Ano: 2000 Vol. 66 Ed. 6 - Novembro - Dezembro - (9º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 633 a 636
TURBINECTOMIA COM VIDEOENDOSCOPIA E MICRODEBRIDADOR.
Turbinectomy Assisted by Videoendoscopy and Microdebrider.
Autor(es):
Ney P. Castro Jr.*,
Edson K. Taciro*,
Carlos K. Takara**,
Jorge Roig***.
Palavras-chave: conchas nasais, turbinectomia, rinite hipertrófica, microdebridador
Keywords: nasal turbinate, turbinectomy, hypertrophic rhinitis, microdebrider
Resumo:
Introdução: A obstrução nasal é a queixa mais freqüente em otorrinolaringologia e está associada a. alterações estruturais do septo e da parede lateral do nariz, assim como a afecções inflamatórias crônicas nasossinusais. Atualmente, a cingia nasossinusal permite o tratamento simultâneo destas afecções, com o objetivo de otimizar a permeabilidade nasal. Objetivo: É objetivo deste trabalho expor nossa experiência em turbinectomia de conchas inferior e média com videoendoscopia e microdebridador em 41 casos, como complemento cirúrgico à septoplastia e/ou a cirurgia endoscópica nasossinusal, submetidos a estes procedimentos. Material e métodos: Todas as turbinectomias foram associadas: 51% a septoplastia, 32% a cirurgia endoscópica nasossinusal técnica de Messerklinger e 17% a ambos os procedimentos. A turbinectomia sempre foi parcial, removendo com o microdebridador a mucosa e submucosa da concha, expondo seu suporte ósseo; e, a seguir, a osteotomia parcial, nos casos de hipertrofia óssea. Arcas de sangramento evidentes foram eletrocoaguladas, com controle seguro da hemostasia. Em todos os casos foi colocado tala septal de Neiman com o objetivo de evitar sinéquias nasais. Resultados: Nesta amostra não ocorreu o sangramento nasal no pós-operatório imediato. Sinéquias entre septo e concha média nasal, indesejáveis, ocorreram em 5% (2/41) dos casos. A formação de crostas hemáticas ocorreu nas seis primeiras semanas, obstruindo parcialmente as fossas nasais, e sendo eliminadas com o auxílio de irrigação nasal com solução salina isotônica. Conclusão: A turbinectomia pela videoendoscopia e microdebridador permite melhor controle do procedimento cirúrgico, diminuindo a incidência das complicações pós-operatórias e otimizando a permeabilidade das cavidades nasais.
Abstract:
Introduction: Nasal obstruction is the most common complaint in ENT consultations and is associated with septal deviation or deformities of the lateral wall of the nose, as well as chronic inflammatory diseases of the sinus and nasal cavities. Today the modern functional sinus surgery allows the ore step management of structural deformities of the nose and of inflammatory diseases of nasal and paranasal cavities providing good respiratory function. Aim: The aim of this work is to expose our experience in turbinectomies powdered by video-endoscopy and soft tissue shaver. The turbinectomies were a supplementary procedure of nasal surgeries in 41 patients with nasal obstruction. Material and methods: The turbinectomies were associated: 51% with nasal septum surgery, 32% with functional endoscopic sinus surgery (FESS) and 17% with both procedures. The turbinectomy was always partial removing all the soft tissue with the microdebrider, exposing the bone framework and then, cutting it partially, as conservative as we could do. Bleeding areas were stopped by electrocoagulation. In all cases a septal nasal splint of Neimann was sutured in order to avoid nasal sinequiae between the septum and the nasal lateral wall for 10 days. Results: In this sample, we didn't observe nasal bleeding after surgery. Nasal sinequia between the nasal septum and the middle turbinate occurred in 5% (2/41) cases. Nasal crusting was common in the first six weeks after surgery, causing nasal obstruction; they were relieved by buffered isotonic saline nasal washings, twice a day. Conclusion: Turbinectomy powdered by video-endoscopy and microdebrider allows a better control of this surgical procedure, lowering the rate of pos-operative complications and enhancing the respiratory nasal flow.
INTRODUÇÃO
As cavidades nasais são sentinelas do trato respiratório inferior, apresentando como função principal o condicionamento do ar inspirado. A mucosa nasal, com sua submucosa apresentando vasculatura característica, principalmente nas conchas nasais, está adaptada para a homeostase e condicionamento do fluxo aéreo nasal3-5.
