Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 2  - Abril - Junho - (8º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 136 a 144

Distúrbio do Equilíbrio: Um Protocolo de Investigação Racional - parte 2

A Rational Protocol for Diagnose of Equilibrium Disorders

Autor(es): Dr. Lucio A. Castagno *

Palavras-chave: Vertigem; doença de Ménière

Keywords: Vertigo; Ménière's disease

Resumo:
O equilíbrio corporal decorre da interação dos estímulos visuais, sensibilidade proprioceptiva e do aparelho vestibular. Qualquer disfunção nesse complexo sistema de orientação espacial pode levara sintomas. Diagnóstico precisa pode permitira melhor alternativa de tratamento : tratara causa quando possível. Para tanto é necessária uma adequada investigação clínica. O paciente deve ser submetido a um protocolo racional e progressivo que evite custos exagerados e injustificáveis. Apresentamos um protocolo que atua em seis níveis distintos. Todos são examinados nos primeiros três níveis : no nível l são descartadas alterações cardiovasculares; no nível 2 são descartadas alterações neurológicas (exame otoneurológico ), e no nlve13 avalia - se o nistagmo sem inibição visual (com óculos de Frenzel). De acordo com o caso são também examinados com testes ou procedimentos dos níveis seguintes. No nível 4 podem ser feitos exames complementares básicos, como testes audiométricos, exames sangüíneos, radiografias de coluna cervical. No nível 5 são feitos os exames em laboratório vestibular, como eletronistagmografia, craniocorpografia, e posturografsa. No nlve16 estão os exames complementares especiais, como os potenciais evocados auditivos, tomografia computadorizada, imagem de ressonância magnética e doppler transcraniano e carotídeo. É enfatizado o diagnóstico diferencial para síndromes vestibulares periféricas e centrais, e as alternativas existentes de tratamento.

Abstract:
Vision, propdoceptive and vestibular apparatus informations are part of a very sophisticated system that maintains the body equilibrium. Disorders anywhere in this system may cause several symptoms and only a precise diagnose allows the best treatment option : to treat the case when ever possible. The patient must be well evaluated in a racional protocol that prevents excessive and unjustified costs. Therefore we present a step - by -step diagnostic approach. Every patient is evaluated in the first three steps. step 1 searchs for cardiovascular abuormadities; step 2 searchs for neurological abnormalities (oto-neuro examination); step 3 evaluates nistagmus without visual inhibition (Frenzel glasses). According to each case the patient is also examined in several of the following steps. Basic complementary exams such as audiological, blood tests, and cervical column X - rays may be done in step 4. Vestibular laboratory evaluations are done in step 5, with procedures such as eletronystagmography, cranio - corpography, and posturography. Special complementary exams may be indicated in step 6, including auditory evoked potentials, CT - scan, MRI and transeranial doppler ultrasonography. Differential diagnose criteria for several disorders are presented along with current treatment options.

ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO:

Anormalidades neurológicas focais episódicas, que desaparecem completamente em 24h (em caso contrário, podem evoluir para acidente vascular cerebral). Vertigem é o sistema mais comum, mas deve estar associado a algum dos seguintes: diplopia, borramento de visão, amaurose fugaz, parestesia oral, disartria, disfagia, ataxias, perda de consciência. A crise usualmente começa e termina abruptamente, sendo que 50% dos casos duram menos de 5 minutos, 25% menos de uma hora, e o restante menos de 24 horas95. Existe um consenso crescente de que a isquemia transitória não difere qualitativamente do acidente vascular cerebral. A freqüência de AVC pós - isquêmico transitório na literatura é muito variável (1-62%)9s. Aspirina 300mg qd é apropriada para reduzir a adesividade plaquetária e, portanto, utilizada na prevenção da isquemia transitória.

QUEDA SÚBITA ("drop attack"):

Insuficiência vascular a nível da decussassão do tracto piramidal interrompe subitamente os estímulos que mantêm o tinus muscular nos membros inferiores, levando a queda imediata.

VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA CENTRAL":

Alterações vasculares do tronco cerebral ou cerebelo podem levar a sintomas semelhantes a vertigem posicional de Barany (periférica secundária a cupulolitíase), mas com algumas características próprias : 1) nistagmo
multidirecional sem período de latência após colocado na posição desencadeaste; 2) duração de 2 minutos; 3) nãofatigável; 4) vertigem leve - moderada; 5) diversas posições desencadeastes. São raros, tendo sido detectados em apenas 124 (1%) dos 10730 pacientes estudados por Thomsen et a1 97.

