Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 3  - Maio - Junho - (5º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 241 a 246

Estudo da Função Mucociliar Nasal em Crianças com Hipertrofia Adenoamigdaliana no Pré-Operatório e 30 Dias Após a Adenoamigdalectomia.

Nasal Mucociliary Function Study in Children with Adenotonsillar Hypertrophy in the Pre Days After the Adenotonsillectomy.

Autor(es): Marcos Mocellin *;
Carlos E. Barrionuevo**;
Rogério C. Pasinato*** ;
Rodrrgo F. Ferreira ****;
Fábio L. Ouriques*****.

Palavras-chave: adenoidectomia, amigdalectomia, transporte mucociliar

Keywords: adenoidectomy, tonsillectomy, mucociliary clearance

Resumo:
Com o objetivo de avaliar as alterações promovidas pela cirurgia de adenoamigdalectomia, no que diz respeito a função mucociliar nasal, foram estudados 25 pacientes portadores de problemas referentes à obstrução nasal causados por hipertrofia de amídalas e adenóides. Foi realizada avaliação da função mucociliar nasal (FMCN) através do teste da sacarina, no pré-operatório e trinta (30) dias após a cirurgia de adenoamigdalectomia, comparando os valores com os obtidos no teste do grupo controle (25 pacientes, testados da mesma forma). Não foi realizado qualquer tipo de intervenção nas fossas nasais desses pacientes, e nenhum deles tinha morbidade correlata. Os testes foram realizados em condições controladas de temperatura e umidade relativa do ar. A média dos tempos de transporte mucociliar MM) obtidos no pré-operatório foi de (média ± desvio padrão) 27,98 ± 5,75 minutos (min); e, no pós-operatório, de 11,93 ± 3,61 min. No grupo controle a média foi de 9,29 ± 3,47 min. Comparando estatisticamente os dados obtidos, observa-se que entre os tempos no pré-operatório e pós-operatório há diferença significativa (p<0,05); e entre os tempos no pós operatório e o grupo controle não há diferença significativa (p=0,8501). Portanto, há recuperação da FMCN e diminuição da resistência nasal, considerando cada indivíduo como seu próprio controle.

Abstract:
The proposal of this study was to Check the alterations provided by the adenotonsillectomy. We have studied 25 patients who refered nasal óbstruction by adenotonsillar hypertrophy. Nasal mucociliary function (FMCN) was tested by the saccharin test in the pre-operative and 30 days after the adenotonsillectomy. The test was done in the control group who had 25 patients that were tested in the same way. The tests were done in determined conditions of temperature and relative air humidity. The mean time of mucociliary transport MM) before the adenotonsillectomy was (mean ± SD) 27.98 ± 5.75 minutes (min) and after the adenotonsillectomy was 11.93 ± 3.61 min. In the control group the mean time obtained was 9.29 ± 3.47 min. The difference in the mean times obtained before and after the adenotonsillectomy was statistically significant (p < 0.05). The mean time of TTM of the patients in the postoperative was not significantly different from that of the control subjects (p = 0.8501). There are significant postoperative enhancement of the FMCN and significant reduction of the nasal resistances when we consider each patient such as his own control.

INTRODUÇÃO

Estando presente em quase todos os segmentos do trato respiratório, a função mucociliar desempenha papel fundamental na defesa das vias aéreas contra os microorganismos e partículas normalmente aspiradas na respiração'.

Não importando em que nível se faça a captura (se no septo nasal ou no bronquíolo), a partícula ou germe será removido em direção ao trato digestivo, através de sistema em que a cobertura de muco é movida por microcílios do epitélio respiratório, que, com oscilação ordenada, levam o muco em direção à faringe para ser deglutido.

Sendo o sistema composto basicamente pelos cílios e a camada de muco, ele está sujeito à alterações de naturezas diversas, que podem incrementá-lo ou prejudicá-lo. São bastante conhecidas as doenças em que isso se faz notar, como, por exemplo, em anormalidades congênitas na ultraestrutura dos cílios, na síndrome de Kartagenerz, em que alterações na citoarquitetura determinam cílios disfuncionais, e na mucoviscidose, em que o espessamento do muco é a causa preponderante.

