Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 3  - Julho - Setembro - (1º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 167 a 171

Faringite e Laringite Associadas a Refluxo Gastroesofágico.

Pharyngitis and Laryngitis Associated to the Gastroesophageal Reflux.

Autor(es): Lucio A. Castagno*,
Otávio Leite Gastal**,
Sydney Castagno***

Palavras-chave: Faringite, laringite, refluxo gastroesofágico, endoscopia, ranitidina

Keywords: Pharyngitis, laryngitis, gastroesophageal reflux, endoscopy, ranitidine

Resumo:
A popularização da endoscopia de via aerodigestiva superior nos últimos anos tem enfatizado a importância do refluxo gastroesofágico nos pacientes com faringites, laringites, asma e tosse crônica. Os sintomas de dorou queimação epigástrica e retroesternal (pirose) são bem conhecidos. As manifestações otorrinolaringológácas, contudo, são mais sutis e incluem odinofagia, disfagia cervical, hipersalivação, globus faríngeo, rouquidão, sensação de corpo estranho, pigarro crônico, ardência e desconforto laríngeo, queimação faríngea, crises de asfixia e laringospasmo. Ao exame pode-se identificar laringite posterior, edema ou granuloma de contato de cordas vocais, inflamação subglótica, edema e hiperemia difusa da mucosa da hipofaringe e traquéia. 0 diagnóstico presuntivo de faringite ou laringite crônica associado a refluxo gastroesofágico é feito primariamente com a anamnese e endoscopia. Radiografias contrastadas de esôfago auxiliam ea resposta terapêutica ao bloqueadorH2 corrobora o diagnóstico. A monitorização de pH esofágico de 24 horas parece ser o teste mais preciso e sensível.

Abstract:
In the last year the popularization of endoscopy has emphasized the importante of gastroesophageal reflux in patients with chronicpharyngitis, latyngitis, asthma, andchroniccough. Epigastricpain or burning are well know nsymptoms of gastroesophageal reflux, but the otolatyngological manifestations are far more subtle, including odynophagia, cervical dysphagia, excessive salivation, globus pharyngeo, hoatseness, foreign body sensation, repeated throat clearing, throat burning or disconfort, and even laryngospasm. The examination may reveal posterior laryngitis, vocal cords edema or contatt granuloma, subglotic inflammation, diffuse edema and inflammated mucosa in hypopharynx and trachea. Pharyngitis orlatyngitis associated to gastroesophageal reflux is a presumptive diagnosis achieved mainly by history andendoscopy findings. Barium esophagrams may help and the clinical response to a short trvatment with H2 receptor antagonist also supports tlãe diagnose. It seems that 24h eophageal pH monitoring is the new gold standard to evaluate gastroesophageal reflui disease.

INTRODUÇÃO

Há pouco mais de vinte anos o refluxo gastroesofágico (RGE) foi relacionado a enfermidade laríngea nos trabalhos pioneiros de Cherry e Margulies 1,2 , com a constatação de que o refluxo ácido pode ser um fator suplementar ao abuso vocal nos pacientes com úlceras de contato. Com a popularização da endoscopia flexível de via aerodigestiva superior nos últimos anos, a importância do refluxo gastroesofágico nos pacientes com faringites, laringites, asma e tosse crônica tem sido enfatizada por diversos autores 3,4,5,6.

Os sintomas de dor ou queimação epigástrica e retroesternal (pirose) no RGE são bem conhecidos. A dor pode ser intermitente, espasmódica ou contínua, e em alguns casos tão severa que o paciente acredita estar tendo um infarto cardíaco. As manifestações otorrinolaringológicas, contudo, são geralmente mais sutis e incluem odinofagia, disfagia cervical, hipersalivação, globus faríngeo, rouquidão, sensação de corpo estranho, pigarro crônico, ardência e desconforto faríngeo, entre outras. Alguns podem apresentar sintomas noturnos, com característica regurgitação ácida e gosto amargo na boca, queimação, crises de asfixia e laringospasmo. Muitos desses

pacientes são mal diagnosticados como faringite crônica ou considerados neuróticos. Malcomson 7 já em 1968 chamou a atenção para o equívoco de diagnóstico como globus histérico, enfatizando que globus farlngeo seria o termo mais apropriado e inclusive responsável por 3% das consultas otorrinolaringológicas.