SÍNDROME DO ROUBO SUBCLÁVIA:

É uma causa rara de tontura (3% dos pacientes com insuficiência vértebro - basilar), decorrente de obstrução próxima em uma das artérias subclávias, que leva a um fluxo retrógrado a partir da artéria vertebral contralateral (o que reduz o fluxo a nível da artéria basilar). Sopro pode ser identificado na ausculta da região clavicular, e os sintomas intermitentes de insuficiência vértebrobasilar (vertigem, diplopia, disartria, ou síncope) são desencadeados por exercício do braço comprometido, com fadiga e câimbras.

b) Enfermidades vaso - oclusivas:

Há obstrução severa e abrupta do fluxo sangüíneo cerebral posterior, causando crises dramáticas de vertigem, náuseas e vômitos semelhantes a labirintite aguda(e motivo pelo qual esse diagnóstico pode ser exageradamente feito).A presença de sintomas essencialmente neurológicos descarta o diagnóstico de enfermidade vestibular periférica (labirinto). De acordo com a artéria comprometida diversas síndromes podem ser definidas (figura 1).

APOPLEXIA LABIRÍNTICA:

Embolia da artéria auditiva interna (em 60% dos casos é ramo da artéria cerebelar ântero - inferior e em 40% ramo direto da artéria basilar) causa crise súbita de vertigem severa, náuseas, vômitos, acompanhados de surdez e tinnitus. A artéria interna tem três ramos terminais coclear e dois vestibulares.

SÍNDROME DE WALLENBERG (MEDULAR LATERAL):

Oclusão secundária a trombo que se propaga a partir da artéria vertebral, freqüentemente ocluindo - a completamente, às vezes bloqueando apenas a artéria cerebelar póstero-inferior (PICA)".

Os sintomas decorrem do território vascular comprometido e podem variar devido à dinâmica da oclusão trombótica, sendo freqüentemente precedida por ataques isquêmicos transitórios por semanas ou meses. O sintoma principal é vertigem súbita, violenta, com náuseas e vômitos, acompanhada de: 1) diplopia, borramento visual, nistagmo (alterações no reflexo vestíbuloocular); Z) dor hemiface ipsilateral e hiperestesia face (núcleo descendente do n. trigêmeo); 3) cefaléia occipital (dilatação da artéria vertebral); 4) ataxia e desequilíbrio (núcleos vestibulares e cerebelo); 5) disfagia, rouquidão e disartria secundária a paralisia palato - faringo - laríngea ipsilateral (núcleo do n. vago); 6) perda de sensibilidade dolorosa - térmica na hemiface ipsilateral e corpórea contralateral (tracto espinotalâmico lateral ou ventral); 7) síndrome de Horner ipsilateral (tracto simpático).

INFARTO CEREBELAR:

Vertigem ,náuseas, vômitos severos acompanhados de ataxia.

INFARTOS LACUNARES MÚLTIPLOS:

Pequenos e múltiplos infartos que, quando em tronco cerebral, podem causar desequilíbrio insidioso. É provavelmente a alteração mais comum em pacientes hipertensos com aterosclerose . O diagnóstico definitivo pode ser feito com CT - scan ou MRI cerebral com cortes finos na fossa posterior.

As síndromes vestibulares centrais não decorrem apenas de alterações circulatórias, embora sejam mais freqüentes. Outras causas que podem causar distúrbios do equilíbrio são:

c) Esclerose múltipla:

É uma enfermidade desmielinizante do sistema nervoso central de etiologia ainda desconhecida, acometendo pacientes entre 20-40 anos, com disfunções neurológicas disseminadas e progressivas. Vertigem é o primeiro sintoma em 7-10% dos pacientes com esclerose múltipla, mas pode acometer até 50% dos casos na evolução da enfermidade. O início pode ser abrupto com vertigem severa, náuseas e vômitos, como em uma "labirintite", embora seja mais insidioso com desequilíbrio e vertigem leve acentuada por movimentos da cabeça; perda ou borramento de visão são os sintomas iniciais em 20% dos pacientes. Auxiliam no diagnóstico: 1) presença de nistagmo vertical, ou horizontal - rotatório que permaneça mesmo após os sintomas vertiginosos; 2) oftalmoplegia internuclear bilateral característica (paralisia do III par, impedindo a adução do olho, enquanto a abdução feita pelo VI par craniano é normal), por lesão do fascículo longitudinal medial que conjuga os movimentos oculares horizontais dos núcleos óculo - motor e abducente, e é quase patognomônica de esclerose múltipla" (se unilateral, pode decorrer de lesão vascular ou neoplásica); 3) na ENG (canal horizontal com olhos individualizados), com nistagmo semi - espontâneo dissociado, alterações nacalibração, no rastreio e optocinético (Movimentos oculares não sincrônicos com ataxia).

