INTRODUÇÃO

O termo-ataxia cerebelar autossômica dominante (ACAD) designa determinado conjunto de doenças neurodegenerativas, em geral progressivas, clinicamente heterogêneas, e para as quais ainda não existe tratamento eficaz. O diagnostico das ACADs baseia-se na análise da herança autossômica dominante e na presença de ataxia cerebelar, às quais se associam de modo variável sinais piramidais, oftalmoplegia externa progressiva, neuropatia periférica e outros.

Apesar de conhecidas as alterações óculo-motoras em pacientes com disfunção cerebelar, ainda não se sabe exatamente como o cerebelo age no controle dos movimentos oculares do ser humano'. Estudos em macacos têm sugerido que o cerebelo influencia: a) a manutenção da porção excêntrica do olhar; b) a produção do movimento de perseguição lenta dos olhos; c) a modulação da amplitude dos movimentos sacádicos; d) a supressão visual do nistagmo calórico induzido.

Aoyagi et al.5, em 1989, estudando 40 pacientes com degeneração espino-cerebelar, comprovaram a utilidade da eletronistagmografia na determinação das lesões e tipos da doença.

O objetivo deste trabalho foi estudar as alterações eletronistagmográficas encontradas em 21 pacientes com ACAD e correlacionar os achados com o estágio evolutivo da doença.

MATERIAL E MÉTODO

Foram selecionados 21 pacientes, com diagnóstico clínico de ACAD, procedentes de 11 famílias, todas com quadro de ataxia cerebelar associada a sinais piramidais, oftalmoplegia externa progressiva e neuropatia periférica; nenhuma família apresentava ataxia pura, demência, degeneração máculopigmentar da retina ou mioclonias1. O presente projeto foi aprovado pela Comissão de Normas Éticas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo.

A severidade da doença foi graduada em quatro estágios (E): E1: ataxia mínima, detectada apenas às provas de coordenação (cinco casos); E2: ataxia de marcha e membros, acompanhada ou não de disartria (oito casos); E3: necessidade de apoio à marcha (três casos); e E4: confinamento ao leito ou cadeira de rodas (cinco casos). Onze pacientes foram do sexo feminino; e 10, do masculino - com idade média de 43 anos (17 a 65 anos).

A vectoeletronistagmografia, baseada em Pansíni e Padovan', foi realizada com a utilização de aparelho Ototest Alvar, o qual consiste de uma cadeira pendular e um polígrafo tipo míni 4/8 ( Orthographor IV - 2 R). Utilizou-se um sistema de vectonistagmografia constituído por três derivações de eletrodos de cloreto de prata justapostos sobre a pele dos cantos externos do globo ocular e da glabela e fixados com micropore. Previamente à colocação dos eletrodos, procedeu-se à limpeza da pele com álcool ou éter (sem friccionar, para evitar o aumento da resistência), removendose a película de gordura que a recobre e aumenta a impedância.

O estudo iniciou-se pela calibração dos movimentos oculares, de forma a permitir comparações entre os traçados de um mesmo paciente e entre vários pacientes. Para tal, realizou-se a fixação ocular alternada em dois pontos à frente do examinado, cujo deslocamento do olhar correspondeu a desvio angular de 10°. O aparelho foi controlado de forma que este desvio correspondesse à excursão da pena inscritora no papel de 10 mm de amplitude para o canal 1; os demais foram calibrados com desvio total de 5 mm. A calibração foi realizada nos planos horizontal, vertical e oblíquo.

Foi observado nistagmo espontâneo (NE) na posição primária de mirada, inicialmente com os olhos abertos e, a seguir, fechados. O efeito da fixação ocular foi pesquisado e registrado em todos os pacientes.

Foi induzido nistagmo semi-espontâneo (NSE), também denominado direcional ou de fixação, pelo olhar lateral (para a direita ou esquerda) e vertical (para cima e para baixo), com desvio angular igual ou inferior a 30°.

