casos e o esquerdo em 44%, sendo o acometimento bilateral em apenas dois pacientes (4%). Destes últimos, um não apresentou qualquer recuperação (SRT 90dB, início do tratamento após cinco dias e curva audiométrica plana), e o outro recuperou somente o lado esquerdo (início cio tratamento após 15 dias, curva audiométrica plana, início da recuperação em dois dias, recuperação final em seis dias, melhorando o SRT de 100 dB para 60 dB).

Verificando-se os sintomas associados, 94% referiam zumbido e 50% vertigem, em alguma fase da doença. Trinta por cento (30%) dos 29 pacientes que melhoraram apresentaram vertigem, contra 80%, dos 19 pacientes sem resposta ao tratamento.

O padrão da curva audiométrica que predominou foi a perda auditiva uniforme (curva plana) tanto nos pacientes sem recuperação final (58%) quanto naqueles com alguma resposta ao esquema terapêutico (72,5%). Dois pacientes (10,5%) com melhora final' apresentaram curva audiométrica inicial em U invertido.

Gráfico 1. Resposta ao tratamento com dextran, ácido nicotínico, papaverina e vitamina A.



Gráfico 2. Prognóstico com relação ao grau de perda auditiva inicial e tempo para início do tratamento.



Gráfico 3. Prognóstico dos pacientes com vertigem.

A média do SRT dos pacientes com melhora foi 72 dB (perda moderada), variando de 110 a 30 dB. Já nos pacientes sem melhora, a média do SRT no início da avaliação foi 88,4 dB (perda profunda), variando de cofose a 30 dB.

No grupo de pacientes que apresentaram alguma recuperação final, a média para a introdução do tratamento foi de seis dias após início de quadro clínico, havendo um caso que iniciou o esquema terapêutico proposto com 28 dias de evolução, quando recuperou a audição após um dia de uso de dextran, ácido nicotínico, papaverina e vitamina A. A média para o início da recuperação sob tratamento foi quatro dias, sendo de 16 dias o caso que recuperou mais tardiamente. A média de tempo sob terapia para recuperação final foi oito dias, ocorrendo um caso que foi submetido ao esquema terapêutico por somente um dia, com melhora total na audiometria. O tempo de tratamento mais prolongado foi 17 dias.

Analisando globalmente o que considerarmos melhora (diminuição do valor absoluto do PTA e SRT), a média do SRT final foi 32,58 dB, variando de 10 a 60 dB. Dezoito pacientes (62,06%) mantiveram um grau de perda auditiva leve após suspensão do tratamento, oito pacientes (27,58%) mantiveram um grau de perda moderado e apenas três pacientes (10,35%) apresentaram recuperação total da audição.

DISCUSSÃO

Surdez súbita não é uma doença distinta, mas um sintoma de várias etiologias possíveis (Fetterman, 1996).

Entre as teorias que procuram explicar o mecanismo patogênico da SS, a etiologia viral gerando a labirintite e/ou neuronite, assim corno o efeito neurotóxico direto, são as mais aceitas. Nestes casos, corticóides são recomendados para reduzir a resposta inflamatória dentro do ouvido interno, parecendo ser efetivos, em 78 a 89% dos casos`. Há contra-indicações específicas para corticoterapia (diabetes, úlcera péptica, gravidez, tuberculose) e alguns autores têm advertido que os esteróides podem agravar uma infecção viral ou interferir com o reparo da membrana cocleart2. Como alternativa, a terapia antiviral especifica (por exemplo, a Acyclovir) tem sido sugerida'.

Outro mecanismo sugerido para SS é hipóxia da cóclea por um evento vascular oclusivo, tais como bloqueio do fluxo sangüíneo, ruptura dos vasos labirínticos, ou mudança da viscosidade sangüínea nos capilares do ouvido interno'. A despeito das evidências controversas, muitos vasodilatadores e anticoagulantes" têm sido utilizados no tratamento da SS, com resposta de 40 a 68%. Nosso esquema terapêutico inclui ácido nicotínico (60 mg/dia) e papaverina (200 mg/dia), que possuem efeito vasodilatador.