A obstrução nasal é uma das queixas Irais freqüentes em otorrinolaringologia e está associada a afecções inflamatórias crônicas nasossinusais, assim como a alterações estruturais do septo e da parede lateral do nariz. As rinites alérgicas, as reacionais, as eosinofílicas não alérgicas, quando não tratadas e/ ou descompensadas podem evoluir para a rinite crônica hipertrófica.
A rinite crônica hipertrófica é caracterizada histologicamente por processo inflamatório crônico, com hiperplasias fibrosa e glandular com deposição de colágeno na lamina basal sub-epitelial. Modificações dessa natureza, que afetam principalmente as conchas nasais, são irreversíveis e sem possibilidade de sucesso terapêutico clínico10-11. Das alterações estruturais, além das deformidades de septo nasal, as variações morfológicas das conchas inferior e média induzem à obstrução nasal crônica. A concha inferior medializada e as conchas médias bolhosa e a paradoxal são exemplos prevalentes de obstrução nasal de causa estrutural.
Atualmente, a cirurgia nasossinusal permite o tratamento simultâneo destas afecções, com o objetivo de otimizar a permeabilidade nasal. O desenvolvimento de instrumental cirúrgico nasossinusal evoluiu muito, principalmente a videoendoscopia e o microdebridador nasal, permitindo o acesso detalhado das estruturas nasais e técnicas de ressecado de tecidos mais elaboradas e precisas1-7-9. A turbinectomia das conchas nasais inferior e média é um dos procedimentos mais executados e ainda controverso quanto às complicações e aos resultados. Entre as complicações mais freqüentes, são citadas a hemorragia nasal, a formação de sinéquias e mesmo a sinusite maxilar crônica2-6-10-11.
É o objetivo deste trabalho expor nossa técnica cirúgica e experiência a curto prazo de turbinectomia das conchas inferior e média, com videoendoscopia e microdebridador, em pacientes portadores de obstrução nasal crônica que necessitaram desta cirurgia, em adição à cirurgia raso-sinusal.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados 41 pacientes, adultos, de ambos os sexos, submetidos à turbinectomia das conchas nasais inferiores e ou médias, associada ou não a outros procedimentos intranasais, cuja queixa básica era obstrução nasal crônica, no período de janeiro de 1999 a junho de 2000.
Os pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico, sob anestesia geral e com complementando anestésica local, nas conchas nasais a serem ressecadas, com 1,8 a 2,5 ml de xylocaína a 2%, com norepinefrina a 1:200.000.
O endoscópio utilizado foi o de 4 mm, de 0° e ou 30°, acoplado à microcâmera Stortz Telecom SL NTSC, com monitor Sony HR Trinitron e fonte de luz Dyonics Dyobrite 3.000. O endoscópio a 0° permite campo de visão mais amplo em relação ao de 30°, facilitando o procedimento. A turbinectomia foi feita com o microdebridador Xomed XPS 2.000, com sonda de 4 mm, cortante. Este equipamento permite a irrigação com soro fisiológico e a aspiração do material ressecado e do sangue em tempo real, mantendo o campo da visão endoscópica limpo e claro. A turbinectomia do C.1. foi feita usualmente da direção caudal para a cefálica, em ambas as faces, medial e lateral, até atingir a porção óssea, que fica exposta. Dependendo do volume desta estrutura óssea, esta pode ser ressecada de forma precisa e criteriosa, com as tesouras anguladas. A turbinectomia do C.M. é feita de forra semelhante, até a origem aparente desta estrutura nas células etmoidais; desta forra, evita-se expor as células da bolha etmoidal e as células etmoidais posteriores, situadas posteriormente à lamela basal do etmoide. Eventuais pontos de hemorragia são controlados com eletrocoagulação.
Para evitar sinéquias entre a área turbina cruenta e o septo nasal, foi colocado em todos os casos o splint septal de Neiman, de silastic, fixo por ponto transfixante no septo nasal, na área do átrio, com mononáilon 4-0, com agulha de 1,95 cm, cortante. A tala nasal foi mantida até o décimo dia de pós-operatório, quando foi removida. O tamponamento nasal, anterior, foi feito de forma rotineira, com gaze de metro embebida em Omcylon AM®, creme, que foi retirado no segundo dia de pós-operatório, quando o paciente obteve alta hospitalar.