A hipertrofia da amígdala faríngea de Luschka (vegetações adenóides), do mesmo modo que das amídalas palatinas, é muito comum na criança. As vegetações adenóides involuem fisiologicamente durante e após a puberdade. São constituídas por uma série de pregas mucosas paralelas, de natureza linfóide, que convergem para uma depressão mediana (bolsa de Tornwaldt) no teto da nasofaringe. As vegetações adenóides podem existir já no lactente, mas sua maior incidência se verifica no decurso da primeira infância. O principal sintoma revelador da presença de amídala faríngea hipertrofiada é a obstrução nasal permanente, que acarreta respiração bucal e estagnação de exsudatos catarrais ou purulentos nas fossas nasais.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Andersen e cols., em 1974, popularizaram o uso do teste da sacarina, como método simples para avaliar transporte mucociliar nasal. Encontraram similaridade na velocidade de transporte mucociliar quando avaliaram a função mucociliar nasal pelo teste da sacarina e o clearance (depuração) traqueobrônquico com partículas de Tc 99mm3-s.

O transporte mucociliar através do teste da sacarina apresenta resultado semelhante àqueles que utilizam radioactive labelled particles6, tanto em pacientes sem doença quanto em pacientes com doenças 1-1,7.

Qualquer tempo acima de 30 minutos (min) poderia ser anormal. Andersen e Proctor afirmaram que no teste da sacarina, tempos acima de 30 min discriminam pacientes normais de pacientes com anormalidade no clearance mucociliar. Crianças que têm tempo de transporte mucociliar maior que 30 min necessitam de melhor investigação'.

O transporte mucociliar nasal depende da interação de muitos fatores, tais como, freqüência do batimento ciliar, propriedades físicas do muco e atividade das glândulas mucosas e serosas. A média dos tempos de transporte mucociliar em pacientes normais foi de (média ± desvio padrão) 13,6,1 min.

A respiração de ar seco resulta em excessiva perda de água pela mucosa nasal, o que piora a função mucociliar nasal através da mudança nas propriedades radiológicas do muco e/ou pela diminuição do batimento ciliar 9.

Também condições atmosféricas como a umidade relativa do ar e temperatura do ar são importantes, já que interferem nas características radiológicas do muco e na atividade ciliar, respectivamente'.

O ciclo nasal é automaticamente mediado por congestão via vasodilatação e descongestão via vasoconstricção, presente em cerca de 80% da população, ocorrendo em intervalos que variam de 30 min a 6 horas. A avaliação da função mucociliar nasal entre as duas fases do ciclo nasal mostrou diferença no transporte mucociliar entre as duas fases. No entanto, considerando os tempos em estados patológicos, a diferença do tempo de transporte entre as duas fases do ciclo não é clinicamente significativa. Em pacientes sem doença, na fase congesta foi encontrado um tempo de transporte mucociliar de 10,43 ± 3,55 min; e, na fase descongesta, 11,65 ± 3,30 min, um resultado contrário ao que se poderia pensar previamente.

Comparando-se freqüência de batimento ciliar (FBC) de pacientes com alergia, submetidos a tratamento com antihistamínicos, com a FBC de pacientes submetidos à tratamento com imunoterapia, observou-se que a imunoterapia aumentou a freqüência de batimento ciliar em 67% dos pacientes tratados".

A histamina estimula a atividade mucociliar em ratos através dos receptores HI e não através dos receptores HZ ou muscarínicos colinérgicos. O halotano diminui significativamente o transporte de água e íons no epitélio respiratório, sendo que essa alteração refletida na secreção de muco contribui para diminuição da função mucociliar nasal durante o período peri-operatório.

A freqüência de batimento ciliar não é afetada pela atropina; no entanto, há diminuição do transporte mucociliar como efeito da atropina pela redução de volume da secreção de muco, sem alteração da sua viscosidade". Entretanto, a atropina inalada diminui a função mucociliar nasal. Stanley e cols_ analisaram o efeito do cigarro na função mucociliar nasal, bem como na freqüência de batimento ciliar. O tempo de transporte mucociliar em fumantes saudáveis foi de 20,8 ± 9,3 min e em não fumantes foi de 11,1 ± 3,8 min. Não encontrou diferença na freqüência de batimento ciliar quando comparados fumantes a não fumantes. A diminuição da função mucociliar nasal em fumantes, determinada pelo maior tempo de transporte mucociliar, pode ser causada pela redução do número de cílios ou pela mudança na viscosidade do muco'.

Deitmer e cols. estudaram a influência da obstrução nasal no transporte mucociliar, onde foram testados 20 pacientes normais (teste da sacarina), com nariz aberto e posteriormente com nariz fechado por um clamp. Observaram que a obstrução nasal e diminuição da ventilação adequada causam alterações no muco. A média de tempo para transporte com nariz aberto foi de 9,2 min; e com nariz fechado foi de 15,5 min. Concluíram que a obstrução nasal causa desequilíbrio na cavidade nasal, com conseqüente mudança na viscosidade do muco.

