Versão Inglês

Ano:  2000  Vol. 66   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (10º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 486 a 492

PERDAS AUDITIVAS CONGÊNITAS E ADQUIRIDAS NA INFÂNCIA.

Congenital and Adquired Deafness in Childhood.

Autor(es): Adriana S. Lima*,
Ana M. M. Salles**,
Alfredo P. Barreto***.

Palavras-chave: surdez, perda auditiva na infância

Keywords: deafness, childhood deafness

Resumo:
Introdução: A deficiência auditiva na infância constitui grave problema médico e social que altera a capacidade de comunicação e aprendizado - e muitas vezes exclui a criança do convívio social. Objetivo: O objetivo deste trabalho é demonstrar a dificuldade de se obter um diagnóstico etiológico preciso, a importância da prevenção da surdez evitável e do diagnóstico precoce da deficiência auditiva na infância. Material e métodos: Esta pesquisa foi realizada no instituto Felipe Smaldone (escola especializada na estimulação e desenvolvimento do deficiente auditivo), em Belém /PA, no período de dezembro de 1996 a fevereiro de 1997. Foram catalogadas aí 150 crianças, na faixa etária de 2 a 13 anos, de ambos os sexos, dando-se importância principalmente às possíveis causas de deficiência auditiva na infância, e se relacionando também o tipo e o grau de deficiência auditiva. Resultados: Nos resultados observouse o predomínio das causas passíveis de prevenção, como a rubéola congênita (32 casos - 22%), meningite (20 casos - 13%) e o uso de drogas ototóxicas (14 casos - 9%). Conclusão: Não se pode deixar de enfatizar o grande número de casos que permaneceram com origem desconhecida devido principalmente a má informação, desconhecimento ou omissão dos pais e familiares no momento do interrogatório, o que demonstra a grande dificuldade em se obter um diagnóstico etiológico preciso, constituindo assim um desfio ao otorrinolaringologista.

Abstract:
Introduction: The childhood deafness constitutes a serious social medical problem which impairs both communication and learning abilities, reflecting many times on a poor social interaction of the child. Purposes: The purposes of this work are: to demonstrate the difficulty of providing patients with a precise etiologic diagnosis, the importance of preventing the available deafness and that of the early diagnosis for the childhood deafness. Material and method: This research has been developed at Felipe Smaldone Institute (a speciality school to teach children deafness) from Belém /PA, in the period within December 1996 and February 1997. Meanwhile,150 children from both sexes between the ages of 3 and 13 years have been registered, giving importance mainly to the possible causes for the childhood deafness and relating the type and degree of deafness. Results: The result showed predomination of those causes which are available, such as: congenit rubeolla (32 cases 22%), meningitis (20 cases - 13%), and the use of ototoxis drugs (14 cases - 9%). Conclusion: It's important to emphasize the large number of cases whose origins remain unidentified due to lack of information or patents' omission which accounts for the difficulty in obtaining a precise etiological diagnosis and thus still defying otorhynolaringologists.

INTRODUÇÃO

A perda auditiva pode ser definida como sinal ou sintoma resultante de um ou mais fatores lesivos ao órgão da audição22. Pode ser classificada de acordo com a localização topográfica em: condutiva, neurossensorial e mista - e, conforme sua expressão clinica, em: hipoacusia, disacusia, surdez e anacusia2, 11, 14.

A perda auditiva neurossensorial, em destaque neste trabalho engloba as lesões sensoriais, ou seja, do órgão de Corti e orelha interna, e as lesões neurais que atingem desde o nervo coclear até os núcleos auditivos, no tronco encefálico. Sua característica principal é a perda da audição mais acentuada para os sons agudos, com maior ou menor conservação da audição para os sons graves11, 14, 19.

De acordo com o Bureau International D'Audiophonologie (BIAP), classifica-se a perda auditiva em grau leve (20 a 40 dBNA), moderada (40 a 70 dBNA), severa (70 a 90 dBNA) e profunda (acima de 90 dBNA). E é considerado normal o limiar de perda até 20 dBNA27, embora outras instituições, como a Associação Americana de Otorrino e Oftalmologia (AAOO), considerem este limiar em até 25 dBNA.