Nas três primeiras semanas de pós-operatório, foi recomendada ao paciente irrigação nasal com solução salina isotonica três a quatro vezes ao dia,- com o objetivo de evitar acúmulo de crostas hemáticas na cavidade nasal. A primeira visita pós-operatória de rotina foi agendada para o décimo dia, sendo feita a remoção da tala nasal de Neiman e remoção do excesso de crostas hemáticas.
RESULTADOS
As turbinectomias foram bilaterais e executadas complementando ou não outros procedimentos intranasais, em 41 pacientes portadores de obstrução nasal crônica. A distribuição dos procedimentos cirúrgicos está indicada na Tabela 1 e Gráficos 1 e 2.
Não ocorreram casos cirúrgicos de turbinectomias isoladas; elas foram bilaterais e associadas a outros procedimentos intranasais: 51% (21/41) a septoplastia, 32% (13/41) a cirurgia endoscópica nasossinusal técnica de Messerldinger e 17% (7/ 41) a ambos os procedimentos.
A maioria das turbinectomias foram realizados sobre as conchas nasais inferiores, em 63% (26/41) dos casos. As turbinectomias das conchas nasais inferiores foram em sua maioria associadas à septoplastia de Cotle-Guillèn, em 73% (19/26) dos casos. As turbinectomias das conchas nasais médias foram em sua maioria associadas à cirurgia endoscópica nasossinusal, técnica de Messerldinger, em 87% (13/15) dos casos.TABELA 1 - Distribuição das turbinectomias com as cirurgias endonasais nos 41 pacientes portadores de obstrução nasal crônica.
Legenda: FESS: cirurgia endoscópica nasossinusal; C.I.: turbinectomia da concha nasal inferior; C.M.: turbinectomia da concha nasal média.
Gráfico 1. Tipos de turbinectomia realizados. N = 41: C.L: turbinectomia da concha nasal inferior; C.M.: turbinectomia da concha nasal média.
Gráfico 2. Procedimentos cirúrgicos associados. N = 41. Septo: septoplastias; FESS: cirurgia endoscópica nasossinusal.
A turbinectomia por via endoscópica e com microdebridador é feita em aproximadamente 15 minutos (para cada concha nasal) e a visão e controle sobre o campo operatório são precisos. O sangramento intraoperatório é mínimo.
Nesta casuística, não ocorreram casos de epistaxe pós-operatória no pós-operatório imediato e/ou tardio (considerando tardio até duas a três semanas após cirurgia). As sinéquias indesejáveis entre septo e corpo da concha nasal, média, ocorreram em 5% (2/41) dos casos. Estas sinéquias foram entre 2 e 3 mm de espessura por 5 mm de extensão - e foram posteriormente corrigidas.
Todos os pacientes aceitaram e fizeram a irrigação nasal salina isotônica - na maioria, três vezes ao dia. Na primeira consulta pós-operatória de rotina, constatou-se ser a obstrução nasal uma queixa freqüente e associada à formação de crostas hemáticas e fibrina no átrio nasal, no nível da sutura da tala septal de Neiman. Na remoção da tala, constatou-se que a maior parte das crostas hemáticas e fibrina encontrava-se aderente à mesma; e que a simples remoção da tala tomou ambas as fossas nasais pérvias, com alívio significativo da obstrução nasal. A formação de crostas nas conchas nasais submetidas á turbinectomia permaneceram parcialmente durante três a seis semanas, na fase de cicatrização. Após a sexta semana da cirurgia, a estrutura óssea das conchas nasais apresentou-se revestida com a mucosa nasal, macroscopicamente sadia.
DISCUSSÃO
As técnicas de turbinectomia remontam ao século 19, por Hartmann, em 1890, e os primeiros procedimentos foram turbinectomias parciais na cauda das conchas inferiores, que eram ressecadas com alça fria10-11. Atualmente, além da técnica convencional de turbinectomia com tesouras, existem outras técnicas, que dependem primordialmente do equipamento empregado, tais como o eletrocautério, o bisturi elétrico e eletrocoagulação, a radiofreqüência, o laser e o microdebridador1-6-7-9-10-11.