A hemodiluição normovolêmica (HNV) consiste em substituição de sangue total por uma substância de alto peso molecular, mantendo-se a normovolemia. Age sobre o débito sangüíneo, diminuindo a viscosidade sangüínea, aumentando, desta forma, a irrigação colateral e diminuindo a agregação eritrocitária. Os efeitos sobre o débito tecidual foram estudados em animais: Hosman constatou aumento no fluxo sangüíneo cerebral de gatos de 100% após HNV. Para Hulcrantztó, o débito sangüíneo da cobaia aumenta 100% se o hematócrito diminui de 41% para 17%, sendo obtido efeito máximo entre 25 e 30%. A diminuição de hemoglobina provocada pela HNV é compensada pelo aumento do débito sangüíneo, além da maior liberação de oxigênio conseqüente à menor afinidade da hemoglobina. O transporte de oxigênio atinge seu ponto máximo com hematócrito de 35%. Em nosso estudo, utilizamos solução de macromoléculas (dextran) sem a realização de exsangüinação, pela dificuldade de otimilizá-la em tempo hábil. Foram considerados os critérios de contra-indicações para uso de hemodiluição com dextran: coagulopatias, insuficiência renal, cardiopatias e gravidez.

Gráfico 4. Prognóstico com relação ao tipo de curva audiométrica.



Gráfico 5. Distribuição da surdez súbita com relação ao sexo.

O benefício do uso de vitaminas ainda não está claro. O nosso protocolo inclui o uso de vitamina A (100.000 U/ dia), baseando-se no fato de que na estria vascular encontrase uma das maiores concentrações de vitamina A no corpo humano.

Alguns recentes estudos têm documentado 32 a 50% de melhora da SS sem qualquer tratamento quando em comparação com placebo. Observa-se melhora de 50 a 61% com administração do tratamento proposto no estudos 19.

Indicadores prognósticos da recuperação auditiva na SS têm sido propostos por vários autores. Byl, em 1984, sugeriu que a severidade da perda auditiva, presença de vertigem e o intervalo entre a perda auditiva, além da avaliação inicial, foram os mais significantes preceptores de resposta terapêutica. Por outro lado, no estudo de Fetterman'°, a severidade da perda auditiva no início da avaliação foi diretamente relacionada com a melhora da audição. Neste trabalho, pacientes com perda auditiva importante ao primeiro teste auditivo, mensurados por PTA e SRT, apresentaram melhores índices de alguma recuperação auditiva. Este achado pode refletir melhora espontânea em alguns pacientes com SSZ°. Talvez, a menor perda auditiva inicial seja reflexo de melhora anterior à nossa avaliação. Em nossa pesquisa, a melhora da audição foi maior nos pacientes com perda de leve a moderada (Gráfico 2). Nestes, a média do SRT foi 72 dB, sendo 88 dB a média do SRT nos pacientes sem resposta ao tratamento.

Fetterman não encontrou uma significativa relação entre a presença de sintomas vestibulares e recuperação auditiva. O melhor resultado audiométrico, ao final do nosso tratamento, foi-nos pacientes sem vertigem associada (83,3%). Nos pacientes com vertigem, a melhora aconteceu em apenas 37,5% (Gráfico 3).

Estudos demonstraram que pacientes vistos imediatamente após a perda auditiva apresentaram maior índice de recuperação, refletindo ou o benefício do tratamento precoce ou o padrão natural de melhora. Fetterman, em 1996, demonstrou que se a terapia com uma ou mais drogas fosse iniciada até um mês da instalação da SS, haveria aproximadamente 50% de melhora, contra 25%, se iniciado após esse período. Em nossa casuística, a porcentagem de pacientes com melhora foi maior naqueles que iniciaram tratamento até 10 dias de instalação da surdez súbita (Gráfico 2). Digno de nota, foi um caso que iniciou o tratamento após 28 dias de instalada a SS, melhorando com apenas um dia de tratamento.

Mattox e Lyles" também incluíram o padrão da curva da audiometria inicial como fator prognóstico, observando melhor resultado final em pacientes com audiograma em forma de U. Semelhantemente ao que ocorreu no nosso levantamento, Fetterman não achou relação significativa entre a forma do audiograma inicial e o grau de recuperação final da audição. Nos nossos pacientes, perda auditiva uniforme (curva plana) predominou naqueles que melhoraram (72,5%) ou não (58%). Contrariando o que foi sugerido por Mattox e Lyles 3, dois pacientes com recuperação (10,5%) tinham padrão inicial audiométrico com perdas em altas e baixas freqüências (U invertido) (Gráfico 4).