Diversos trabalhos oriundos do Brasil e do mundo4, 5, 9, 22, 23 têm tentado demonstrar com fidelidade a prevalência e incidência da deficiência auditiva na infância. Há grande dificuldade, principalmente em países subdesenvolvidos, de estabelecer números precisos para esses parâmetros. Essa dificuldade deve-se ao fato de existirem grandes diferenças epidemiológicas entre os habitantes de países e até de regiões de um mesmo país5, 12, 22.

Apesar de toda essas diferenças, a prevalência geral da deficiência auditiva na infância é estimada em 1,5/1.000, com variação 0,8 a 2/1.000 em diferentes áreas do mundo industrializado9, 22. Entre as crianças com incapacitações auditivas permanentes, 90% sofrem de deficiência do tipo neurossensorial; 5%, do tipo condutiva; e 5%, do tipo mista22.

O número estimado de crianças com deficiência auditiva congênita (presente ao nascimento ou adquirida no período neonatal) deve ser considerado no mínimo de 1,3/1.000-por causa da identificação tardia, que pode afetar estes dados epidemiológicos22.

Em vista da grande complexidade anatomo-fisiológica da audição, é fácil deduzir que a surdez pode resultar de diversas patologias. O comprometimento auditivo na criança pode ser de origem hereditária genética, ou ainda adquirida nos períodos pré-natal, perinatal e pós-natal3, 4, 11, 15, 17, 22, 23, 31, 33.

A hereditariedade aparece na literatura didática como importante causa de surdez, que pode ser o único distúrbio herdado geneticamente ou fazer parte de um conjunto de outras anomalias que constituem as síndromes14, 16, 17, 22, 23, 26, 27.

As infecções que atingem a mãe durante a gravidez - ou seja, no período pré-natal, causando algum prejuízo ao feto -, como a rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, sífilis, parotidite, as causadas pelo herpes simples e também o uso de abortivos, constituem causas de surdez infantil e não devem ser esquecidas na investigação da etiologia da deficiência auditiva na infância1, 3, 4, 5, 8, 11 ,12, 14, 16, 18, 22, 23, 24, 26, 27, 29, 32, 33.

No período perinatal, que se estende do nascimento ao oitavo dia após o parto, vários fatores podem comprometer de modo permanente a audição da criança. São exemplos a hipóxia neonatal, prematuridade, hipermaturidade, hiperbilirrubinemia, traumas de parto, uso de medicamentos ototóxicos e exposição ao ruído em incubadoras nas unidades de tratamento intensivo3, 4, 5, 8, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 19, 22, 23, 26, 27, 28, 31, 32, 33. Estes respondem por 10 a 13% da deficiência auditiva na infância22.

No período pós-natal, ou seja, do oitavo dia após o parto em diante, as causas mais freqüentes são as otites médias e suas complicações, o sarampo, a caxumba, meningite bacteriana, encefalite, drogas ototóxicas, traumas cranioencefálicos, traumas acústicos, diabetes mellitus, doenças auto-imunes, otoesclerose e tumores do nervo auditivo. Neste período, assumem fundamental importância o uso de drogas ototóxicos e a meningite bacteriana, cujos valores de incidência variam de 6% a 18, 8%3, 8, 11, 12, 17, 18, 22, 28, 32.

Várias possibilidades etiológicas podem ser sugeridas na criança com deficiência auditiva. No entanto, cerca de 20% a 40% dos casos têm origem desconhecida4, 5, 8, 12, 18, 22, 27, 28, 32.

A avaliação da audição na criança constitui um desafio, uma vez que nela se aplicam métodos especiais, diferentes dos utilizados em adultos, devido à ausência ou retardo na linguagem7, 23, 24.

A escolha do método de avaliação do limiar auditivo vai depender da idade da criança, embora os sintomas suspeitos (ausência de resposta à estimulação sonora, retardo de aquisição da linguagem, choro descontrolado e baixo rendimento escolar) se assemelham nas diversas faixas etárias7.