A maioria destes equipamentos permite a ressecção das partes moles da concha nasal, proporcionando resultados satisfatórios a médio e longo prazos em 80% a 100% dos casos11. Uma das intercorrências mais temidas da turbinectomia é a hemorragia, geralmente da cauda do corneto inferior e proveniente da artéria turbinal inferior, com uma prevalência variável de 0,5% a 10%6-8-10-11-12.
A turbinectomia auxiliada por videoendoscopia e microdebridador foi proposta por Davis e Nishioka, em 19944. O microdebridador permite o corte e esmagamento dos tecidos, diminuindo o sangramento da extensa rede vascular da submucosa nasal durante o ato cirúrgico. A remoção de toda a submucosa inclui os espaços vasculares sinusóides, sem capacidade de contração, que potencialmente produzem hemorragia no pós-operatório. A exposição do esqueleto ósseo da concha permite sua mais precisa ressecção. A hemostasia final é feita com eletrocoagulação nos vasos mais calibrosos adjacentes à estrutura óssea da concha.
Na amostragem deste trabalho, as turbinectomias inferiores estiveram associadas às septoplastias em 73% dos casos, geralmente por hiperplasia da submucosa e associadas eventualmente a uma estrutura óssea da concha nasal inferior extremamente medializada. As turbinectomias médias estiveram associadas as cirurgias endoscópicas nasossinusais, com bloqueio ostiomeatal. Nestes casos, as alterações estruturais mais freqüentes foram a concha média bolhosa e/ou a concha média paradoxal. O trabalho do microdebridador foi sobre a face medial da concha nasal média, seguido de medialização da face lateral, estimulando, neste caso, a formação de sinéquia entre a concha média e o septo nasal, com o objetivo de ampliar a área livre do meato médio.
O procedimento cirúrgico é significativamente mais prolongado em sua execução, quando comparado com a turbinectomia clássica constituída da luxação medial da concha e a turbinectomia com as tesouras anguladas. Usualmente pela via endoscópica e com microdebridador é um trabalho mais lento, o que é compensado pela maior precisão da turbinectomia e hemostasia mais eficaz, diminuindo os riscos da temível hemorragia nasal pós-operatória.
A formação de fibrina e crostas hemáticas obstrui parcialmente as fossas nasais, sendo aliviadas pela irrigação salina isotônica. A manutenção da tala septal de Neiman até o décimo dia de pós-operatório evita a necessidade de curativos nasais pós-operatórios repetitivos e previne a formação de sinéquias entre o septo e as conchas nasais. Na nossa experiência, a retirada da tala septal de Neiman no décimo dia, com a remoção da fibrina e crostas hemáticas aderentes à mesma, alivia de forma permanente e significativa a obstrução nasal.
Nesta série não se observaram casos de hemorragia nasal no pós-operatório imediato, talvez devido ao pequeno número da amostra (N=41). É provável que esta técnica proporcione baixa prevalência desta complicação. As sinéquias entre septo e concha nasal média, indesejáveis, prevalentes em 5% (2/41) dos casos, formaram-se na área não coberta pela tala nasal. Foram removidas, entre o terceiro e sexto mês de pós-operatório, como procedimento ambulatorial, no consultório, sem intercorrências. A retirada tardia das sinéquias é vantajosa, pela redução significativa de sua vascularização após o terceiro mês de pós-operatório e pela sua menor incidência de recidiva.
CONCLUSÃO
A turbinectomia auxiliada por via endoscópica e microdebridador permite um controle mais efetivo sobre as estruturas a serem removidas, facilitando: (1) a conservação parcial das conchas, aliviando o sintoma da obstrução nasal, sem interferir com a função respiratória; e (2) no controle da hemostasia, prevenindo as hemorragias pós-operatórias. Esta técnica proposta não invalida as existentes, observando que um bom resultado cirúrgico depende principalmente da indicação precisa do ato cirúrgico, assim como do bom senso durante sua execução.
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* Professor Adjunto da Clínica de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
** Professor Instrutor e Mestre em Otorrinolaringologia da Clínica de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
*** Pós-graduando da Clínica de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
Trabalho executado na Clínica de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
Artigo recebido em 7 de agosto de 2000. Artigo aceito em 14 de setembro de 2000.
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