Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (6º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 49 a 54

As Alterações Eletronistagmográficas na Ataxia Cerebelar Autossômica Dominante são Relacionadas ao Estágio Clinico da Doença.

Eletronystagmo Findings in the Autoso alinant erebellar tala are elated to e Clinical staging of the iscas

Autor(es): * Patrícia S. Sousa (MD)
** José F. Colarmina (PhD)
*** Antônio M. C. M. Aquino (MD)
** Tomás f. M. Aquíno
* Edymar Jardim (PhD)
* Eloy Cassa (PhD)

Palavras-chave: ataxia cerebelar autossômica dominante, estagiamento clínico, achados eletronistagrnográficos

Keywords: autosomal dominant cerebellar ataxia, clinical staging, electronystagmographic features

Resumo:
Foram estudadas alterações à eletronistagmografia (ENG) em 21 pacientes provenientes de 11 famílias com ataxia cerebelar autossômica dominante (ACAD). Observou-se resposta anormal em todos os pacientes, a qual foi relacionada ao estágio evolutivo da doença: alterações qualitativas (do tipo dismetria e. assimetria) e decrutamento estiveram presentes em paciente com ataxia leve, enquanto que ausência do efeito inibidor de fixação ocular e arreflexia (às provas rotatória pendular decrescente e/ou calórica) foram encontradas em pacientes com ataxia moderada; nos pacientes com ataxia severa (limitados ao leito e que utilizavam apoio para a marcha), observou-se curva de rastreio tipo 1V e arreflexia em uma ou mais provas (nistagmo optocinético, prova rotatória pendular decrescente e prova calórica). Em conclusão, o exame ENG é importante para o diagnóstico precoce, seguimento e aconselhamento genético das ACADs.

Abstract:
Electronystagmography (ENG) was performed in 21 patients from 11 families with autosomal dominant cerebellar ataxia (ADCA). The ENG was abnormal in all patients and related with the clinical evolution of the disease. Qualitative alterations (dysmetria and asymetria) and a better response to caloric than rotational test was found in patients with mild ataxia; non inhibition with optic fixation and hyporeflexia (rotational or caloric test) was associated with moderate ataxia and, finally, in patients with severe ataxia (walk with support or wellchair bound), areflexia in one or more tests (optokinetic nystagmus, rotational and caloric test) was the rule. Concluding, the ENG is important for the early diagnosis, follow up and genetic counselling of ADCA.

INTRODUÇÃO

O termo-ataxia cerebelar autossômica dominante (ACAD) designa determinado conjunto de doenças neurodegenerativas, em geral progressivas, clinicamente heterogêneas, e para as quais ainda não existe tratamento eficaz. O diagnostico das ACADs baseia-se na análise da herança autossômica dominante e na presença de ataxia cerebelar, às quais se associam de modo variável sinais piramidais, oftalmoplegia externa progressiva, neuropatia periférica e outros.

Apesar de conhecidas as alterações óculo-motoras em pacientes com disfunção cerebelar, ainda não se sabe exatamente como o cerebelo age no controle dos movimentos oculares do ser humano'. Estudos em macacos têm sugerido que o cerebelo influencia: a) a manutenção da porção excêntrica do olhar; b) a produção do movimento de perseguição lenta dos olhos; c) a modulação da amplitude dos movimentos sacádicos; d) a supressão visual do nistagmo calórico induzido.

Aoyagi et al.5, em 1989, estudando 40 pacientes com degeneração espino-cerebelar, comprovaram a utilidade da eletronistagmografia na determinação das lesões e tipos da doença.

O objetivo deste trabalho foi estudar as alterações eletronistagmográficas encontradas em 21 pacientes com ACAD e correlacionar os achados com o estágio evolutivo da doença.

MATERIAL E MÉTODO

Foram selecionados 21 pacientes, com diagnóstico clínico de ACAD, procedentes de 11 famílias, todas com quadro de ataxia cerebelar associada a sinais piramidais, oftalmoplegia externa progressiva e neuropatia periférica; nenhuma família apresentava ataxia pura, demência, degeneração máculopigmentar da retina ou mioclonias1. O presente projeto foi aprovado pela Comissão de Normas Éticas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo.

A severidade da doença foi graduada em quatro estágios (E): E1: ataxia mínima, detectada apenas às provas de coordenação (cinco casos); E2: ataxia de marcha e membros, acompanhada ou não de disartria (oito casos); E3: necessidade de apoio à marcha (três casos); e E4: confinamento ao leito ou cadeira de rodas (cinco casos). Onze pacientes foram do sexo feminino; e 10, do masculino - com idade média de 43 anos (17 a 65 anos).

