Ano: 2000 Vol. 66 Ed. 6 - Novembro - Dezembro - (6º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 614 a 618
CEFALÉIA POR CONTATO ENTRE MUCOSAS NASAIS: RESULTADOS CIRÚRGICOS EM 21 PACIENTES.
Headache by Nasal Mucosal Contact: Surgical Results in 21 Patients.
Autor(es):
Christian Wiikmann*,
Marcus M. Lessa*,
Patrícia P. Santoro**,
Rui Imamura***,
Richard L. Voegels****,
Ossamu Butugan*****.
Palavras-chave: cefaléia rinogênica, septo nasal, concha bullosa, tratamento
Keywords: Rhinogenic headaches, nasal septum, concha bullosa, treatment
Resumo:
Introdução: Cefaléia e dor facial são sintomas com os quais o otorrinolaringologista tem que lidar freqüentemente. Diversas variações anatômicas nasossinusais podem ser origem de cefaléia crônica, mesmo na ausência de afecções inflamatórias ou tumorais. Tais variações podem originar pontos de contato entre mucosas nasais opostas, o que pode causar dor. Objetivo: O objetivo deste estudo é analisar casos de cefaléia rinogênica correlacionando alterações anatômicas com quadro clínico e evolução pós-operatória. Material e método: Entre janeiro de 1996 e junho de 1999, dados de prontuário médico de 21 pacientes com cefaléia por contato, entre mucosas refratária a tratamento clínico, foram estudados retrospectivamente. Pacientes com sinusite aguda ou crônica, polipose nasal ou tumores nasais foram excluídos. Resultados: Desvio e/ou crista septal foram encontrados em 80,95% dos pacientes; concha bullosa, em 14,28%; e hipertrofia de concha inferior, em 4,76%. Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente, de acordo com a alteração apresentada, sendo que 80,95% apresentaram melhora da cefaléia. Tal melhora correlacionou-se à melhora concomitante da obstrução nasal. Conclusão: Os autores concluíram que a cirurgia deve ser considerada no tratamento de cefaléia por contato, quando refratária a tratamento clínico.
Abstract:
Introduction: Headache and facial pain are symptoms with which otolaryngologists must deal frequently. Several anatomic variations of the nose and sinuses can originate chronic headache, even in the absence of inflamatory or tumoral affections. These variations may cause contact points between opposite nasal mucosas which, in turn, may cause pain. Aim: The aim of this study is to analise patients with contact point headaches, corelating anatomic variations and outcomes after surgical treatment. Material and methods: From january of 1996 to june of 1999, medical data of twenty one patients with contact point headache resistant to medical therapy were retrospectively studied. Results: A septal deviation and/or spur was found in 80,95% of the patients, concha bullosa in 14,28% and hipertrophic inferior % turbinate in 4,76%. All patients were surgically treated and 80,95% showed improvement of pain. This improvement was related to concomitant improvement of nasal obstruction. Conclusion: The authors concluded that surgery must be considered in the management of contact point headaches resistant to clinical treatment.
INTRODUÇÃO
Cefaléias e algias faciais são sintomas com que o otorrinolaringologista tem que lidar freqüentemente. Muitas afecções nasossinusais cursam com cefaléias e algias faciais associadas a outros sintomas, como obstrução nasal, rinorréia e prurido nasal, entre outros. Assim, pacientes com afecções inflamatórias ou tumorais freqüentemente apresentam-se com cefaléia, cuja causa é prontamente identificável2, 13. Contudo, algumas alterações nasossinusais de diagnóstico mais difícil podem apresentar cefaléia como sintoma predominante ou único, sendo muitas vezes confundidas com cefaléias primárias3. Como exemplo dessas alterações, que têm sido relacionadas como causadoras de cefaléia crônica, pode se citar: desvios e cristas septais, cornetos pneumatizados, corneto médio paradoxal e alterações anatômicas do processo uncinado, entre outros13. O objetivo deste estudo é avaliar pacientes com alterações nasossinusais nos quais a cefaléia era o sintoma predominante, correlacionando alterações anatômicas com quadro clínico e evolução pós-operatória.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado estudo retrospectivo, através da avaliação de dados de prontuário médico, de 21 pacientes atendidos na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP, no período de janeiro de 1996 a julho de 1999, submetidos a tratamento cirúrgico de afecções nasais, nas quais cefaléia foi a queixa principal. Os pacientes com sinais e sintomas de rinite associados ã cefaléia foram tratados clinicamente com corticóides tópicos, anti-histamínicos e lavagem nasal Apenas aqueles que não obtiveram melhora da cefaléia foram submetidos a cirurgia. Foram excluídos do estudo pacientes portadores de sinusite aguda ou crônica, polipose nasal e tumores nasais.