Com a finalidade de facilitar o diagnóstico precoce da deficiência auditiva na infância, o Joint Committe on Infant Hearing estabeleceu sete critérios, aceitos internacionalmente, considerando os fatores de alto risco para o desenvolvimento de perda auditiva. São eles: antecedente familiar de perda auditiva; infecção intra-útero ou perinatal (toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, herpes e sífilis); malformação envolvendo cabeça e pescoço; neonato com peso ao nascimento inferior a 1.500 g; hiperbilirrubinemia neonatal severa, meningite bacteriana especialmente por Haemophilus influenzae; e hipóxia severa ao nascimento.(1, 22)

Este trabalho, restrito a um grupo de crianças do Instituto Felipe Smaldone, pesquisa as prováveis causas, tipo e grau de deficiência auditiva. O objetivo é demonstrar a dificuldade de se obter um diagnóstico etiológico preciso e a importância da prevenção da surdez evitável e do diagnóstico precoce da deficiência auditiva na criança.

MATERIAL E MÉTODO

O Instituto Felipe Smaldone é uma escola de origem italiana, especializada na estimulação e desenvolvimento do deficiente auditivo. Nesta escola, as crianças são submetidas a uma triagem minuciosa realizadas pelos setores de audiologia, pediatria, psicologia, pedagogia e fonoaudiologia. São admitidas apenas as crianças com surdez pura, ou seja, sem deficiências múltiplas e, no máximo, até os quatro anos de idade, quando vindas do lar.

O presente estudo foi realizado nesta instituição em Belém do Pará, no período de dezembro de 1996 a fevereiro de 97, quando foram catalogadas 150 crianças, de ambos os sexos, na faixa etária de 2 a 13 anos.

No levantamento realizado nos prontuários, através de questionários com detalhada anamnese e resultados de exames complementares como audiometria condicionada infantil e audiometria de respostas elétricas do tronco cerebral, foram analisadas principalmente as possíveis causas e o grau de deficiência auditiva.

Quanto ao diagnóstico etiológico, foram valorizados dados como história familiar de perda auditiva, intercorrências no período pré-natal, perinatal e pós-natal, tais como o uso de drogas abortivas, antibióticos ototóxicas, anóxia neonatal e outras situações, com o objetivo de tornar este estudo o mais fidedigno possível.

RESULTADOS

Foi observado um predomínio discreto de pacientes do sexo masculino sobre os do sexo feminino. Os do sexo masculino totalizaram 79 casos, o que corresponde a 53% do total, enquanto que os do sexo feminino somaram 71 casos, determinando 47% (Tabela 1 e Figura 1).

Nota-se que entre seis a nove anos de idade estão concentrados 44% dos casos (Tabela 2 e Figura 2).

A rubéola congênita (32 casos-22%) foi a principal causa identificável, seguindo-se da meningite (20 casos-13%) e o uso de drogas ototóxicas (14 casos - 9%). Não se pode deixar de enfatizar o grande número de casos em que a origem da deficiência auditiva permaneceu desconhecida. (48 casos - 33%) (Tabela 3 e Figura 3).

Sob a designação de "outros" (26 casos-17%), foram incluídas outras possíveis causas que também podem levar ã perda auditiva, tais como o uso de abortivos (12 casos), anóxia neonatal (10 casos), prematuridade (1 caso), traumatismo cranioencefálico (1 caso) e as infecções pré-natais como sarampo e sífilis (1 caso de cada).

Em relação aos fatores de risco associados, observaram-se a união de até três fatores, que implicariam um déficit auditivo importante, como, por exemplo, associação de prematuridade e uso de drogas ototóxicas (2 casos) e varicela na gestação e uso de abortivo (2 casos).

TABELA 1 - Distribuição dos casos quanto ao sexo. Instituto Felipe Smaldone, dezembro 96 a fevereiro 97.

Fonte: Instituto Felipe Smaldone



Figura 1. Distribuição dos casos quanto ao sexo. Instituto Felipe Smaldone, dezembro 96 a fevereiro 97.



TABELA 2 - Distribuição dos casos quanto à idade. Instituto Felipe Smaldone, dezembro 96 a fevereiro 97.

Fonte: Instituto Felipe Smaldone



Figura 2. Distribuição dos casos quanto a idade. Instituto Felipe Smaldone, dezembro 96 a fevereiro 97.

E mais: um caso de cada em relação ao uso de droga ototóxica, uso de abortivo e prematuridade; tocotraumatismo, prematuridade e anóxia neonatal; anóxia neonatal e droga ototóxica; anóxia neonatal e hipermaturidade (Tabela 4).

TABELA 3 - Distribuição quanto à etiologia das disacusias. Instituto Felipe Smaldone, dezembro 96 a fevereiro 97.

