Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 3  - Julho - Setembro - (14º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 240 a 242

Anquilose da Articulação Témporo - Mandibular Pós - Otite Média Aguda.

Ankylosis of Temporomandibular Joint After Acute Otitis Media.

Autor(es): Sérgio Luís de Miranda*,
Ruy A. Antonini

Palavras-chave: Otite média, articulação têmporo-mandibular

Keywords: Otitis media, têmporo-mandibular joint

Resumo:
Os autores apresentam um caso clínico de anquilose têmporo-mandibular em uma criança de 6 anos, a qual se originou a parir de um episódio de otite média aguda de difícil resolução, que evoluiu para osteomastoidite aguda, meningite bacteriana e comprometimento da ariculação têmporo-mandibular, ocasionando anquilose unilateral e completa. Nesta afecção o diagnóstico deve ser o mais precoce possível, evitando as complicações como assimetria facial, cáries dentárias e dificuldade de fonação e alimentação. São apresentados os meios para diagnóstico e o tratamento cirúrgico.

Abstract:
The authors present one clínical case of ankylosis of temporomandibular joint in a 6 years old girl. The ankylosis was due to acute otitis media, with evolution to meningtis and mastoiditis of iemporomandibular joint, leading to total and unilateral ankylosis. In this disease, the diagnosis must be prompt, in order to avoid complications, such as facial assymetry, dental cavities and difficulties during feeding. Diagnostic methods and surgical treatment are presented.

INTRODUÇÃO

A anquilose da articulação têmporo-mandibular (A. T. M.) resulta em impossibilidade do paciente abrir a boca, em função da restrição à movimentação da articulação 1; a mesma representa pequena porcentagem das alterações estomatognáticas. Watanabe, no departamento de cirurgia oral do Hospital Universitário de Okayama, Japão, refere que somente 0,1 % dos pacientes atendidos durante um período de cinco anos apresentou tal afecção 2. Entretanto, pela dramaticidade clínica que representa, merece atenção especial dos especialistas dessa área.

A anquilose da A. T. M. tem sido classificada em dois grupos: anquilose intra - articular e anquilose extra - articular, ambas divididas em graus: parcial ou completa e unilateral ou bilateral 1. A anquilose intra - articular causa destruição progressiva do menisco, com achatamento da fossa mandibular, espessamento da cabeça do côndilo e estreitamento do espaço articular. A anquilose é basicamente fibrosa, embora a ossificação da cicatriz possa resultar em união ósseas. Por outro lado, a anquilose extra - articular resulta em imobilização da articulação têmporo-mandibular por fibrose ou ossificação, externa à própria articulação, como nos casos de infecção do osso circunjacente ou de destruição extensa dos tecidos da cápsula articular 3.

É afecção que pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais freqüente em crianças com menos de 10 anos. As suas causas mais freqüentes são: lesões traumáticas (fraturas de côndilo e trauma durante o parto) e infecções nas vizinhanças da A. T. M. (otite média aguda (OMA) e mastoidite ), 4,5,6.

A otite média aguda é um processo inflamatório agudo do ouvido médio, que é desencadeado a partir de infecções das fossas nasais, das cavidades paranasais e da rinofaringe, propagadas por meio da tuba auditiva 7 Entre as causas infecciosas, a OMA tem um papel importante por ser a causa mais comum pela qual os pais levam os filhos, lactentes e pré - escolares, ao consultório 8,9.

A sintomatologia inclui otalgia, febre e irritabilidade. A membrana do tímpano torna-se abaulada, opaca e eritematosa e à otoscopia pneumática apresenta-se com mobilidade limitada ou ausente, tendo sinais de acúmulo de líquido no ouvido médio, podendo ainda ser visualizada com uma perfuração e secreção purulenta.

As principais complicações são otológicas - mastoidite, petrosite, paralisia facial e sintomas vestibulares e intracranianas - abscesso extradural, tromboflebite do seio lateral, abscesso subdural, abscesso encefálico e hidrocefalia otítica 10.

É nosso objetivo enfatizar aos profissionais da área médico - odontológica a possibilidade de uma dessas causas anteriormente citadas evoluir para a anquilose da A. T. M., uma vez que a doença, por ser de progressão inicialmente lenta, pode passar despercebida e fazer com que o paciente se adapte à situação e não se queixe da incapacidade de mobilidade mandibular.

Figura 1 - Velamento das células do antro da mastóide esquerda.



Figura 2 - Planigrafia de A. T. M., seta mostra maciço ósseo.