Os sintomas (cefaléia e obstrução nasal) foram avaliados a partir de um sistema de notas variando de 1 a 10, no qual a nota 1 correspondeu a ausência do sintoma; e a nota 10, ao sintoma de máxima intensidade. A quantificação dos sintomas foi realizada em entrevistas médicas levadas a efeito no pré-operatório e no seguimento pós-operatório. Como critério de melhora após ó tratamento cirúrgico, considerou-se um decréscimo na nota atribuída a determinado sintoma maior ou igual a 50%.
Foram analisados também os seguintes dados dos pacientes: idade, sexo, presença de sintomas de rinite associados e tratamento cirúrgico realizado.
RESULTADOS
Em nosso estudo, a idade variou de 12 a 54 anos, com idade média de 31,57 anos. Onze pacientes (52,38%) eram do sexo masculino; e dez pacientes (47,61%), do sexo feminino - perfazendo uma relação masculino/feminino de 1,1:1.
Figura 1. Alterações anatômicas.
Figura 2. Cirurgias realizadas.
Dos 21 pacientes estudados, 13 (61,9%) apresentavam sinais e sintomas de rinite, sendo que todos já haviam sido tratados corri corticóide tópico, anti-histamínicos e lavagem nasal.
Entre as alterações anatômicas evidenciadas, desvio e/ ou crista septal foram encontrados em 17 pacientes (80,95%); concha média pneumatizada, em três pacientes (14,28%); e hipertrofia de concha inferior em um paciente (4,76%), como é demonstrado na Figura 1.
Em relação ao procedimento cirúrgico realizado, nove pacientes (42,85%) foram submetidos exclusivamente a septoplastia; oito pacientes (38,09%), a septoplastia associada a turbinectomia inferior parcial; uni paciente (4,76%) realizou apenas turbinectomia inferior parcial; e três pacientes (14, 28%) realizaram exérese parcial de concha média bullosa por via endoscópica, como_ é demonstrado na Figura 2.
Observou-se que a nota atribuída it intensidade da cefaléia antes do procedimento cirúrgico variou de 5 a 10, com média de 8,61 e desvio padrão de 1,53. já no primeiro mês pós-operatório, a nota atribuída à intensidade cia cefaléia apresentou uma média de 2,47, com desvio padrão de 2,61. Em relação ao sintoma obstrução nasal, a nota antes da cirurgia variou de 4 a 10, com média de 8 e desvio padrão de 1,92, sendo que no primeiro mês pós-operatório a média foi de 1,66, com desvio padrão de 1,35 (Figura 3).
Do total de pacientes estudados (n=21), 17 (80,95%) evoluíram cota melhora da cefaléia após o procedimento cirúrgico; e quatro (19,04%) não melhoraram ou apresentaram melhora parcial da cefaléia.TABELA 1- Dados dos Pacientes.
Legenda: Septo = septoplastia: Turbine = turbinectomia parcial inferior bilateral; Concha Bullosa = exérese de face meatal de concha média bullosa.
Figura 3. Evolução dos sintomas.
Dos pacientes que evoluíram com melhora da cefaléia, todos cursaram com melhora da obstrução nasal. Dos pacientes que não melhoraram ou tiveram melhora parcial da cefaléia, três (75%) tinham sinais e sintomas de rinite; e dois (50%) apresentaram melhora apenas parcial da obstrução nasal. Todos os pacientes submetidos à exérese parcial (face meatal) de concha média bullosa evoluíram com melhora da cefaléia no seguimento pós-operatório.
DISCUSSÃO
Dor é um dos sintomas que mais freqüentemente motiva a procura por assistência médica. O crânio facial é um dos segmentos corporais em que a dor se manifesta com maior freqüência5. Cefaléias de origem nasossinusal sem causa inflamatória ou tumoral evidente têm sido objeto de estudo de diversos artigos nos últimos anos, apesar de suas bases fisiopatológicas já terem sido lançadas desde 1943, quando McAuliffe e colaboradores9 demonstraram que estímulos nociceptivos - entre eles pressão mecânica - aplicados a determinados pontos da mucosa nasal produziam dor. Cefaléia devida a pontos de contato entre mucosas nasais opostas tem sido relacionada sobretudo a contato entre mucosa de desvios ou cristas septais em contato com as conchas, principalmente as médias6, 7, 11, 12.
Imagem 1. Tomografia computadorizada de seios paranasais em corte coronal, demonstrando concha bullosa em fossa nasal direita.
Stammberger e Wolf, em 198813, publicaram um artigo de revisão em que descreveram alterações anatômicas da parede lateral da cavidade nasal que predispõem a contato entre mucosas opostas e, dessa maneira, a cefaléia. Como exemplos dessas alterações encontram-se as variações do processo uncinado (curvado anteriormente, medialmente ou lateralmente; pneumatizado), variações da concha média (concha bullosa, curvatura paradoxal), variações da bulla etmoidal (tamanho excepcionalmente grande), variações do agger nasi (pneumatização). Clerico, em 19964, publicou um artigo relatando três casos de cefaléia crônica relacionada a pneumatização da concha.
O mecanismo fisiopatológico mais utilizado para explicar a cefaléia por contato entre mucosas foi proposto por Stammberger e Wolf em 198813, e consiste em: 1) o contato entre mucosas opostas (pressão mecânica) funcionaria como estímulo para nociceptores localizados na mucosa nasal; 2) a ativação desses nociceptores iniciariam potenciais de ação em fibras nervosas do tipo C desmielinizadas, que inervam a mucosa nasal, cujos neurotransmissores principais seriam os neuropeptídeos, particularmente a substância P; 3) esses potenciais de ação seriam propagados por duas vias, principalmente central e periférica; 4) a via central seria aquela em que a fibras nervosas peptidérgicas fazem sinapses nos gânglios e núcleos trigeminais e atingem o córtex cerebral sensitivo, sinalizando dor; 5) a via periférica seria aquela em que as fibras nervosas peptidérgicas entram em contato com vasos, glândulas e fibras musculares lisas, liberando substância P nesses tecidos e causando vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e hipersecreção glandular.
Em nosso estudo de pacientes com cefaléia por contato entre mucosa nasal, foi observado que a alteração anatômica mais freqüentemente relacionada a tal sintoma correspondeu a desvio e/ou crista septal, perfazendo um total de 80,95% dos casos estudados. Esse achado é compatível com resultados de estudos publicados na literatura, como o estudo de Chow2, de 1994, que, avaliando causas de cefaléia rinogênica, encontrou uma freqüência de 66,67% de desvios e/ou cristas septais nos pacientes avaliados. A segunda alteração mais encontrada nos nossos pacientes foi corneto- médio pneumatizado (concha bullosa), correspondendo a 14,28% dos casos.
A melhora da cefaléia após o tratamento cirúrgico foi obtida em 84,95% dos pacientes. Nos artigos revisados pelos autores, o alívio do sintoma cefaléia em pacientes tratados cirurgicamente variou de 63,6% a 100%1, 2, 3, 8, 10. Vale ressaltar que a quantificação da melhora de uni sintoma como cefaléia é muito imprecisa, visto que obedece a critérios subjetivos de avaliação e que depende das características sócio-culturais dos pacientes avaliados. A comparação de resultados entre os diversos estudos é também imprecisa, uma vez que não há padronização dos critérios utilizados para quantificar a cefaléia.
Segundo Low8, em artigo publicado em 1995, pacientes tratados cirurgicamente para cefaléia rinogênica teriam maior probabilidade de melhora da cefaléia caso apresentassem alívio da obstrução nasal associada. Em seu estudo, dos pacientes que apresentaram melhora da cefaléia, apenas 5,71% não apresentaram melhora da obstrução nasal; enquanto que, dos pacientes que não apresentaram melhora da cefaléia, 40% não apresentaram melhora da obstrução nasal. Esse resultado correspondeu ao observado em nosso estudo, em que nenhum dos pacientes com melhora da cefaléia deixou de apresentar melhora na obstrução nasal, ao passo que 50% dos pacientes que não apresentaram melhora da cefaléia também não melhoraram da obstrução nasal.
CONCLUSÃO
A cefaléia relacionada ao contato entre as mucosas nasais, apesar de ser considerada como diagnóstico de exclusão, deve ser sempre lembrada como diagnóstico diferencial e investigada apropriadamente, por seu tratamento mostrar-se eficiente quando bem conduzido. Em nosso estudo, concluímos que desvios e cristas septais são as principais alterações envolvidas na gênese da cefaléia por contato entre mucosas, e que a melhora da cefaléia após tratamento cirúrgico está vinculada à melhora concomitante da obstrução nasal.
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* Médico Residente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
** Médica Pós-Graduanda da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
*** Médico Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
**** Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
***** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP - Serviço do Prof. Dr. Aroldo Miniti.
Endereço para correspondência: Christian Wiikmann - Divisão de Clínica Otorrinolaringológica - Hospital das Clínicas - FMUSP - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 6° Andar - Sala 6021 - São Paulo/ SP - Fax: (0xx1) 280-0299.
Artigo recebido em 27 de julho de 2000. Artigo aceito em 14 de setembro de 2000.
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