Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 2  - Março - Abril - (6º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 137 a 141

Síndrome de Kartagener's Considerações sobre um Caso Clínico.

Kastagener's Syndrome: Critical Analysis of a Clinical Case.

Autor(es): Ney Penteado de Castro Jr.* ;
Edson Kiyoshi Tacíro **;
Luciane Paula e Silva de Freitas***;
Carlos Kayoshi Takara***;
Yara de Menezes****

Palavras-chave: Kartagener, cílio imóvel, rino-sinusite, bronquiectasia

Keywords: Kartagener, immotile cilia, chronic sinusitis, bronchiectasy

Resumo:
Síndrome de Kartagener (SK) é afecção hereditária, caracterizada por alterações da ultraestrutura dos cílios do epitélio respiratório, provocando disfunção do tapete mucociliar ao longo das vias respiratórias; na sua expressão completa, é acompanhada de situs inversus. As rino-sinusites de repetição, associadas à polipose nasal de difícil tratamento, são desafio constante para o otorrinolaringologista. Neste trabalho, são comentados os exames complementares úteis no diagnóstico da SK, a apresentação de um caso clínico e a discussão da dificuldade diagnóstica. Especial ênfase é colocada sobre a microscopia eletrônica de transmissão, destinada ao estudo da ultraestrutura dos cílios do epitélio respiratório, suas dificuldades de técnica e de interpretação dos resultados na SK.

Abstract:
Kartagener's syndrome is a hereditary and rare disease, with immotile respiratory cilia and situs inversus. Damage of mucociliary transport of the respiratory system occurs, allowing recurrent infections, mostly rhino-sinusitis, pneumonia and bronchiectasys. Control of nasal polyposis and stubborn recurrent rhino-sinusitis is the aim of the otorhinolaryngologist. This paper deals with a clinical case presentation, with discussion and critical analysis of the ancillary tools to approach the Kartagener's syndrome. Ultrastructural changes of respiratory cilia detected by the transmission electronic microscope corroborated on the diagnosis of Kartagener's syndrome. The authors comment about technical difficulties and the rules to follow to malce a correct diagnosis.

INTRODUÇÃO

Em 1933, Kartagener descreveu pela primeira vez a síndrome que leva seu nome, mas só recentemente foi atribuída à mesma seu caráter hereditário, sendo ela conceituada como discinesia ciliar primária'

A síndrome de Kartagener (SK) é doença hereditária, caracterizada na sua expressão completa pelas rino-sinusites de repetição, bronquite crônica associada à bronquiectasi e situs inverru 2 3,1 . A SK é afecção mendeliana recessiva e há indícios de que pode haver dois cromossomas com alterações genéticas que induzem esta síndrome: um autossômico e outro ligado ao cromossoma X3,1.

As células ciliadas do revestimento do trato respiratório apresentam alterações ultra-estruturais caracterizadas principalmente pela ausência de braços de dineína nos pares de microtúbulos periféricos da maioria dos cílios, observados à microscopia eletrônica de transmissão4.6,7,8,9. A alteração da ultra-estrutura das células ciliadas induz à discinesia mucocilar, com estase do tapete mucociliar ao longo das vias respiratórias; essa disfunção facilita a aderência e invasão de vírus e bactérias, além de infecções respiratórias de repetição e ou cronicidade das mesmas.

As infecções naso-sinusais de repetição, por sua freqüência e severidade, induzem à polipose naso-sinusal de forma precoce; a bronquite crônica, obstrutiva, induz à bronquiectasia e áreas de atelectasia pulmonares, sendo essas afecções prevalentes na puberdade.

A SK é acompanhada do situs inversus, que é a localização em imagem-espelho do átrio cardíaco (dextrocardia) e das vísceras abdominais. A prevalência do situs inversus na.SK é variável, ocorrendo em aproximadamente 50% dos casos, e parece estar relacionada, mais freqüentemente, ao gene do cromossoma autossômico do que ao gene do cromossoma X3.5.

A SK, por ser afecção que atinge a maioria das células ciliadas do organismo, também pode afetar os cílios e a mobilidade ciliar dos espermatozóides, induzindo à infertilidade masculina 8,9,13,14,15. Entretanto, os espermatozóides dos portadores da SK podem apresentar, em mais de 50% de sua população, mobilidade presente, porém anômala. A coordenação do batimento ciliar não interfere com a mobilidade do espermatozóide, o que pode explicar a fertilidade de alguns portadores de SK 6.

O diagnóstico clínico da SK é feito pela elevada freqüência e ou cronicidade das infecções do trato respiratório; pelo situs inversus, enfisema e bronquiectasia, ao estudo de imagem de tórax; pelos comprometimentos do clearence mucociliar nasal e da função pulmonar2,4. A confirmação diagnóstica é feita pela microscopia eletrônica de transmissão, que detecta as alterações ultraestruturais dos cílios das células ciliadas do trato respiratório' 6,7,8,9 embora haja casos descritos na literatura de SK com ultraestrutura ciliar normal na árvore brônquica'.