A vectoeletronistagmografia, baseada em Pansíni e Padovan', foi realizada com a utilização de aparelho Ototest Alvar, o qual consiste de uma cadeira pendular e um polígrafo tipo míni 4/8 ( Orthographor IV - 2 R). Utilizou-se um sistema de vectonistagmografia constituído por três derivações de eletrodos de cloreto de prata justapostos sobre a pele dos cantos externos do globo ocular e da glabela e fixados com micropore. Previamente à colocação dos eletrodos, procedeu-se à limpeza da pele com álcool ou éter (sem friccionar, para evitar o aumento da resistência), removendose a película de gordura que a recobre e aumenta a impedância.

O estudo iniciou-se pela calibração dos movimentos oculares, de forma a permitir comparações entre os traçados de um mesmo paciente e entre vários pacientes. Para tal, realizou-se a fixação ocular alternada em dois pontos à frente do examinado, cujo deslocamento do olhar correspondeu a desvio angular de 10°. O aparelho foi controlado de forma que este desvio correspondesse à excursão da pena inscritora no papel de 10 mm de amplitude para o canal 1; os demais foram calibrados com desvio total de 5 mm. A calibração foi realizada nos planos horizontal, vertical e oblíquo.

Foi observado nistagmo espontâneo (NE) na posição primária de mirada, inicialmente com os olhos abertos e, a seguir, fechados. O efeito da fixação ocular foi pesquisado e registrado em todos os pacientes.

Foi induzido nistagmo semi-espontâneo (NSE), também denominado direcional ou de fixação, pelo olhar lateral (para a direita ou esquerda) e vertical (para cima e para baixo), com desvio angular igual ou inferior a 30°.

Foi realizado rastreio ocular pedindo-se ao paciente para acompanhar com os olhos o deslocamento de um objeto a sua frente, que se movia no plano horizontal de forma pendular. A curva do rastreio (CR) foi pesquisada em 19 pacientes.

Foi pesquisado nistagmo optocinético (NO) empregando-se um tambor raiado, em movimentação horária e anti-horária no plano horizontal e no plano vertical, de baixo para cima e vice-versa.

Na prova rotatória pendular decrescente (PRPD),submeteu-se o paciente a estimulações anti-horária e horária, alternadamente, com pendulação progressivamente decrescente até a interrupção do movimento. Foi realizada em silêncio, estando o paciente com os olhos fechados é os joelhos próximos (para não alterar o centro gravitaria), e executando cálculos mentais (para bloquear a inibição cortical). Cada pendulação durou 20 segundos; a amplitude inicial do movimento foi de 180° e a aceleração angular máxima do primeiro semi-período, de 18°/seg.z. Dados de importância clínica foram a simetria das respostas para a direita e esquerda, o limiar nistágmico, o ritmo, a duração do movimento tônico dos globos oculares, a sensação de inversão da rotação e a vertigem per rotatória.

A prova calórica (PC) consistiu em se promover estimulação labiríntica através da perfusão com 250 ml de água nos ouvidos direito e esquerdo, separadamente, inicialmente com água quente (a 44°C) e, a seguir, com água fria (a 30°C), durante 40 segundos cada. A prova foi realizada em ambiente silencioso, estando o paciente executando cálculos mentais e mantendo a cabeça estendida a 30°. Nesta posição, as ampolas dispõem-se verticalmente, o que estimula os canais semi-circulares horizontais, resultando em nistagmo horizontal que bate para o lado estimulado (à prova quente) e para o lado oposto (à prova fria). O estudo nistágmico pós-calórico incluiu a análise da velocidade angular da componente lenta (VACL), duração, freqüência, amplitude, ritmo e morfologia do batimento nistágmico, o efeito da fixação ocular e a avaliação da segunda fase.

RESULTADOS

Os achados à ENG estão nas Tabelas 1 e 2. A calibração dos movimentos dos globos oculares foi considerada irregular, com ondulações da linha isoelétrica e dismetria em apenas três pacientes (14,29%).

O NE esteve presente em nove pacientes (42,85%), do tipo horizontal, horizonto-rotatório ou oblíquo. Em oito destes (88,89%), observou-se ausência do efeito inibidor da fixação ocular e em seis deles o NE foi somente obtido à fixação do olhar, desaparecendo com os olhos fechados. O NSE foi provocado em 19 pacientes (90,48%), sendo multídírecíonal em 16 (76,19%); foi predominantemente horizontal (61,90%) e horizonto-rotatório (52,38%). Resposta nistágmica, tipo "pequena escritura", esteve presente em seis pacientes (28,57%), enquanto que a disritmia foi encontrada em cinco (23,81NO.