A incidência de refluxo gastroesofágico sintomático, diário, parece ser de 7% na população, embora outros 29% apresentem sintomas ocasionais; RGE ainda pode acometer 14% dos pacientes hospitalizados e 52% das gestantes (25% com sintomas diários) 8 A regurgitação de conteúdo ácido do estômago até o nível da faringe é provavelmente incomum, embora ocorra. Em outros pacientes pode haver uma sensação referida ao longo das vias vagais do esôfago inferior, que altere o tônus muscular da faringolaringe, causando disfonias 9. Os pacientes mais comprometidos podem apresentar laringite posterior 10 granuloma de contato das cordas vocais 11,12, hipertrofia do músculo cricofaríngeo 13, desenvolvimento de divertículo de Zencker 14,15 e estenose subglótica 16. A sensação de desconforto faríngeo causa pigarro crônico, e, na tentativa de "limpar a garganta", pode levar a laringite crônica hipertrófica ou granuloma de contato. Qualquer dessas alterações em pacientes não fumantes, sem história de intubação endotraqueal 17 ou abuso vocal, deve motivar a investigação para refluxo gastroesofágico.

RGE fisiológico é muito comum na criança, manifestando - se como regurgitações. O refluxo patológico também ocorre, embora seja difícil precisar quando o refluxo torna-se patológico 18,19. O diagnóstico requer elevado grau de suspeição, pois os sintomas são distintos, sendo particularmente significativa a ausência de pirose 20. Os sintomas clássicos na criança incluem vômitos, disfagia, queimação, retardo no crescimento e asfixia por crises de laringospasmo. Outros sintomas respiratórios que devem chamar atenção para a possibilidade de associação a RGE são estridor, laringite, estenose subglótica, tosse crônica, apnéia obstrutiva, asma ou pneumonias recorrentes2'.

A pH-metria de Z4 horas é considerada o padrão áureo na investigação do RGE. Foi recentemente introduzida neste estado por um de nós (OG) e, em que pese o custo ainda elevado, permite diagnósticos mais precisos. São introduzidas através da narina duas pequenas sondas de antimônio ou vidro, uma a nível do músculo cricofaríngeo e a outra a cerca de 5 cms do esfíncter esofágico inferior (figura 1). As variações no pH em cada sonda são gravadas ao longo de 24 horas, a um ritmo de 68 amostras por minuto, e correlacionando a ingestão de alimentos aos sintomas existentes naquele momento. Os resultados são analisados com o auxílio de um computador, sendo considerados patológicos pHs inferiores a quatro 22,23,24. Alguns autores, preocupados com a baixa tolerância ao teste por parte de alguns pacientes, têm estudado a possibilidade de períodos mais curtos de monitorização (p. ex. 16-18 horas)25.

MATERIAL E MÉTODO

Os pacientes apresentando quadro clínico compatível com refluxo gastroesofágico à anamnese e sintomas possivelmente associados em faringe e laringe foram investigados. Utilizaram - se sistematicamente radiografias contrastadas de esôfago, com manobras para refluxo, e endoscopia flexível ou rígida de laringe. Não foi possível realizar a monitorização de 24 horas nesse grupo de pacientes. Assim sendo, o diagnóstico presuntivo foi sempre obtido com a concordância da história clínica e achados apropriados em laringe e hipofaringe: laringite posterior, inflamação crônica interaritenoídea, edema ou granuloma de cordas vocais, edema e hiperemia difusa de mucosa hipofaríngea, e inflamação subglótica; na traquéia pode haver edema difuso de mucosa, "borramento" da carina, e mucosa friável. A ausência de hérnia de hiato ou refluxo franco à radiografia contrastada não exclui o diagnóstico.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de faringite ou laringite associada a refluxo gastroesofágico, os pacientes foram submetidos a tratamento - padrão com um bloqueador H2, ranitidina 300 mg à noite por 3 semanas, e orientados sobre medidas para evitar refluxo (tabela I). Todos os pacientes ficaram assintomáticos após o tratamento, o que também serve como "teste terapêutico", corroborando o diagnóstico presuntivo inicial.