Atualmente, como exames complementares para confirmação diagnóstica, além do RX de tórax e Tomografia Computadorizada (TC) de tórax e abdome, podem ser feitos exames que avaliam a ultraestrutura ciliar, a função mucociliar nasal e prova de função pulmonar:

Microscopia eletrônica de transmissão do epitélio respiratório

- Clearance mucociliar nasal:
- com glicose,
- com fluoresceína,
- com Tecnécio 99m (99-Tc).
- Cultura de tecido.

Estes exames fornecem, em seu conjunto, subsídios para o diagnóstico da SK. A microscopia eletrônica de transmissão, da superfície do epitélio respiratório, identifica as alterações ultra-estruturais, caracterizadas pelas deformidades dos cílios e dos microtúbulos e pela quebra dos braços de dineína4,6,',5,9. Alterações ultra-estruturais do epitélio respiratório, na microscopia eletrônica, de forma semelhante às observadas na SK, são encontradas nas rino-sinusites e traqueo-bronquites crônicas causadas por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa".

O clearence muco-ciliar encontra-se muito diminuído na SK; a sensibilidade do teste depende do método empregado; é mais sensível com técnicas sofisticadas, com o uso do radioisótopo Tecnécio 99m (99 Tc); a especificidade do clearence mucociliar é crítica (prevalência elevada de falsos positivos), pois o mesmo encontra-se alterado de forma temporária em número significativo de crianças e em várias afecções do trato respiratório ,8, 9. Em nosso meio, o estudo do clearence mucociliar não é executado de rotina.

A prevalência de SK em crianças portadoras de infecções recorrentes do trato respiratório é estimada em 2%, em estudo realizado em Valencia, Espanha 9.

Recentemente, as culturas de células ciliadas da mucosa nasal obtidas em procedimentos cirúrgicos de pacientes portadores de rino-sinusites crônicas e ou de SK foram analisadas em relação ao movimento ciliar. Nas culturas dos portadores de discinesia ciliar primária, observou-se significativa diminuição na freqüência de batimento ciliar (7,9 ± 2,1Hz), quando comparada com os portadores de afecções crônicas secundárias (12,4 _+ 2,OHz), sugerindo que este exame é potencialmente útil para detectar discinesias ciliares, como na SK21.

O interesse da Otorrinolaringologia na SK reside no tratamento específico das rino-sinusites de repetição e ou crônicas, e na otimização do diagnóstico e tratamento clínico-cirúrgico desta afecção.

Figura 1. TC das fossas nasais e dos seios paranasais em corte coronal, no nível do complexo óstio-meatal. É evidenciado o comprometimento dos seios etmoidais, dos seios maxilares e bloqueio dos complexos óstio-meatais; as fossas nasais estão preenchidas parcialmente por polipos.



Figura 2. Rx de tórax em póstero-anterior. É evidente o situs inversus, observado pela dextrocardia e a bolha gástrica à direita (indicativo da inversão das vísceras abdominais); pulmões hiperinsuflados sugestivos de enfizema pulmonar.

O objetivo deste trabalho é a apresentação e discussão de um caso clínico de SK, enfatizando os principais recursos para o diagnóstico desta afecção.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, com 35 anos de idade, advogado, procedente de São Paulo, SP, com história de obstrução nasal crônica bilateral, progressiva há 15 anos e com piora no último ano. Acompanhando o quadro, crises de asma brônquica, rino-sinusites e broncopneumonias de repetição.

Ao exame otorrinolaringológico das fossas nasais, presença de polipose nasal (pólipos múltiplos emergindo pelo meato médio, e ultrapassando o limite do mesmo), e revestidos por múcopus, em ambas as narinas; fluido seroso em ambos os ouvidos médios, com membranas timpânicas íntegras e retraídas na parte tensa.

A avaliação audiológica (audiometria tonal, teste de reconhecimento vocal e imitanciometria) revelou hipoacusia leve bilateral e simétrica, com curva timpanométrica tipo 13 (de otite média secretora).

A tomografia computorizada de seios paranasais revelou pari-sinusopatia, com bloqueio do complexo óstiomeatal bilateral; fossas nasais parcialmente ocupadas por pólipos, emergentes do complexo etmoidal (Figura 1). O estudo radiológico de tórax revelou discreto enfizema pulmonar bilateral e dextrocardia (Figura 2); a broncografia evidenciou bronquiectasia em toda a árvore brônquica (Figura 3).

Os exames laboratoriais (hemograrna, coagulograma, análise urinária) foram normais, ressaltando-se que a eosinofilia plasmática apresentou-se abaixo de 4%; o esperma grama apresentou índices de vitalidade e motilidade dentro dos padrões normais.

O paciente foi submetido à sinusectomia funcional endoscópiea, pela técnica de Mersserklinger, complementada com Caldwell Luc bilateral. As peças cirúrgicas foram enviadas para exame histopatológico convencional e para mieroscopia eletrônica de transmissão.

O exame histopatológico convencional revelou mucosa nasal revestida por epitélio pseudo-estratificado de células colunares ciliadas, alternando-se com células de padrão secretor, edema e infiltrado inflamatório misto, constituído, predominantemente, por linfõcitos e plasmocitos, no nível da lâmina própria.