O NO esteve abolido, tanto no plano horizontal, quanto no vertical, em sete pacientes (33,339/0); enquanto que em 11 dos demais (52,38%) ele somente foi obtido à estimulação horizontal. O nistagmo foi predominantemente horizontal em 68,96% dos casos. A disritmia esteve presente em sete casos (33,33%), batimento tipo "pequena escritura" em quatro (19,05%) e assimetria e inversão nistágmica em quatro (19,05%) e um (4,76%) pacientes, respectivamente. Dos pacientes com NO abolido, três (42,86%) pertenciam a E2 e E4, cada, e um (14,28010) a E3.

O registro do rastreio ocular (Tabela 2) evidenciou curvas tipo 111 e IV em 12 dos 19 casos em que foi realizado (63,16010); destes, quatro (33,33010) pertenciam a E4, dois (16,67010) a E3, quatro (33,33010) a E2 e dois (16,67010) a El. À PRPD, encontrou-se completa arreflexia, tanto à estimulação horária, quanto anti-horária, em 10 pacientes (47,62%), enquanto que em outros dois (9,52010), houve apenas resposta unidirecional a altas ou médias acelerações. Destes, sete (58,33010) pertenciam a E2, dois (16,67010) a E3, e quatro (25010) a -E4. As principais alterações qualitativas encontradas foram: disritmia, em nove casos (42,86%); assimetria, em seis (28,57"10), e resposta nistágmica tipo "pequena escritura", em quatro (19,05010). O decrutamento esteve presente em nove casos (42,86010), dos quais três (33,33010) pertenciam a E1, cinco (55,56010) a E2 e um (11,11010) a E3.

Figura 1 - À esquerda, rastreio ocular horizontal tipo 3 (central); ao meio nistagmo optocinético horizonto-rotatório para a direita e disrítmico; à direita, resposta nistágmica disrítmica do tipo pequena inscritura (prova rotatória pendular decrescente), ocorrendo tanto à estimulação horária quanto à anti-horária.



Figura 2 - Nistagmo disrítmico à prova calórica; notar ausência do efeito inibidor da fixação ocular.

A PC apresentou-se alterada em 100 dos casos. O nistagmo pós-calórico esteve ausente (tanto à estimulação com água quente, quanto com fria) em dois pacientes (9,52010); enquanto que a arreflexia foi encontrada às provas quentes em dois (9,52010) e fria em um (4,75010). Destes, quatro pacientes (80%) pertenciam a E4. A ausência do efeito inibidor de fixação ocular ocorreu em 11 casos (52,38%), sendo oito (38,10%) às provas quentes e fria, em dois (9,52%) à prova fria e em um (4,76%) à prova quente. A disritmia foi encontrada em nove pacientes (42,86%) à prova quente e em oito (38,10%) à prova fria. Outras alterações foram: nistagmo pervertido, em seis (28,57%); decomposição da componente lenta, em quatro (19,05%); resposta nistágmica tipo "pequena escritura" em três (14,28%), à prova quente, e dois (9,52%), à prova fria; nistagmo invertido e pendular em dois casos (9,52%), cada; aumento do tempo de latência e habituação, em um caso (4,76%) cada.

Em resumo, a ENG foi considerada alterada em todos os casos, sendo as alterações qualitativas - demitiria (em todos os cinco pacientes) e assimetria (em quatro), em E1 - os achados mais precoces, ao lado de decrutamento (três pacientes em E1). Nos estágios intermediários, associou-se àqueles à ausência do efeito inibidor da fixação ocular (três dos oito pacientes em E2 e dois em E3). Com a progressão da doença, a arreflexia em uma ou mais provas (NO, PRPD ou PC) foi a regra (quatro dos cinco pacientes em E4), invariavelmente associada a uma CR tipo IV (todos os pacientes em E4).

DISCUSSÃO

A ENG, 90,48% dos casos apresentaram o chamado nistag semi-espontâneo, o qual foi multidirecional em 76,19°/ resultados significativos foram também relatados por Zee aU, estudo no qual todos os pacientes apresentaram chamado "nistagmo do olhar parético" à tentativa do olh~ lateral. Também concordamos com esses autores em relação o nistagmo espontâneo, presente em 42,86% de nossos asos, enquanto os mesmos observaram nistagmo batendo ,ara baixo em grau variável na totalidade dos pacientes, ástagmo invertido e "rebote", o primeiro também presente m nossa casuística, são assinalados na literatura'. A presena variável de nistagmo nos diferentes trabalhos" deve ser valiada com cautela, pois pode não necessariamente refletir diferenças clínicas, mas de ordem metodológica. Deste -Iodo, observa-se nos trabalhos em que vigora base puramente clínica para a freqüência de nistagmo, variando entre C2,7%8,15,16-19 . Anormalidades da resposta optocinética, por sua vez, foram extremamente freqüentes`em nossa casuística 87,71%), e também referidas em outros estudos',",", 19,11 crido a abolição completa do NO também observada,9. Koeppen e Hansz observaram relativa preservação da habilidade para produzir a fase lenta do NO, enquanto ou componente rápida esteve alterada ou ausente.