d) Neoplasia do SNC:

Gliomas ou astrocitomas benignos de tronco cerebral podem apresentar sintomas de disfunção "labiríntica" devido ao comprometimento dos núcleos vestibulares. Tontura ou vertigem podem ser sintomas iniciais em 25% dos casos99, entretanto a associação de outros sintomas de tronco cerebral descarta o diagnóstico de enfermidade vestibular periférica. Esses tumores são 5-10 vezes mais freqüentes em crianças.

Tumores primários no cerebelo são raros, mas, como os gliomas de tronco cerebral, tendem a ocorrer em crianças. Contudo, metástases cerébelares são mais comuns nos adultos, caracterizando-se por ataxia e anormalidades óculo - motoras. O diagnóstico definitivo é feito com a imagem de ressonância magnética.

e) Enxaqueca basilar:

Cefaléia pulsátil pode vir precedida de vertigem severa, ataxia, tinnitus, distúrbios sensoriais nos membros e lábios, e distúrbios visuais (escotomas cintilantes e hemianopsia homônima) característicos de comprometimento da circulação vértebro - basilar. A enxaqueca basilar é secundária à vasoconstrição da artéria basilar, e persiste por 2 - 45 minutos, sendo particularmente freqüente em jovens no período menstrual 100,101. Ergotamínicos podem interromper a crise, e beta - bloqueadores ou bloqueadores de cálcio reduzem o número de episódios 102. Flunarizina (5mg qN 2-8 meses) foi eficaz na profilaxia das crises severas de enxaqueca, mais de dois episódios mensais, na adolescência, nos pacientes estudados103,104; os principais efeitos colaterais foram hipersonolência diurna e aumento de peso.

f) Epilepsia temporal:

A associação de vertigem e epilepsia é considerada rara. Entretanto, vertigem pode ser o primeiro sintoma de uma crise epilética com foco localizado na região temporal póstero superior, eventualmente sucedido por sensações auditivas 105.

g) Doença de Parkinson:

Desequilíbrio, alterações na marcha, e anormalidades posturais são freqüentes na Doença de Parkinson, uma das mais comuns enfermidades neurológicas, que acomete 0.5-1% dos indivíduos acima de 50 anos. A enfermidade é caracterizada por rigidez, acinesia e tremor persistente em repouso. Há hipofunção vestibular bilateral 106. O tratamento com L-dopa é muito útil no tratamento da Doença de Parkinson, compensando a depleção de dopamina existente nos núcleos de base, mas pode agravar os tremores que ocorram de outras desordens extrapiramidais, pelo que o diagnóstico diferencial deve ser preciso. É necessário descartar síndrome de Parkinson induzida por medicamentos (fenotiazínicos, butirofenonas, cinerazine, tranqüilizantes, antidepressivos, etc), doença de Parkinson pós - encefalite, tremor benigno essencial, e outras desordens de gânglios da base 111.

h) Síndrome do pânico:

É uma desordem de ansiedade caracterizada por crises agudas de medo associadas a sintomas somáticos como taquicardias, dispnéias, calorões ou calafrios, tremor e parestesias. A síndrome do pânico é freqüentemente acompanhada de agorafobia, tontura e desequilíbrio, e ocorre em cerca de 1% das pessoas 108,109.

Vascularização vértebro - basilar Segmento intracraniano das artérias vertebrais e basilar com seus ramos principais, e comunicação com a circulação carotídea através do Polígono de Willis. PICA = posterior inferior cerebellar artery; AICA - anterior inferior cerebellar artery; IAA = interna) auditory artery (em 60% dos casos é ramo da AICA e em 40% ramo direto da artéria basilar); SCA = superior cerebellar artery.