CASO CLÍNICO

Paciente Q. C. S. O., 6 anos, foi encaminhada pelo Serviço de Pediatria Assistencial do Hospital Israelita Albert Einstem, para avaliação de limitação da abertura bucal. O relato médico em seu prontuário começa há dois anos, quando do seu primeiro atendimento em outro serviço com a seguinte história:

Q. D. - "ouvido esquerdo drenando há uma semana".
H. P. M. A.- Mãe informa que há mais ou menos trinta dias a criança apresentou febre alta, que melhorava com antipirético. Houve ainda o relato de convulsão febril.

No serviço médico onde foi medicada, e internada, apresentava aumento de volume na região pré - auricular esquerda, com ponto de flutuação palpável. Foi feita drenagem na região pré - auricular e na ocasião foi cogitada a possibilidade de parotidite.

Após 24 horas, o quadro piorou em intensidade, com dor, febre e edema em toda a hemiface esquerda. Houve drenagem espontânea pelo conduto auditivo esquerdo, com conseqüente diminuição do edema e regressão da febre.

Exame físico:

Criança em mal estado geral, pálida, desidratada em 1° grau, descorada +/4+, acianótica, anictérica, febril, eupneica. Exame neurológico: Kernig +, Lasègue +, Brudzinsky +.
Exame otorrinolaringológico:

- Orelha esquerda - membrana timpânica opaca, levemente abaulada, com vasos dilatados; descontinuidade óssea supra auricular; foi aspirada secreção purulenta fluida, oriunda da região atical e edema pré - auricular.

- Orelha direita - leve dilatação vascular sobre o cabo do martelo, membrana timpânica com transparência normal. Exames subsidiários:

1) Punção lombar - líquor purulento.
Resultado do exame de líquor:
Células: 4980 células/mm
Hemácias: 2490 hemácias/mm
Diferencial: 22% linfUitos
78% neutrófilos
Gram +, freqüentes cocos em cachos.

2) Foi realizada paracentese ampla em região ântero - inferior e aspirada secreção mucopurulenta.

3) Raios-X de mastóide - velamento das células do antro da mastóide esquerda - figura 1.

4) Diagnóstico - Osteomastoidite aguda e meningite bacteriana.

5) Conduta - Mastoidectomia de urgência.

6) Tratamento clínico - Cefalosporina de 3° geração + oxacilina.

7) Complicação - Pneumonia à direita.
Após 31 dias de internação, a paciente teve alta em bom estado geral, porém com paraparesia crural espástica e incontinência urinária como seqüelas da meningite.

8) Exame buco - maxilo - facial - na ocasião do nosso primeiro atendimento, revelou:

8.1) Inspeção - assimetría facial com laterognatismo esquerdo e limitação da abertura bucal (+- 5mm) - ver figura 4a.

8.2) Palpação - presença de movimento em A. T. M. direita e ausência em A. T. M. esquerda.

8.3) Exames complementares:
Radiografia panorâmica de mandíbula - presença de grande massa óssea em A. T. M. esquerda - figura 3a. Planigrafia de A. T. M. - ausência do espaço intraarticular esquerdo em decorrência da presença de formação óssea compacta entre côndilo e cavidade glenóide esquerda - figura 2.

8.4) Tratamento - o tratamento proposto foi osteotomia com artroplastia e interposição de silicone.

A paciente foi submetida a anestesia geral, sendo a intubação auxiliada por fibroscopia óptica.

Foi realizada a incisão em região do ângulo mandibular, proposta por Risdon, com o descolamento do músculo masseter e exposição da região da A. T. M.; liberada a arrtculaçã9 anquilosada com remoção do côndilo e do tecido ósseo neo - formado; feito à seguir o preparo do neocôndilo ao ramo ascendente da mandíbula, interpondo-se uma cápsula de silicone envolvendo este neocôndilo.

Após verificar a abertura bucal, considerada satisfatória, procedeu-se à fixação do silicone no neocôndilo com fio de aço aciflex 00 - figura 3b.

Fisioterapia intensa foi realizada no período pós-operatório. A paciente, após acompanhamento por oito meses, apresenta abertura bucal de 35 mm, sem complicações locais.

Figura 3a - Radiografia panorâmica pré - operatória, seta mostra maciço ósseo.
Figura 3b - Radiografia panorâmica pós-operatória, seta mostra fio de aço mantendo bloco de silicone.



Figura 4a - Pré - operatório - Latcrognatismo E c limitação da abertura bucal.
Figura 4b - Pós-operatório.