A distribuição de pacientes com SS em nosso levantamento com relação ao sexo foi 58% masculino e 42°,% feminino (Gráfico 5). Na literatura não há predomínio de SS em homens ou mulheres.

A análise de grandes séries de pacientes com SS mostra o predomínio de adultos, dos 20 aos 70 anos, com dois picos na quarta década e entre 55 e 60 anos, segundo Bosatra e De Stephani. Em nosso estudo houve predomínio nas segunda e quinta décadas (Gráfico 6).

Não observamos a faixa etária como fator preditivo para recuperação auditiva final, urna vez que em nossa amostragem nos extremos de idade (menor que 20 e maior que 70 anos) não houve um número significativo de pacientes (Gráfico 7). Entre os pacientes que recuperaram a audição a idade variou de 15 a 72 anos, com média de 42,03 anos. No grupo de pacientes sem melhora, a idade variou de 23 a 69 anos, sendo a média de 48,7 anos. Ao contrário, Fettermant° demonstrou relação da recuperação final com a idade do paciente, tendo os mais jovens um melhor prognóstico

Gráfico 6. Distribuição da surdez súbita com relação à faixa etária.



Gráfico 7. Resposta ao tratamento com dextran, ácido nicotínico, papaverina e vitamina A.

Normalmente, pacientes com SS são tratados com mais de uma droga. Em uma revisão com mais de 100 pacientes com SS, Wilkins e colaboradores, em 1987, avaliaram a eficácia de multi métodos terapêuticosI4. Eles concluíram que pacientes que receberam várias drogas diferentes (hypaque endovenoso, histamina, dextran, carbogênio, diuréticos e esteróides) não tiveram uma maior resposta do que aqueles que foram tratados com menos drogas. Fetterman, administrando esteróides e vasodilatadores, obteve 63% de melhora (discriminação e/ou níveis auditivos), 17% melhorando o PTA para menos que 30 dbt°. Utilizamos hemodiluição, vasodilatadores e vitamina A, com melhora dos níveis auditivos em 60,41% dos casos de SS, com média final do SRT de 32,5 dB.

Dado que a SS é provavelmente urna manifestação de várias patologias cocleares não relacionadas (inflamação viral, isquemia, ruptura da membrana labiríntica), não é surpreendente que tratamentos múltiplos sejam mais efetivos que um único esquema terapêutico.

Recomendamos tratar os pacientes com SS tão logo quanto possível, desde que não apresentem contra-indicações, com dextran, ácido nicotínico, papaverina e vitamina A.

CONCLUSÕES

Múltiplas drogas utilizadas parecem ser efetivas, talvez pela possibilidade de haver variadas etiologias para surdez súbita.

- O tratamento da SS com dextran (fisiológico ou glicosado, 40.000 U, 1.000m1/24hs), ácido nicotínico (60 mg/ dia), papaverina (200 mg/dia) e vitamina A (100.000 U/dia) foi efetivo (níveis absolutos da audição - PTA/SRT) em 60,41% dos casos.

- A recuperação final foi maior nos pacientes com grau de perda auditiva leve a moderada.

- Não houve relação entre idade e recuperação auditiva final.

- O padrão do audiograma (tipo de curva) inicial não foi preditivo para a recuperação final.

- A tendência de melhor resultado audiométrico final foi nos pacientes sem vertigem.

- É coerente manter o uso do esquema terapêutico proposto por pelo menos oito dias.

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* Pós-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP).
** Médico (a) Residente do Departamento de Otorrinolaringologia do HC FMUSP.
*** Médico Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia do HC FMUSP.
Professor Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia do HC FMUSP e Chefe do Serviço de Otoneurologia do HC FMUSP.

Trabalho realizado no Departamento de Otoneurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Apresentado na XII Reunião da Sociedade Brasileira de Otologia & III Encontro Brasileiro de Trabalhos Científicos em Otorrinolaringologia, no período de 15 a 18 de novembro de 1997, no Rio de janeiro /Rj. Endereço para correspondência: Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, sala 6002 - Departamento de Otorrinolaringologia - 05431-001 São Paulo /SP. Telefone/Fax: (011) 280-0299. Artigo recebido em 4 de fevereiro de 1998. Artigo aceito em 8 de maio de 1998.

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