TRATAMENTO

Quando a causa do distúrbio do equilíbrio é diagnosticada, o tratamento deve ser voltado à etiologia, se possível"`. Na maioria dos casos, entretanto, o tratamento é primeiramente inespecífico e suportivo. A todos os pacientes vertiginosos é aconselhado evitar cafeína (café, chá e refrigerantes tipo "cola"), nicotina, bebidas alcoólicas, e excesso de sal na alimentação 111. É essencial que o diagnóstico permita distinguir entre as lesões de primeiro ou segundo neurônio no aparelho vestibular, pois as possibilidades de tratamento nas lesões periféricas são favoráveis, ao contrário daquelas centrais. Ainda assim, é
importante salientar que não existe tratamento curativo para as lesões vestibulares, pois essas são irreparáveis. Contudo, os sintomas decorrentes de lesões de primeiro neurônio (periféricas) tendem a regredir e até desaparecer devido aos mecanismos de compensação central. Esses mecanismos são formados pelos núcleos vestibulares, formação reticular no tronco cerebral, e cerebelo. A idade e o estado mental do paciente são fatores decisivos, sendo a recuperação mais lenta e difícil nos idosos' 12. As lesões de segundo neurônio decorrem habitualmente de insuficiência vascular, seja por insuficiência vértebro - basilar, acidentes isquêmicos transitórios, insuficiência/arritmia cardíaca, hipotensão postural (que acomete 17-24% dos idosos) etc.l13,114 e requerem tratamento clínico específico.

Sempre que tratamento etiológico específico não seja possível, o controle dos sintomas é o objetivo principal e envolve 115,116,117: suprimir o aparelho vestibular, suprimir a reação emocional do paciente; aguardar a compensação central (exercícios vestibulares); e eliminar o labirinto lesado.

a) Supressão vestibular:

Os sintomas de tontura ou vertigem são decorrentes da desproporção entre os estímulos dos núcleos vestibulares. Quando há lesão unilateral perde-se a equiparação entre ambos os aparelhos vestibulares, e o cerebelo envia impulsos para inibir o funcionamento dos núcleos vestibulares hígidos, o que reduz a desproporção existente. Alguns medicamentos atuam como supressores labirínticos e potencializam o efeito inibitório. Medicamentos como "vasodilatadores" da circulação do ouvido interno ou núcleos vestibulares na realidade não aumentam o fluxo sangüíneo nesses sítios 118; contudo, podem estimular a supressão vestibular.

Crise de vertigem aguda incapacitante pode ser tratada com diazepam 10mg, dimenidrato 50mg e clorpromazina 25mg por via parenteral, repetindo 2-3 vezes ao dia de acordo com os sintomas. Atuam diretamente, suprimindo os núcleos vestibulares 119. Ataques recorrentes de vertigem, mais leves, podem ser tratados com diversos agentes. Anti - histamínicos reduzem a vertigem e as náuseas associadas, mas podem causar sonolência em até 50% dos pacientes. Cinarizina 75mg BID é particularmente eficaz ao tratar hipofunção vestibular periférica súbita de origem vascular ou pós - traumática, sendo menos eficaz no controle da doença de Ménière ou síndromes centrais126. Flunarizina 10-20mg qD é igualmente eficaz na supressão vestibular, e pode também ser utilizada na prevenção de enxaquecas (10mg qD até 3 meses); é bem tolerada, mas pode causar aumento de peso em 20% dos pacientes 121 assim como a cinarizina. Ambos os fármacos parecem mais eficazes no controle da vertigem que nicergolina, beta - histidina, pentoxifilina, e vincamina122.

Eseopolamina, um agente anticolinérgico administrado transcutaneamente ou por via sublingual, pode prevenir ataques de vertigem; os efeitos colaterais incluem boca seca, borramento de visão, e palpitações123,124.

b) Suprimir a reação emocional do paciente:

Distúrbios crônicos de equilíbrio e crises severas de vertigem podem comprometer significativamente a qualidade de vida. Insegurança e estresse incapacitante podem ser controlados com o uso criterioso de tranqüilizantes por tempo limitado. Contudo, deve-se ter em mente que o uso crônico ode mesmo contribuir para o desequilíbrio, principalmente se m elevadas dosagens. Apoio e adequada investigação médica permitem afastar temores de enfermidades graves. Pacientes com significativo e persistente comprometimento emocional podem beneficiar-se com psicoterapia breve e, eventualmente, antidepressivos125.

j) Aguardar a compensação central (exercícios labirínticos):
A natureza é capaz de compensar com o tempo as alterações secundárias à incoordenação dos estímulos vestibulares nas enfermidades periféricas, o que dificilmente ocorre nas lesões centrais. Em diversas ocasiões o processo de compensação pode ser acelerado com os exercícios vestibulares de Crawthorne-Cooksey 126.127,128 ou similares 129 Os exercícios da habituação vestibular são particularmente bem - sucedidos em 85% dos pacientes com sintomas provocados (vertigem posicional, tontura secundária a movimentos, instabilidade ao caminhar) após cerca de 1-6 meses 130,131. Não apresentam bons resultados nos casos de sintomas espontâneos (Doença de Ménière, "pseudo - Ménière", isquemia cerebral transitória). A seleção dos pacientes é feita considerando-se a história clínica em que os sintomas provocados devem ter as seguintes características: 1) vertigem rotatória ou tontura com sensação de instabilidade espacial; 2) sintomas que surgem com determinadas manobras ou movimentos; 3) duração fugaz (segundos ou minutos). Além disso, é conveniente que os testes calóricos indiquem hipofunção unilateral ou que os testes posicionais apresentem nistagmo posicional 132.