FIGURA 1 - pH-metria



TABELA I - RECOMENDAÇÕES PARA CONTROLE DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO.




FIGURA 2 - Faringite e laringite crônica associadas a refluxo gastroesofágico


TABELA II - DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES ESTUDADOS.

RESULTADOS

Entre 760 pacientes atendidos por um dos autores (LAC) entre janeiro - outubro de 1993 na Clínica Dr. Castagno (Pelotas, RS), 81(11%)referiam sintomas compatíveis com enfermidades faringo - laríngeas; deles, 12 (1,4%) apresentavam refluxo gastroesofágico. Contudo, considerando apenas os pacientes diagnosticados como laringite e faringite crônica, tem-se que refluxo foi encontrado em35% e 37% dos casos, respectivamente (figura 2), o que bem representa sua importância como fator principal ou agravante nas enfermidades de via aerodigestiva superior. As características dos pacientes diagnosticados como laringite ou faringite associada a refluxo gastroesofágico podem ser vistas na tabela II. Todos apresentaram idade entre 33 e 61 anos (média 40.5, desvio - padrão 15 anos), sendo 6 mulheres e 5 homens. Embora o refluxo gastroesofágico também possa causar sintomas em crianças, o diagnóstico é ainda mais difícil e não foi feito em nenhum de nossos pacientes.

DISCUSSÃO

A multiplicidade de sintomas decorrentes do refluxo gastroesofágico é intrigante a diversas especialidades médicas. Na medida em que o conhecimento aumenta, o termo "doença do refluxo gastroesofágico" permite uma melhor classificação. Os sintomas podem ser tipicamente esofágicos, ou mesmo as diversas manifestações extra - esofágicas encontradas na otorrinolaringologia, pneumologia (asma, tosse crônica, pneumonia recorrente), cardiologia (arritmias), etc 26. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pode ser causada por incompetência do esfíncter esofágico inferior, capacidade de clearance esofágico alterada, retardo no esvaziamento gástrico, anormalidades na mucosa esofágica, entre outros 27. 0 diagnóstico da DRGE é suspeitado quando de história clínica pertinente. Exames complementares confirmatórios incluem radiografias contrastadas de esôfago (incluindo hipofaringe), cineesofagografia, endoscopia de via aerodigestiva superior, manometria esofágica, cintilografia e monitorização de pH prolongada. Todos esses testes têm limitações, pois pode ser difícil diferenciar refluxo patológico de fisiológico, e correlacionar os episódios de refluxo aos sintomas particulares do paciente. A pH-metria esofágica de 24 horas parece ser o teste preciso na investigação do refluxo 28,29 Ainda assim não é rotina, sendo indicada apenas nos pacientes em que não haja resposta a terapêutica inicial com bloqueadores 112, ou naqueles sintomáticos, mas sem alterações à endoscopia ou radiografia".