O nistagmo, considerado do ponto de vista patológico, reflete anormalidade nos mecanismos que controlam a estabilização da imagem na retina: o sistema vestibular optocinético e de perseguição, além do sistema integrador neural`. Qualquer distúrbio em um destes necanismos pode causar deslocamentos dos olhos - as ases lentas do nistagmo - durante tentativas de fixação ,estáveis; fases rápidas corretivas das sacadas, então, recompõem os olhos; este é o chamado nistagmo fásico. Já nistagmo pendular consiste em uma fase lenta, que é Tais uma oscilação sinusoidal que deslocamento unidirecional; a fase rápida, geralmente, está super-imposta. O nistagmo de olhar evocado ocorre na doença de flóculo rebelar e em lesões localizadas do tronco cerebral ucleus prepositus- bipoglossi e núcleo vestibular medi)II. Estudos experimentais sugerem que o cerebelo atua facilitando a função do "integrador neural" do tronco ural, o qual, por sua vez, tem neurônios identificados e se descarregam em proporção à posição do olho; qualquer defeito neste mecanismo impede a manutenção posições excêntricas do olhar e gera o nistagmo'. Em reação ao NO, cuja fase lenta é gerada por circuitos rebelares, há achados que suportam a hipótese de que, ACAD, a habilidade para produzi-lo é menos afetada que a perseguição, uma vez que estes dois tipos de movimento, visualmente guiados, são relacionados clinicamente, pode se suspeitar que eles sejam mediados, pelo nos em parte, por vias anatômicas distintas'. Salientamos a elevada freqüência de anormalidades respostas labirínticas às PRPD e PC, alterações estas - eflexia, disritmia, assimetria (PRPD) e ausência do efeito bidor da fixação ocular e disritmia à PC, ao lado de recrutamento - que apontam para o freqüente e precoce comprometimento vestibular central. Estudos similares são escassos: três pacientes foram submetidos a tais provas, evidenciando arreflexia calórica em dois e rotatória em um verificaram desvio dos olhos para o lado irrigado sem provocar nistagmo; finalmenteobservaram supressão da fixação do nistagmo calórico em quase 50% dos 40 pacientes examinados.

Estudos histórico-epidemiológicos recentes mostram que as ACADS representam condição neuro degenerativa importante na população brasileira, com prevalência média de 6,5 casos/100.000 habitantes na região centro-sul do País z3. Assim, a avaliação eletronistagmográfica de casos e famílias com ACAD, em diferentes estágios da doença, mostra-se como exame de extrema utilidade no diagnóstico precoce, auxiliando o acompanhamento e o aconselhamento genético dos mesmos. Acrescente-se, ainda, que os antecedentes hereditários e o diagnóstico de ACAD devem sempre ser considerados naqueles pacientes com queixas de desequilíbrio, tontura e ataxia associadas a alterações dos outros sistemas neurais já citados, e que mostram alterações centrais à ENG.

Em conclusão, evidenciou-se que as alterações eletronistagmográficas estão relacionadas à severidade da ataxia cerebelar ou estágio clínico da doença, e que a eletronistagmografia é importante no diagnóstico precoce, seguimento clínico e aconselhamento genético das ACADS. Embora alguns dos achados eletrográficos aqui encontrados tenham sido previamente relatados por outros autores, a correlação entre tais achados e o estagiamento clínico das ACADS está sendo descrito pela primeira vez.

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* Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo.
** Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.
*** Departamento de Fonoaudiologia da Universidade de Franca - UNIFRAN - Franca (SP).

Apresentado no XII Encontro Internacional de Audiologia, Santa Maria /RS, 1997. Apoio financeiro CAPES. Endereço para correspondência: Dra. Patrícia Soledad de Sousa: Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 255 - CEP 05403-900 - São Paulo /SP - Telefone: (011) 852-0063. Artigo recebido em 24 de fevereiro de 1997. Artigo aceito em 17 de setembro de 1997.

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