Foi realizado rastreio ocular pedindo-se ao paciente para acompanhar com os olhos o deslocamento de um objeto a sua frente, que se movia no plano horizontal de forma pendular. A curva do rastreio (CR) foi pesquisada em 19 pacientes.

Foi pesquisado nistagmo optocinético (NO) empregando-se um tambor raiado, em movimentação horária e anti-horária no plano horizontal e no plano vertical, de baixo para cima e vice-versa.

Na prova rotatória pendular decrescente (PRPD),submeteu-se o paciente a estimulações anti-horária e horária, alternadamente, com pendulação progressivamente decrescente até a interrupção do movimento. Foi realizada em silêncio, estando o paciente com os olhos fechados é os joelhos próximos (para não alterar o centro gravitaria), e executando cálculos mentais (para bloquear a inibição cortical). Cada pendulação durou 20 segundos; a amplitude inicial do movimento foi de 180° e a aceleração angular máxima do primeiro semi-período, de 18°/seg.z. Dados de importância clínica foram a simetria das respostas para a direita e esquerda, o limiar nistágmico, o ritmo, a duração do movimento tônico dos globos oculares, a sensação de inversão da rotação e a vertigem per rotatória.

A prova calórica (PC) consistiu em se promover estimulação labiríntica através da perfusão com 250 ml de água nos ouvidos direito e esquerdo, separadamente, inicialmente com água quente (a 44°C) e, a seguir, com água fria (a 30°C), durante 40 segundos cada. A prova foi realizada em ambiente silencioso, estando o paciente executando cálculos mentais e mantendo a cabeça estendida a 30°. Nesta posição, as ampolas dispõem-se verticalmente, o que estimula os canais semi-circulares horizontais, resultando em nistagmo horizontal que bate para o lado estimulado (à prova quente) e para o lado oposto (à prova fria). O estudo nistágmico pós-calórico incluiu a análise da velocidade angular da componente lenta (VACL), duração, freqüência, amplitude, ritmo e morfologia do batimento nistágmico, o efeito da fixação ocular e a avaliação da segunda fase.

RESULTADOS

Os achados à ENG estão nas Tabelas 1 e 2. A calibração dos movimentos dos globos oculares foi considerada irregular, com ondulações da linha isoelétrica e dismetria em apenas três pacientes (14,29%).

O NE esteve presente em nove pacientes (42,85%), do tipo horizontal, horizonto-rotatório ou oblíquo. Em oito destes (88,89%), observou-se ausência do efeito inibidor da fixação ocular e em seis deles o NE foi somente obtido à fixação do olhar, desaparecendo com os olhos fechados. O NSE foi provocado em 19 pacientes (90,48%), sendo multídírecíonal em 16 (76,19%); foi predominantemente horizontal (61,90%) e horizonto-rotatório (52,38%). Resposta nistágmica, tipo "pequena escritura", esteve presente em seis pacientes (28,57%), enquanto que a disritmia foi encontrada em cinco (23,81NO.

O NO esteve abolido, tanto no plano horizontal, quanto no vertical, em sete pacientes (33,339/0); enquanto que em 11 dos demais (52,38%) ele somente foi obtido à estimulação horizontal. O nistagmo foi predominantemente horizontal em 68,96% dos casos. A disritmia esteve presente em sete casos (33,33%), batimento tipo "pequena escritura" em quatro (19,05%) e assimetria e inversão nistágmica em quatro (19,05%) e um (4,76%) pacientes, respectivamente. Dos pacientes com NO abolido, três (42,86%) pertenciam a E2 e E4, cada, e um (14,28010) a E3.