A endoscopia laríngea com telendoscópios rígidos permite a melhor definição de imagens, enquanto que os endoscópios flexíveis possibilitam o exame dinâmico, mesmo em pacientes com reflexo de vômito hiperativo ou com alterações anatômicas (p. ex. epiglote em ômega). Ambos os procedimentos são realizados a nível ambulatorial na própria clínica, e podem ser registrados em vídeo. A laringite posterior, aparentemente a anormalidade otorrinolaringológica mais freqüente na DRGE, caracteriza-se por alterações na mucosa respiratória que reveste as cartilagens aritenóides, região posterior das pregas ventriculares, e mesmo nas cordas vocais. Ainda assim, essas alterações da mucosa laríngea podem ser discretas e semelhantes às causadas por tabagismo ou abuso vocal. Wilson et al.31 encontraram, em 17 pacientes com laringite e RGE, dez (59%) com inflamação crônica interaritenoídea e 7 (41%) com paraceratose; contudo, entre 18 indivíduos tabagistas, mas sem RGE,13 (72%) apresentavam inflamação crônica semelhante e 7 (39%) também paraceratose. Nesse estudo os autores afirmam que a incidência de "laringite ácida" seria menor do que a relatada por diversos artigos na literatura, de apenas 17,5% dos casos diagnosticados inicialmente como laringite ou faringite crônica. Tal difere de nossa estimativa de aproximadamente 36%, mas bem ilustra a controvérsia decorrente da dificuldade
existente em analisar-se estudos com critérios de seleção tão variados. Entretanto, tudo indica que, quanto mais preciso o método de investigação da DRGE (i. e. pH-metria de 24 horas), tanto maior o número de pacientes diagnosticados.

Deve-se ainda ressaltar a importância de uma investigação adequada nos pacientes com sintoma de globus farlngeo, que é essencialmente um diagnóstico de exclusão. Além das situações de estresse e tensão que podem freqüentemente levar a sensação de "aperto da garganta"", deve ser considerada a possibilidade de osteófitos cervicais, espasma cricofaríngeo, hipertrofia de amígdalas linguais, e disfunção da articulação temporomandibular. Mais recentemente, a doença do refluxo gastroesofágico tem sido implicada como fator causal relevante. Batch33 encontrou evidências de refluxo ácido em 60% de seus pacientes. Timon et al.34 diagnosticaram refluxo em 40% dos seus pacientes, utilizando-se de radiografia de esôfago com bário e esofagoscopia, mas o percentual aumentou para 52% com o acréscimo da monitorização de pH.

Recentemente, Frank e Komisar30, utilizando-se extensamente de pH-metria de 24 horas, constataram refluxo em 80% dos seus pacientes com globus faríngeo.

0 tratamento clínico da DRGE, com o adequado controle da sintomatologia otorrinolaringológica, corrobora o diagnóstico presuntivo de laringite ou faringite secundária a refluxo gastroesofágico. Para tanto, utilizamos habitualmente um bloqueador H2, ranitidina 300 mg qN por 3 semanas, associado a diversas medidas para controle do refluxo (tabela I). Antiácidos podem ser utilizados ocasionalmente, assim como metaclopramida, para promover esvaziamento gástrico e elevar o tônus do esfíncter esofágico inferior. A doença do refluxo gastroesofágico é uma enfermidade crônica recorrente, freqüentemente necessitando cuidados e medicamentos por longos períodos (eventualmente por toda a vida). Cerca de 50% dos pacientes podem ter recorrências, mesmo em uso de medicação continuada 35. Koufmanz 20 prefere dividir o tratamento do refluxo gastroesofágico associado a manifestações otorrinolaringológicas em três fases distintas (tabela III). Contudo, apesar dos progressos recentes, permanecem diversas incertezas quanto ao tratamento da DRGE. As alternativas principais, ou seja, bloqueadores H2, omeprazole ou cirurgia ainda aguardam respostas a serem dadas por estudos bem planejados 26.

TABELA III - ETAPAS NO TRATAMENTO DAS MANIFESTAÇÕES OTORRINOLARINGOLÓGICAS DA DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 20.

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* Otorrinolaringologista, Clínica Dr. Castagno.

** Cirurgião torácico, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas.

*** Professor - titular de otorrinolaringologia, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, médico da Clínica Dr. Castagno.

Endereço para correspondência: Clínica Dr. Castagno, Rua General Osório 1585, Pelotas, RS, 96020-000. Fone: (0532) 23-0555. Faz: (0532) 23-0308.

Artigo recebido em 11/02194.
Artigo aceito em 15/03194.

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