Crianças com hipertrofia de adenóides têm pior função mucociliar nasal (Maurizi e cols.), em parte por obstrução mecânica e conseqüente retenção de muco, em parte por sofrimento crônico do componente ciliar da mucosa respiratória. Já foi observado em outra publicação (Maurizi e cols.), que a perda de cílios, causando às vezes metaplasia escamosa, é diretamente relacionada ao tamanho do tecido linfóide 9. Resistência nasal elevada tem sido demonstrada através de rinomanometria, também em crianças, o que tem influência na diminuição da função mucociliar nasal. A resistência nasal é maior em pacientes com obstrução nasal, se comparados a pacientes normais. Observaram melhora significativa da função mucociliar nasal após cirurgia de adenoamigdalectomia, sendo que a média das velocidades de transpote mucociliar foi de 0,33 ± 0,10 cm/min antes da cirurgia e de 0,47 ± 0,11 cm/min após a cirurgia 211.

As crianças têm ciclo nasal diferente dos adultos, mas as flutuações da resistência nasal (potência) entre fossa nasal direita e esquerda ocorrem da mesma forma, durante aproximadamente 57 minutos2r.

Meseguer e cols. estudaram função mucociliar nasal antes e após cirurgia de adenoidectomia com método de carvão vegetal. No pré-operatório observaram que o tempo de transporte mucociliar foi maior que 40 min. Após a cirurgia o tempo caiu para 11,8 ± 5,3 min, sendo que no grupo controle o tempo foi de 8,9 ± 3 min 22. Adenoidectomia propicia normalização da ventilação nasal, o que se confirma mediante rinomanometria, através do decréscimo da resistência nasal bilatera121. Em pacientes com hipertrofia de adenóides observou-se alteração da função mucociliar nasal parcialmente devido à retenção de muco pela obstrução mecânica, e em parte pela alteração do epitélio respiratória componente ciliar 2.

Maurizi e cols. comprovaram, como já foi visto, que alterações do epitélio (perda dos cílios) está em relação direta com tamanho das adenóides19. Essa afirmação, juntamente com a de Phillips e cols., confirma graus variados de metaplasia escamosa no epitélio nasal de crianças com infecções de repetição de vias aéreas superiores`. Maurizi e cols. demonstraram recuperação da função mucociliar nasal, após adenoidectomia, menos significativa que a encontrada por Meseguer e cols.

No estudo da regeneração da mucosa nasal após injúria mecânica, o restabelecimento completo da mucosa nasal foi obtido em cinco dias quando as células basais e membrana estavam intactas. Quando há injúria mecânica da mucosa nasal, o epitélio estratificado se restabelece em uma semana, novas células ciliadas aparecem em três semanas e completa regeneração ocorre em seis semanas. Na terceira semana, quando aparecem os cílios, a atividade de batimento ciliar já é normal. Portanto, foi observado um grande poder de regeneração após injúria mecânica na mucosa nasal 16.

O objetivo é estudar a função mucociliar nasal no pré-operatório e trinta dias após a cirurgia de adenoamigdalectomia, para se avaliar a influência da cirurgia na função mucociliar nasal pelo restabelecimento de condições anatômicas mais funcionais, e comparar com o grupo controle.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados 25 pacientes, 13 meninos e 12 meninas, com idade entre 8 e 14 anos, no período de junho de 1996 a junho de 1997, submetidos a adenoamigdalectomia, que tinham inicialmente queixa de obstrução nasal, sendo que ao exame com nasofibroscõpio havia obstrução da luz do rinofaringe 3 90%.

Os testes da função mucociliar nasal foram realizados na manhã do dia que antecedia a cirurgia e trinta dias após o procedimento cirúrgico. No caso dos pacientes com sinusite o teste da função mucociliar nasal foi realizado sempre no período da manhã. A avaliação da função mucociliar nasal foi realizada através do teste com sacarina, que consiste basicamente em medir o tempo de transporte da cobertura mucosa da cabeça do corneto até o rinofaringe. Foi medido o tempo de transporte mucociliar (TTM) decorrido entre o momento em que era colocado um cristal de sacarina sódica de 1 mm na cabeça do corneto inferior e o instante em que o paciente sentia um gosto adocicado na boca.

Os testes foram realizados em condições de temperatura e umidade relativa do ar determinadas (temperatura maior que 8°- C e menor que 28°- C, bem como umidade relativa do ar maior que 30%). Os pacientes que foram submetidos a adenoamigdalectomia não poderiam ter outras morbidades nasais vigentes, como infecção viral das vias aéreas superiores, sinusite etc., nem ter tido episódio dessas doenças há pelo menos uma semana. Durante o teste deviam respirar pelo nariz normalmente, sem aspirar pelo nariz ("fungar"); caso espirrassem, o teste seria invalidado.