O registro do rastreio ocular (Tabela 2) evidenciou curvas tipo 111 e IV em 12 dos 19 casos em que foi realizado (63,16010); destes, quatro (33,33010) pertenciam a E4, dois (16,67010) a E3, quatro (33,33010) a E2 e dois (16,67010) a El. À PRPD, encontrou-se completa arreflexia, tanto à estimulação horária, quanto anti-horária, em 10 pacientes (47,62%), enquanto que em outros dois (9,52010), houve apenas resposta unidirecional a altas ou médias acelerações. Destes, sete (58,33010) pertenciam a E2, dois (16,67010) a E3, e quatro (25010) a -E4. As principais alterações qualitativas encontradas foram: disritmia, em nove casos (42,86%); assimetria, em seis (28,57"10), e resposta nistágmica tipo "pequena escritura", em quatro (19,05010). O decrutamento esteve presente em nove casos (42,86010), dos quais três (33,33010) pertenciam a E1, cinco (55,56010) a E2 e um (11,11010) a E3.






A PC apresentou-se alterada em 100 dos casos. O nistagmo pós-calórico esteve ausente (tanto à estimulação com água quente, quanto com fria) em dois pacientes (9,52010); enquanto que a arreflexia foi encontrada às provas quentes em dois (9,52010) e fria em um (4,75010). Destes, quatro pacientes (80%) pertenciam a E4. A ausência do efeito inibidor de fixação ocular ocorreu em 11 casos (52,38%), sendo oito (38,10%) às provas quentes e fria, em dois (9,52%) à prova fria e em um (4,76%) à prova quente. A disritmia foi encontrada em nove pacientes (42,86%) à prova quente e em oito (38,10%) à prova fria. Outras alterações foram: nistagmo pervertido, em seis (28,57%); decomposição da componente lenta, em quatro (19,05%); resposta nistágmica tipo "pequena escritura" em três (14,28%), à prova quente, e dois (9,52%), à prova fria; nistagmo invertido e pendular em dois casos (9,52%), cada; aumento do tempo de latência e habituação, em um caso (4,76%) cada.

Em resumo, a ENG foi considerada alterada em todos os casos, sendo as alterações qualitativas - demitiria (em todos os cinco pacientes) e assimetria (em quatro), em E1 - os achados mais precoces, ao lado de decrutamento (três pacientes em E1). Nos estágios intermediários, associou-se àqueles à ausência do efeito inibidor da fixação ocular (três dos oito pacientes em E2 e dois em E3). Com a progressão da doença, a arreflexia em uma ou mais provas (NO, PRPD ou PC) foi a regra (quatro dos cinco pacientes em E4), invariavelmente associada a uma CR tipo IV (todos os pacientes em E4).

DISCUSSÃO

A ENG, 90,48% dos casos apresentaram o chamado nistag semi-espontâneo, o qual foi multidirecional em 76,19°/ resultados significativos foram também relatados por Zee aU, estudo no qual todos os pacientes apresentaram chamado "nistagmo do olhar parético" à tentativa do olh~ lateral. Também concordamos com esses autores em relação o nistagmo espontâneo, presente em 42,86% de nossos asos, enquanto os mesmos observaram nistagmo batendo ,ara baixo em grau variável na totalidade dos pacientes, ástagmo invertido e "rebote", o primeiro também presente m nossa casuística, são assinalados na literatura'. A presena variável de nistagmo nos diferentes trabalhos" deve ser valiada com cautela, pois pode não necessariamente refletir diferenças clínicas, mas de ordem metodológica. Deste -Iodo, observa-se nos trabalhos em que vigora base puramente clínica para a freqüência de nistagmo, variando entre C2,7%8,15,16-19 . Anormalidades da resposta optocinética, por sua vez, foram extremamente freqüentes`em nossa casuística 87,71%), e também referidas em outros estudos',",", 19,11 crido a abolição completa do NO também observada,9. Koeppen e Hansz observaram relativa preservação da habilidade para produzir a fase lenta do NO, enquanto ou componente rápida esteve alterada ou ausente.





O nistagmo, considerado do ponto de vista patológico, reflete anormalidade nos mecanismos que controlam a estabilização da imagem na retina: o sistema vestibular optocinético e de perseguição, além do sistema integrador neural`. Qualquer distúrbio em um destes necanismos pode causar deslocamentos dos olhos - as ases lentas do nistagmo - durante tentativas de fixação ,estáveis; fases rápidas corretivas das sacadas, então, recompõem os olhos; este é o chamado nistagmo fásico. Já nistagmo pendular consiste em uma fase lenta, que é Tais uma oscilação sinusoidal que deslocamento unidirecional; a fase rápida, geralmente, está super-imposta. O nistagmo de olhar evocado ocorre na doença de flóculo rebelar e em lesões localizadas do tronco cerebral ucleus prepositus- bipoglossi e núcleo vestibular medi)II. Estudos experimentais sugerem que o cerebelo atua facilitando a função do "integrador neural" do tronco ural, o qual, por sua vez, tem neurônios identificados e se descarregam em proporção à posição do olho; qualquer defeito neste mecanismo impede a manutenção posições excêntricas do olhar e gera o nistagmo'. Em reação ao NO, cuja fase lenta é gerada por circuitos rebelares, há achados que suportam a hipótese de que, ACAD, a habilidade para produzi-lo é menos afetada que a perseguição, uma vez que estes dois tipos de movimento, visualmente guiados, são relacionados clinicamente, pode se suspeitar que eles sejam mediados, pelo nos em parte, por vias anatômicas distintas'. Salientamos a elevada freqüência de anormalidades respostas labirínticas às PRPD e PC, alterações estas - eflexia, disritmia, assimetria (PRPD) e ausência do efeito bidor da fixação ocular e disritmia à PC, ao lado de recrutamento - que apontam para o freqüente e precoce comprometimento vestibular central. Estudos similares são escassos: três pacientes foram submetidos a tais provas, evidenciando arreflexia calórica em dois e rotatória em um verificaram desvio dos olhos para o lado irrigado sem provocar nistagmo; finalmenteobservaram supressão da fixação do nistagmo calórico em quase 50% dos 40 pacientes examinados.

Estudos histórico-epidemiológicos recentes mostram que as ACADS representam condição neuro degenerativa importante na população brasileira, com prevalência média de 6,5 casos/100.000 habitantes na região centro-sul do País z3. Assim, a avaliação eletronistagmográfica de casos e famílias com ACAD, em diferentes estágios da doença, mostra-se como exame de extrema utilidade no diagnóstico precoce, auxiliando o acompanhamento e o aconselhamento genético dos mesmos. Acrescente-se, ainda, que os antecedentes hereditários e o diagnóstico de ACAD devem sempre ser considerados naqueles pacientes com queixas de desequilíbrio, tontura e ataxia associadas a alterações dos outros sistemas neurais já citados, e que mostram alterações centrais à ENG.

Em conclusão, evidenciou-se que as alterações eletronistagmográficas estão relacionadas à severidade da ataxia cerebelar ou estágio clínico da doença, e que a eletronistagmografia é importante no diagnóstico precoce, seguimento clínico e aconselhamento genético das ACADS. Embora alguns dos achados eletrográficos aqui encontrados tenham sido previamente relatados por outros autores, a correlação entre tais achados e o estagiamento clínico das ACADS está sendo descrito pela primeira vez.

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* Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo.
** Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.
*** Departamento de Fonoaudiologia da Universidade de Franca - UNIFRAN - Franca (SP).

Apresentado no XII Encontro Internacional de Audiologia, Santa Maria /RS, 1997. Apoio financeiro CAPES. Endereço para correspondência: Dra. Patrícia Soledad de Sousa: Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 255 - CEP 05403-900 - São Paulo /SP - Telefone: (011) 852-0063. Artigo recebido em 24 de fevereiro de 1997. Artigo aceito em 17 de setembro de 1997.