COMENTÁRIOS

Apesar da alta incidência de OMA na infância, suas complicações são infreqüentes graças à antibioticoterapias 5,6

O tratamento da anquilose da A. T. M. é cirúrgico e a nossa preferência é pelo acesso de Risdon, no qual, uma vez liberado o músculo masseter, expõe-se com facilidade a região da A. T. M.'. A técnica empregada é a realização da osteotomia do maciço ósseo, objetivando a liberação da mandíbula.
Há diversas opiniões sobre a melhor conduta após a osteotomia, variando desde a colocação da fáscia do músculo temporal, cartilagem, silicone, dura-máter conservada, enxerto costo - condral com fáscía de músculo temporal e uso de articulação artificial 6,11,12. A interposição de material autógeno, homógeno ou aloplástico visa o impedimento da recidiva da anquilose. Há autores que acreditam que, com o uso de enxerto costo - condral, implantar - se à também o centro de crescimento, dando uma maior harmonia à mandíbula 13. Os argumentos contrários ao uso do silicone se prendem especialmente ao fato de ser material aloplástico.

Nós partimos do princípio de que a mandíbula cresce como um todo; logo, se operarmos precocemente, a ação da musculatura e a correta oclusão dentária poderão estabilizar a assimetria facial, não havendo necessidade de nos preocuparmos coma necessidade de implante de centro de crescimento.

Assim, nossa preferência, nos casos de anquilose unilateral, fecção mais freqüente e de tratamento mais simples, é pelo uso de m bloco de silicone, o qual tem a vantagem de ser um método bastante simples. Porém, o sucesso do tratamento só ocorrerá se associado à rigorosa fisioterapia diária, tendo como objetivo a movimentação da região e a acomodação da musculatura da mastigação.

Assim, enfatizamos que a anquilose da A. T. M. deve ser lembrada sempre que estivermos diante de traumatismos ou infecções próximas a essa região, pois o diagnóstico correto poderá
evitar que ela ocorra ou permitir que o tratamento cirúrgico seja realizado tão cedo quanto possível, diminuindo as seqüelas.

AGRADECIMENTOS

À Pediatria Assistencial do Hospital lsraelita Albert Einstein e à Dra. Maria Emília Cardoso Gadelha.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. CONVERSE, J. M. -Kazanjian &Converse's Surgical Treatment of Facial lnjuries. Baltimore, The Williams& Wilkins, 1974. p.1224 -234.
2. WATANABE, Y.-Temporo mandibular Joint. In: Archer, W. H. -Oraland Maxillo faciaI Surgery, Philadelphia,1975. p.1527 -1539.
3. SHAFER, W. G.; NINE, M. K.; LEVY, B. M. -A Text Book ofOral Pathology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1983. p. 652 - 654.
4. BELL, W. E. - Temporo mandibular Disorden Chieago,Year Book Medical Publishers, 1990. p. 367 - 371.
5. KRUGER, G. O. - Text Book of Oral and Maxillo facial Suigery. Missouri, The G. V. Mosby, 1984. p. 307 - 309.
6. LAPA, F. S. - Anquilose Temporomandibular. In: Raia, A. A.; Zerbini, E. J. - Clínica Cirúrgica Alipio Cora Netto, São Paulo, Sarvier, 1988. p. 389 - 391.
7. HUNGRIA, M. -Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1988. p. 303 - 342.
S. BLUESTONE, C. D. - Tratamento atual da otite média - Clínicas Pediátricas da América do Norte. 6: 1447 -1463, 1989.
9. PELTON, S.1.; KL EIN, J. O. -Infectious Disease Clinics ofNorth America, 1: 117 - 122, 1988.
10. PAPARELLA, M. M.; SHUMRICK, D. A.; GLUCKMAN, I. L.; MEYECHOFF, W. L. - Otolaryngology. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1991. p. 1425 -1488.
11. SHULTZ, R. G. -Facial Injuries. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1988. p. 624 - 630.
12. INCOBS, J.; BESSETTE, R. - Temporo mandibular Joint Deformifes. In: Smith, J. W.; Aston, J. S. -Grabbana'Smith's Plastic Surgety, Boston, Little Brown, 1991. p. 262 - 264.
13. NORMAN, J. E.; BRAMLEY, P. -A Text Book and Colour Atlas of the Temporo mandibular Joint, London, Wolfe Medical Publications, 1990. p. 151 -175.

---

* Cirurgião-dentista, médico, cirurgião buco-maxilo-facial do Hospital Israelita Albert Einstein, professor assistente de cirurgia buco-maxilo-facial da Faculdade de Odontologia de Santo Amaro, pós-graduando nível mestrado do setor de cirurgia de cabeça e pescoço do departamento de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil.

** Cirurgião-dentista, médico. chefe de grupo do setor de cirurgia buco-maxilofacial do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil.

Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, Av. Albert Einstein, 627 - Morumbi.

Endereço do Autor - Hospital Israelita Albert Einstein - Av. Albert Einstein, 627, sala 355 - Morumbi - CEP 05652-100.

Artigo recebido em 30 de dezembro de 1993.
Artigo aceito em 30 de março de 1994.

Imprimir: