Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 3  - Julho - Setembro - (9º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 218 a 223

Diapasão - Um Velho Método, Um Enfoque Atual.

Tunning Fork - An Old Method - A Modem Approach.

Autor(es): Décio Renato Campana*,
Luiz Antonio da Silva Freire**.

Palavras-chave: Surdez, audiometria

Keywords: Deafness, audiometry

Resumo:
Os autores reforçam a importância da utilização do diapasão na rotina do Otorrinolaringologista. Após um breve apanhado sobre a parte física do diapasão, fazem um histórico deste instrumento. Enfatizam bastante a sistematização do exame e os resultados dos diferentes testes no diagnóstico dos diversos tipos de hipoacusia.

Abstract:
The authors reinforce the importante of the utilization of the tunning fork in the routine of the Otolaryngologist After a brief summary about the physical characteristics of the tunning fork, the authors make a historic about this instrument. They fully emphasize the systematization of the exam made with the tunning fork and the resulta of the different testa in the diagnosis of the several kinds of deafness.

INTRODUÇÃO

Diapasão (F. lat. diapason), que significa oitava (o intervalo compreendido entre sete notas de uma escala musical, sendo composto de cinco tons e dois semitons), é uma haste sonora, metálica, bífida, em forma de garfo ou forcado, com dois ramos paralelos (de seção retangular) e uma base ou pé.

A altura do som (freqüência) emitido por um diapasão depende de seus elementos geométricos. Sendo ç o comprimento de seus ramos, e E sua espessura, a freqüência de vibração (N) do mesmo pode ser calculada empiricamente por expressão do tipo: N = K.E/C². Portanto, quanto mais estreitos e mais longos os seus ramos, menor será sua freqüência de vibração (som mais grave). Quanto mais robustos e mais curtos seus ramos, a sua vibração será de freqüência mais aguda.

Logo que o diapasão é percutido, produzem-se harmônicos do som fundamental, que rapidamente se extinguem, de forma que o som torna-se de freqüência simples (som puro) 1,2

A altura do som emitido pelo diapasão é fixa em função de seus elemento físicos, não sofrendo das clássicas descalibrações dos audiômetros.
A intensidade sonora emitida pelo diapasão depende da intensidade com a qual ele é estimulado (percutido).

O diapasão foi usado inicialmente para afinar instrumentos musicais e vozes. Em medicina é utilizado em duas áreas: Neurologia (pesquisa de sensibilidade palestésica ou vibratória) e em Otologia (acumetria instrumental).

HISTÓRICO

Giovanni Philippo Ingrassia (professor italiano de anatomia, descobridor há mais de 400 anos do ossículo estribo) relatou que, colocando-se a base de um diapasão em contato com os dentes, era possível escutá-lo. Esse fenômeno, então denominado de Ingrassia, nomeado posteriormente de condução óssea, constitui fenômeno fundamental na aplicação dos testes acumétricos.

Em 1825 Ernest Heinrich Weber, juntamente com seu irmão Wilhelm, colocaram o diapasão no meio do crânio de pessoas deficientes auditivas e verificaram que estes escutavam melhor por um dos dois ouvidos.

Jean Pierre Bonafont, dez anos após, introduziu os experimentos de Weber para avaliação clínica de pacientes. Adolf Rïnne de Gottingen descreveu seu teste em 1855, comparando a via óssea com a via aérea.

Lucae e Bezold demonstraram sua importância na clínica diária, sendo que o último usou os termos positivo e negativo para diferentes situações clínicas encontradas neste teste.

O Dr. Dagobarth Schwaback, em 1855, relatou, em seu trabalho "O valor do teste de Rïnne no diagnóstico das doenças do aparelho auditivo", o prolongamento das sensações por via óssea nos casos de surdez de condução 3,4,5,6.

Em 1891, Albert Bing publicou seu teste que descrevia a percepção primária e a percepção secundária óssea, após pressão digital sobre o trágus, ocluindo o conduto 7,8,9 Uma modificação deste teste foi feita por Runge 10, sendo o paciente colocado em decúbito horizontal, com a cabeça rodada para o lado; realiza-se então teste por via óssea com o conduto livre, e posteriormente repete-se o teste com o conduto preenchido por água morna.

Gellé desenvolveu um teste baseado na fixação do estribo pela Otospongiose.

O audiômetro foi introduzido na prática clínica em 1930, mas muitos otologistas, como Lempert, continuaram usando seus diapasões para indicação cirúrgica de suas fenestrações 5.

Figura 1 - Escala de Hartman, com os 5 diapasões



Figura 2 - Percussão do diapasão na eminência hipotenar, na palma da mão.



Figura 3 - Percussão leve do diapasão no dorso da mão.



Figura 4 - Os diapasões mais agudos são excitados entre indicador e polegar da mão esquerda.

METODOLOGIA

Procuraremos colocar neste trabalho nossa postura prática, em especial aos que não estão afeitos à utilização do diapasão. É fundamental estabelecermos que: "A intensidade do som emitido pelo diapasão depende da força com que ele é percutido". Dessa forma, como não contamos com uma percussão padronizada, não podemos basearmo-nos no seu tempo de vibração.

Na prática, utilizamos a escala de Hartman, composta de 5 diapasões (figura 1):

C - 128 v. d ou Hz (vibração dupla ou Hertz)
C1 - 256 v. d
C2-512v.d
C3 - 1024 v. d
C4 - 2048 v. d

Para a estimulação dos diapasões mais graves (128 v. d. e 256 v. d.): o mesmo é seguro no extremo da base pela mão direita e batido contra a eminência hipotenar da palma ou no dorso da mão esquerda (figuras 2 e 3).

Os diapasões 512 v. d., 1024 v. d. e 2048 v. d. são também seguros pela mão direita da mesma forma e são estimulados por pressão, entre as unhas do indicador e polegar da mão esquerda (figura 4).

Cabe neste ponto ressaltar que, antecedendo a acumetria, é fundamental o conhecimento da história do paciente, o lado da hipoacusia, antecedentes pessoais e familiares, e uma boa otoscopia.

O raciocínio deve ser global e é o que enfim valoriza o resultado que vamos obter. Tentaremos exemplificar: paciente com quadro viral (gripe, resfriado) com perda de audição do ouvido direito, com ou sem zumbido;
- Otoscopia normal, Weber lateralizado para o lado esquerdo, provável diagnóstico de surdez súbita.
- Otoscopia mostrando tímpano direito congesto, Weber lateralizado para o mesmo lado, ficamos com o diagnóstico de disfunção tubária.

Sistematizamos nossa avaliação da seguinte forma:
I - Teste por via aérea

II - Testes por via óssea:

A) Weber
B) Bonnier
C) Schwabach
D) Bing
E) Gellé

III - Testes mistos:
A) Via aérea + Via óssea = Rïnne
B) Via aérea + Via ósseo-cartilaginosa = Prova de Lewis (Federici)

I - TESTE POR VIA AÉREA

Todos os cinco diapasões são percutidos individualmente mais ou menos com a mesma intensidade e devem ser apresentados ao paciente com as hastes colocadas paralelas ao plano coronal, a aproximadamente 1,5 cm do trágus. Começamos do diapasão C até o C,.

O diapasão é percutido, apresentado ao lado melhor (para o paciente caracterizar bem o som), e rapidamente apresentado ao lado pior. Solicita-se ao paciente para informar em qual lado ele escuta melhor.

Essa manobra pode, na dúvida, ser principiada pelo lado pior. Eventualmente pode-se tentar excitar o diapasão com a mesma intensidade de cada lado, isoladamente.

Nas perdas de transmissão geralmente a queda é maior nos diapasões graves. O contrário ocorre nas surdezes de percepção em que as quedas são maiores nos agudos.

II - TESTES POR VIA ÓSSEA

São realizados com diapasões mais graves (128, 256 e 512 Hz).

A) - TESTE DE WEBER

O pé do diapasão é colocado na linha média, no crânio, glabela, incisivos superiores ou inferiores (Wcber sensibilizado 7, 8,9,10,11 (figuras 5 e 6).

Este teste é altamente sensível para perdas condutivas (figura 7). Pequenas perdas condutivas são suficientes para lateralizar o som para o lado afetado. Não é tão sensível para as surdezes do tipo neurossensorial leves (figura 8).

Nas disacusias bilaterais o Weber lateraliza para o lado do maior intervalo aéreo - ósseo ("gap"). Quando o "gap" é pequeno, o Weber lateraliza, mesmo o Rïnne sendo ainda positivo nesse lado.

Antes de ser feito o teste de Weber, é importante explicar ao paciente para que' responda realmente o que está sentindo. A tendência é o doente informar que escuta melhor por via óssea sempre do lado oposto ao lado da deficiência auditiva. É interessante, ao fazermos o Weber, observarmos os olhos do paciente, pois existe uma tendência de ele dirigir seu olhar para o lado que está tendo a maior sensação sonora transmitida. São causas de erro no Weber:
1) Má informação do paciente,
2) Couro cabeludo espesso (neste caso, colocamos o diapasão nos incisivos),
3) Malformação craniana,
4) Doença unilateral dos seios paranasais (lateraliza para este lado).

B) TESTE DE BONNIER

É a chamada paracusia à distância, que ocorre nas disacusias severas com grandes diferenças aéreo - ósseas. Coloca-se o diapasão (128 ou 256 Hz) em saliências ósseas à distância (cotovelo fletido, rótula, processo estilóide do rádio ou cúbito), provocando sensação auditiva no ouvido com grande "gap" (figura 9).

C - TESTE DE SCHWABACH

Baseia-se no fato de o indivíduo com hipoacusia condutiva ter um tempo de audição, com o diapasão apoiado em sua mastóide (região antral), maior que o do indivíduo normal. O paciente com perda neurossensorial severa tem um tempo de audição por via óssea menor do que o normal 4,9.

Schwabach prolongado - Surdez condutiva

Schwabach encurtado - Surdez neurossensorial

Essa prova é feita comparando-se a via óssea do paciente com a via óssea do examinador (supostamente normal). Na surdez condutiva, começamos colocando o diapasão namastóide do médico; quando ele pára de escutar, coloca-se então o diapasão na mastóide do paciente; se ele escutar, o Schwabach é prolongado. Na hipoacusia neurossensorial, começamos pelo paciente; quando ele deixar de escutar em sua mastóide, o diapasão é rapidamente apoiado na mastóide do examinador, que continua a escutá-lo; é o Schwabach encurtado.

D) TESTE DE BING

Diapasão grave é apoiado sobre a região mastoídea, em seguida o trágus é comprimido pelo dedo do examinador. No indivíduo normal ou com perda neurossensorial, após essa manobra existe um incremento na sensação auditiva (percepção secundária) (figura 10).

Na surdez tipo transmissão, em especial na fixação do estribo pela otospongiose, existe uma diminuição da sensação de percepção da via óssea ao ser comprimido digitalmente o trágus4,7,9.

Bing positivo - normal ou neurossensorial

Bing negativo - surdez de transmissão

E) TESTE DE GELLÉ
É específico para fixação da platina do estribo. Utiliza-se além do diapasão um espéculo de Siegle ou pêra de Politzer 9. Não faz parte da nossa rotina de exame, pois achamos suficientes para esse diagnóstico os testes de que já nos utilizamos.

III - TESTES MISTOS

A) - TESTE DE RÏNNE

Normalmente a via aérea é muito mais sensível do que a via óssea. Começamos colocando o diapasão ao lado do trágus e em seguida é apoiado pela base, firmemente, na mastóide, próximo à projeção da região antral. O examinador responde se escuta melhor pela via aérea ou pela via óssea.

O indivíduo normal escuta bem melhor pela via aérea do que pela via óssea, é o Rïnne positivo (figura 11).

Nas perdas neurossensoriais, em que existe um rebaixamento tanto da via aérea como da via óssea, o Rïnne é positivo em limiar mais baixo, é o denominado Rïnne positivo patológico (figura 12).

No caso da sensação por via óssea ser maior do que a sensação em via aérea, falamos em Rïnne negativo, o que caracteriza perda condutiva 7,8, 9,10-11,12 (figuras 13 e 14).

No teste de Rïnne começamos como diapasão 128, seguido pelos 256, 512 e 1024 Hz. Aí anotamos, por exemplo, Rïnne negativo até 512 Hz. A tendência do Rïnne é deixar de ficar negativo quanto mais agudo o diapasão utilizado. Esse fato é importante no prognóstico da cirurgia do estribo; Rïnne negativo até 1024 Hz significa bom prognóstico pós-operatório (pois o "gap" é grande).

B) - PROVA DE LEWIS (FEDERICI)

Introduzida em 1926. Compara a via óssea com a via ósteocartilaginosa. Tem grande importância no diagnóstico de fixação do estribo (otospongiose).

Apóia - se o pé do diapasão na mastóide e em seguida comprime-se o trágus com essa mesma parte do diapasão'-9,10 (figura 15).

No indivíduo normal ou com perda neurossensorial ouve - se melhor pela via ósteo - cartilaginosa; é o chamado teste positivo.

Na fixação do estribo escuta-se melhor pela via óssea do que pela via ósteo - cartilaginosa; nesse caso, chamamos o teste de negativo.

Para nós este teste substitui o Gellé, que é de execução mais elaborada (tabela).