O exame da mucosa nasal à mieroscopia eletrônica de transmissão não evidenciou alterações quanto ao padrão de arranjos dos microtúbulos, que mantinham a distribuição normal (nove pares periféricos e um par central). Em alguns dos pares periféricos, nem todos os braços de dineína, internos ou externos, puderam ser identificados (Figura 4). Contudo, não foi constatada a ausência total cios mesmos , nas diversas transecções estudadas.

DISCUSSÃO

No presente caso, a suspeita de discinesia ciliar primária e provável SK foi elaborada a partir do estudo de Rx do tórax, solicitado como avaliação pré-operatória de rotina. A presença do situs inversus orientou ao diagnóstico da SK e a conseqüente complementação diagnóstica como o esperma grama, a revisão da broncografia, esta última feita previamente, pelas bronco-pneumonias de repetição e a solicitação de exame histopatológico com microscopia eletrônica de transmissão do espécime cirúrgico, para confirmação diagnostica.

Figura 3. Broncograma: observar a estase do contraste na árvore brônquica, com pontos de dilatação, que são imagens sugestivas de bronquiectasia.



Figura 4. Microscopia eletrônica de transmissão dos cílios da mucosa nasal. Transecções de grupos de cílios, nos quais se observa ausência dos braços de cinema, tanto internos (seta clara) quanto externos (seta escura).

A SK pode ser sub-diagnosticada, principalmente nos quadros clínicos em que a manifestação da síndrome é incompleta e predominante nas vias respiratórias superiores e oligossintomática nas vias respiratórias inferiores. Na presença de pan-sinusite, associada à polipose nasal bilateral, o diagnóstico diferencial deverá ser feito entre as seguintes entidades:

- alergia de vias respiratórias superiores;
- síndrome de intolerância à aspirina;
- discinesia ciliar primária; SK;
- fibrose cística.

No espermograma, é interessante ressaltar que os índices de vitalidade e de motilidade foram normais, ratificando a conclusão da literatura pesquisada, de que na SK os espermatozóides, apesar de serem considerados células ciliadas, podem apresentar elementos perfeitamente viáveis 6.

As alterações ciliares observadas ao exame de microscopia eletrônica da mucosa nasal auxiliaram na confirmação diagnóstica de SK. Os achados no presente caso, embora característicos da discinesia ciliar primária,

não podem ser considerados patognomônicos, já que podem ocorrer de forma esporádica em grande variedade de afecções pulmonares, ou mesmo na mucosa respiratória normal`. Dessa forma, as anormalidades ciliares observadas no presente caso e, também como regra, elevem ser consideradas frente aos demais dados clínicos e laboratoriais. As alterações ciliares adquirem maior expressão no diagnóstico confirmatório, à medida que ocorram com maior freqüência na amostra estudada. Para isso, alguns aspectos técnicos referentes ao material destinado ao estudo da microscopia eletrônica merecem ser comentados: na análise dos cílios, apenas os cortes transversais da porção proximal (abaixo da zona de transformação) mostram-se adequados para a avaliação; também é necessário número considerável de transecções favoráveis (perpendiculares ao maior eixo dos cílios), sendo preconizado o número ideal ele 50 transecções favoráveis. Amostras obtidas de espécimes cirúrgicos, como pólipos e fragmentos de mucosa naso-sinusal, são críticos, pois, freqüentemente, a manipulação cirúrgica afeta a superfície do revestimento epitelial, onde justamente se encontram os cílios para o estudo em questão; outra dificuldade está na orientação da superfície mucosa, quando da realização dos cortes do material, no processamento de rotina da microscopia eletrônica. Por estas razões, amostras obtidas de escovado da mucosa nasal e ou brônquica são as mais indicadas. No caso da mucosa nasal, uma das áreas ideais para colheita está no nível do corpo do corneto médio, que se encontra ao abrigo do impacto das correntes nasais inspiratórias, que potencialmente poderia modificar o epitélio respiratório.

O otorrinolaringologista deve estar atento à possibilidade diagnóstica da ciliar primária e ou SK, principalmente nos casos de rino-sinusites de repetição associadas à polipose nasal; a complementação diagnóstica através do estudo pela tomografia computadorizada do tórax e de abdome evidenciando o situs inversus e ou dextrocardia; as alterações ultra-estruturais ciliares da mucosa nasal colhida por esfregaço à microscopia eletrônica, permitem com razoável sensibilidade o diagnóstico desta afecção antes do planejamento e realização da intervenção cirúrgica.

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* Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
** Mestre e Pós-Graduando pela Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
*** Pós-Graduando pela Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
**** Médica da Divisão de Anatomia Patológica do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado na Clínica de Otorrinolaringologia / Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Endereço para Correspondência: Rua Itapeva, 500, cito. 10-B - São Paulo /SP - CEP 01332-000 - Telefone / Fax (011) 289-6048 - (011) 288-5414. Artigo recebido em 7 de julho de 1997. Artigo aceito em 19 de dezembro de 1997.

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