d) Eliminar o labirinto lesado:

A compensação vestibular é limitada quando a lesão vestibular periférica é "dinâmica", com típica variação ou flutuação nos sintomas e função labiríntica, como ocorre na Doença de Ménière. Nesses casos pode ser indicada labirintectomia química ou cirúrgica nos ouvidos já surdos (15% dos casos, entretanto, permanecem com vertigem 131), ou secção do nervo vestibular para preservar a audição remanescente 134 (eficaz no controle da vertigem em 90% dos pacientes, preservando a audição em quase 80% dos casos 135).

Embora distúrbios decorrentes de lesões isoladas no aparelho vestibular causem alterações do equilíbrio, no idoso pode-se ter freqüentemente tontura secundária a síndrome de deficiência multissensorial. Há uma conjunção de fatores que comprometem o funcionamento dos sistemas de equilíbrio corporal: perda de visão não corrigível, neuropatias, espondilose cervical, osteoartroses que comprometem a marcha, e mesmo deficiências vestibulares 136,137. Nesses casos os medicamentos supressores labirínticos e "vasodilatadores" são ineficazes e podem mesmo dificultar ainda mais uma eventual compensação central, e até levar a sintomas extrapiramidais (parkinsonismo, tremores, discinesias) quando com uso crônico e abusivo 138, 139,140,141,142. Esses sintomas extrapiramidais devem desaparecer após 2 meses sem uso da cinarizina ou flunarizina, caso contrário o uso de medicação Anti - parkinsonismo deve ser considerada 143,144. Exercícios de habituação, vestibular podem ser úteis, apesar de limitados pelo estado clínico do paciente. Os diversos aspectos anteriormente expostos bem enfatizam a necessidade de uma investigação criteriosa e freqüentemente multidisciplinar dos pacientes com distúrbios de equilíbrio 145. A história clínica é o primeiro e fundamental passo na investigação diagnóstica. Os testes ou exames complementares devem ser considerados como um todo, já que raramente um único resultado permite o diagnóstico. As novas tecnologias devem ser utilizadas na adequada medida para o diagnóstico preciso, com a devida consciência de suas capacidades e limitações, e dentro de um objetivo clínico definido. Nos últimos tempos o acesso a procedimentos técnicos parece ter sobrepujado a competência cognitiva do médico 146. Como Einsten já observara, nosso tempo carateriza-se pela perfeição de instrumentos e pela falta de metas, sendo que esquecemos que a ciência está no intelecto e não no instrumento 147. Ainda mais, é sempre bom lembrar que 148: "hoje, assim como ontem, tudo é verdade baseada no mais sensível dos equipamentos; entretanto, naquele tempo nossos testes também não falhavam".

A avaliação e tratamento dos pacientes com distúrbios de equilíbrio necessita dedicação e conhecimento dos diversos aspectos envolvidos. O protocolo de investigação aqui exposto auxilia e racionaliza o uso dos recursos a serem utilizados nas distintas etapas diagnósticos. Diagnósticos precisos oferecem as melhores alternativas terapêuticas, possibilitam análises mais rigorosas dos resultados obtidos com medicamentos ou procedimentos e, finalmente, maior desenvolvimento da ciência médica.

ANEXO I - HISTÓRIA OTONEUROLÓGICA
O formulário é preenchido pelo próprio paciente, sendo que ao final os sintomas são classificados de acordo com o protocolo de estadiamento para disfunções do ouvido interno de Arenberg & Stahle (Otolaryngol Clin North Am 13(4):643-656, 1980).


ANEXO II - PROTOCOLO BÁSICO DE EXAME CLINICO NOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO (Níveis 1, 2 e 3)

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( * ) Otorrinolaringologista da Clinica Dr. Castagno.

R. Gen. Osório, 1585. Pelotas, RS, 96020. Fone (0532 ) 23.0555 Fax : ( 0532 ) 23.0308

Artigo recebido em 01/10/93. Artigo aceito em 30/11/93.

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