Nos testes de Bing, Rïnne e Lewis (Federicí), temos como norma chamá-los de positivo (+), no indivíduo normal ou com surdez neurossensorial parcial, e de negativo (-), nos pacientes com perda tipo condutiva. Naturalmente, nas perdas bilaterais ou com componente misto, o raciocínio é muito mais elaborado. Impossível de tabular, tantas são as suas variáveis.

Figura 5 - Diapasão apoiado sobre o centro do crânio. Indivíduo normal. Portmann, G9.



Figura 6 - Haste do diapasão colocadaa com pressão sobre os incisivos superiores (Wcber sensibilizado).



Figura 7 - Wcber lateraliza para o lado da perda de transmissão (traço mais grosso). Portmann, G9



Figura 8 - Surdez neurossensorial severa. Webcr lateraliza para o lado bom. Portmann, G9



Figura 9 - Teste de Bonnier. Diapasão fortemente comprimido contra saliência óssea (processo cstilóide do rádio).



Figura 10. - Peste de Bing. Diapasão na mastóide e compressão digital do trágus.



Figura 11 - Via aérea maior do que a via óssea. Rinnc positivo (+). Portmann, G.9



Figura 12 - Rinne positivo (+), patológico. Disacusia neurossensorial parcial, rebaixamento de via aérea e via óssea. Portmann, G.9



Figura 13 - Rïnne negativo (-). Perda condutiva. Via óssea melhor que via aérea. Portmann, G.'



Figura 14 - Denominamos de falso Rïnne negativo, quando o paciente é portador de uma anacusia e a via óssea lateraliza para o lado oposto. Portmann, G9



Figura 15 - Prova de l.cwis (hcderici). Base do diapasão comprimindo o trágus.


TABELA - TIPO DE PERDA AUDITIVA

COMENTÁRIOS

Injustamente, o uso do diapasão está sendo relegado a plano secundário, frente aos modernos avanços da moderna avaliação auditiva.

A maioria dos Serviços de Otorrinolaringologia não programam na aprendizagem de seus residentes o uso prático do diapasão. Esse fato foi recentemente constatado por nós em exame de Título de Especialista em Otorrinolaringologia no qual bom número de residentes, candidatos ao Título, demonstraram pouca vivência com a utilização do diapasão.

Em nosso Serviço, cada sala de exame possui um jogo de diapasões. O mesmo ocorre nas salas de audiologia, onde as fonoaudi61ogas usam o diapasão na confirmação de seus exames audiométricos.

O diapasão constitui, no nosso consultório, um método rápido para o diagnóstico do tipo de hipoacusia do paciente. O uso do diapasão é uma arte, e os otologistas experientes o têm utilizado de uma maneira pessoal, simplificada, mais eficiente.

CONCLUSÕES

1) Os testes com diapasões só têm valor após pesquisa da história, antecedentes e otoscopia bem feita.

2) Essa avaliação pode ser executada em ambiente de baixo ruído, não necessitando de cabine acústica.

3) Para quem tem vivência com esse instrumento, a avaliação é rapidamente feita na própria cadeira de exames, e nos dá idéia de disacusia presente.

4) Muitas vezes os testes são aparentemente normais, então lançamos mão de um relógio de corda que faz "tic-tac". Caso o Weber não lateralize, e o paciente não escute o relógio, isto significa perda neurossensorial de pequeno grau. Se fosse uma surdez condutiva, mesmo leve, o diapasão lateralizaria para o lado da hipoacusia com facilidade. Pequenas perdas auditivas de 10 dB são suficientes para o Weber lateralizar para esse lado.

5) A aplicação do diapasão é uma verdadeira arte em semiologia otológica. Seu uso leva o especialista a "sentir"a deficiência do paciente de uma forma muito mais pessoal. O paciente percebe mais firmeza em seu examinador.

6) Esses instrumentos não substituem os métodos modernos atuais. Servem para um diagnóstico prévio e para confirmar uma curva audiométrica já realizada.

7) Não submetemos nenhum paciente a uma cirurgia de estapedectomia sem antes o avaliarmos com o diapasão, e de estarmos convencidos de que a cirurgia lhe será realmente benéfica.

AGRADECIMENTO

Agradeço ao Dr. José Eugênio de Rezende Barbosa, meu primeiro mestre, que me iniciou na arte do uso do diapasão.

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* Médico Chefe da Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Municipal.

** Médico Assistente da Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Municipal.

Trabalho realizado na Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Municipal - HSPM. Rua Castro Alves, 60 - 6° andar - Telefone: 278-2211, ramal 327. São Paulo/SP - CEP 01532-900.

Artigo recebido em 18 de janeiro de 1994. Artigo aceito em 30 de março de 1994.

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