Foi realizado estudo do grupo controle para a comparação com os pacientes submetidos a adenoamigdalectomia, constituído de 25 pacientes, sendo 13 meninos e 12 meninas, com idade entre 7 e 13 anos, testados da mesma forma, sendo que não foi realizado qualquer tipo de intervenção nas fossas nasais desses pacientes, que não tinham morbidade correlata.

RESULTADOS

O programa utilizado para o tratamento estatístico dos dados obtidos através do teste da sacarina, em tempo (minutos), foi o Estatística para Windows, versão 4.5.

A média dos valores obtidos nos testes no préoperatório foi de 27,98 ± 5,75 minutos (min). No pósoperatório a média foi de 11,93 ± 3,61min. No grupo controle a média foi de 9,29 ± 3,47 min.

Nas Figuras 1, 2 e 3, apresentadas a seguir, podem ser vistos os TTM obtidos nos testes realizados nos pacientes no pré-operatório, no pós-operatório e no grupo controle, respectivamente.

DISCUSSÃO

No estudo de diferenças entre dois grupos podemos ter amostras relacionadas (pareadas) ou amostras independentes. No caso da comparação dos valores obtidos nos testes realizados no pré-operatório e no pós-operatório foi utilizado o teste T para amostras pareadas. São utilizadas amostras p areadas quando o indivíduo amostrado é o seu próprio controle, que no caso desse estudo é a medida do tempo de transporte da sacarina no pré-operatório e no pós-operatório da cirurgia de adenoamigdalectomia. Observou-se que há diferença significativa no tempo de transporte da sacarina nos indivíduos testados no pós-operatório se comparado ao pré-operatório (p < 0,05). Portanto, como há diferença estatisticamente significativa, pode se afirmar que em 30 dias de pós-operatório da cirurgia já se observa boa recuperação da função mucociliar nasal, tendo em vista o restabelecimento de condições anatômicas mais funcionais, pela retirada da obstrução mecânica, cessando a retenção de muco e alteração do epitélio ciliar, propiciando normalização da ventilação nasal, através do decréscimo da resistência nasal 24,2s.

Comparando os resultados com os obtidos por Meseguer e cols., encontramos resultados tão significativos como os encontrados em sua publicação24; no entanto, cabe salientar que os resultados encontrados por Maurizi e cols. foram menos significativos` que os resultados por nós encontrados.

No caso da comparação dos valores obtidos nos testes realizados no pré-operatório e no pós-operatório em relação aos valores obtidos nos testes do grupo controle foi utilizado o teste T para amostras independentes. Amostras independentes podem ser obtidas de dois modos: 1 - extraídas aleatoriamente de duas populações; e 2 - decorrente da distribuição aleatória de dois tratamentos aos membros de uma amostra de origem arbitrária. Observou-se que não há diferença significativa (p=0,8501) no tempo de transporte da sacarina nos indivíduos testados no pós-operatório (11,93± 3,61 min), se comparados ao grupo controle (9,29±3,47 min). Isso significa afirmar que em 30 dias de pós-operatório houve recuperação total da função mucociliar nasal, se comparado ao grupo controle.

Figura 1. TTM em minutos (min), no pré-operatório.



Figura 2. TTM em minutos (min), no pós-operatório.



Figura 3. TTM em minutos (min), no grupo controle.

CONCLUSÕES

Houve melhora da função mucociliar nasal dos pacientes submetidos a cirurgia por obstrução nasal (adenoamigdalectomia), tendo em vista o restabelecimento das condições anatômicas mais funcionais24,2s.26.

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* Professor Titular e Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
** Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia do Curso de Medicina da UFPR. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia do HC-UFPR.
*** Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia do Curso de Medicina da UFPR.
**** Médico Residente do Terceiro Ano em Otorrinolaringologia no HC-UFPR.
***** Acadêmico Interno do Sexto Ano do Curso de Medicina da UFPR - Bolsista do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica - Conselho Nacional de Pesquisa e. Desenvolvimento (PIBIC/CNPq).

Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Trabalho pré-selecionado para concorrer à premiação e apresentado na XII Reunião da Sociedade Brasileira de Otologia e IB Encontro Brasileiro de Trabalhos Científicos em Otorrinolaringologia, realizado de 15 a 18 de novembro de 1997, no Rio de janeiro /RJ. Endereço para correspondência: Dr. Marcos Mocellin - Rua General Carneiro, 181 - 6° andar (Anexo B) - CEP 80060-100 - Curitiba /PR. Artigo recebido em 5 de janeiro de 1998. Artigo aceito em 12 de março de 1998.

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