Fonte: Instituto Felipe



Figura 3. Distribuição quanto à etiologia das disacusias. Instituto Felipe Smaldone, dezembro 96 a fevereiro 97.



TABELA 4 - Distribuição dos casos quanto aos fatores de risco associados. Instituto Felipe Smaldone, dezembro 96 a fevereiro 97.

Fonte: Instituto Felipe Smaldone.

Todas as crianças catalogadas (150 casos) são portadoras de disacusia do tipo neurossensorial.

O comprometimento auditivo de grau profundo foi o mais encontrado, representando 113 dos 139 casos em que houve simetria da perda auditiva (Tabela 5 e Figura 4).

Na análise dos dados referentes ao grau de disacusia, foram observados 11 casos em que houve assimetria de acometimento dos ouvidos (Tabela 6).

A disacusia de grau profundo foi predominante em todas as causas analisadas (Tabela 7).

Na maioria, os casos de rubéola congênita corresponderam a disacusia degrau profundo (26 casos), seguida do grau severo (2 casos). Não foi observado nenhum caso de perda auditiva moderada (Tabela 7).

DISCUSSÃO

O diagnóstico etiológico da deficiência auditiva na criança é uma tarefa difícil; devido a isso, os casos de origem desconhecida ocupam posição expressiva em estatística de diversos trabalhos científicos5, 8, 12, 18, 26, 27, 28, 32 e, também nesta pesquisa. Inúmeros fatores são responsáveis por essa realidade, tais como dificuldade de se obterem dados corretos no interrogatório dos pais e/ou familiares, o desconhecimento das manifestações clínicas de viroses na gravidez, os obstáculos à realização de um pré-natal completo e a demora no reconhecimento da deficiência auditiva, o que geralmente só ocorre a partir do segundo ano de vida3, 5, 12, 22, 25, 26, 33.

De acordo com a investigação realizada, constatou-se que a rubéola congênita ainda permanece como principal causa identificável de deficiência auditiva na infância, seguida da meningite e uso de drogas ototóxicas, principalmente antibióticos aminoglicosídeos.

Neste estudo, a rubéola é considerada como provável etiologia em 22% dos casos, percentagem semelhante ao relatado por alguns autores3, 6, 28, 32.

A rubéola congênita determina deficiência auditiva do tipo neurossensorial, simétrica e bilateral. A disacusia de grau profundo é a predominante, seguida da de grau severo, o que tem sido amplamente descrito na literatura1, 3, 6, 18, 24, 27 e está de acordo com este trabalho.

A hereditariedade tem na consangüinidade uma importante causa de geração de surdos. Em algumas partes do mundo o casamento entre primos ou outros parentes faz parte da cultura.

TABELA 5 - Distribuição dos casos quanto ao grau de disacusia. Instituto Felipe Smaldone, dezembro 96 a fevereiro 97.

Fonte: Instituto Felipe Smaldone



Figura 4. Distribuição dos casos quanto ao grau de disacusia. Instituto Felipe Smaldone, dezembro 96 a fevereiro 97.

No Brasil, principalmente nas pequenas cidades do interior dos Estados de Goiás e Minas Gerais e do Nordeste, este fato é extremamente comum. Nestas sociedades as formas herdadas de surdez ocorrerão com freqüência muito maior17, 27.

Este levantamento encontrou apenas dois casos 0%) de deficiência auditiva de origem hereditária relacionada a consangüinidade, o que difere da literatura pesquisada, na qual ocupa posição de destaque10, 22, 26, 27. Isto sugere que no grupo estudado a incidência de casamentos consangüíneos foi pequena. Observou-se ausência de casos sindrômicos neste trabalho.

Na fase pós-natal, os fatores de risco mais relevantes são meningite e o uso de drogas ototóxicas.

No universo deste trabalho, a meningite é a segunda causa após a rubéola, correspondendo a 13% das análises, parâmetro coincidente com algumas estatísticas.(5, 15). Assume ainda maior importância quando se tem em mente que a deficiência auditiva é seqüela neurológica mais comum em crianças após um surto de meningite, o que justifica a importância da solicitação precoce de testes de avaliação auditiva após esta doença10, 17, 23.

O emprego abusivo de drogas ototóxicas continua determinando surdez neurossensorial em índices expressivos5, 12, 26, 28, 32, como revela a maioria das pesquisas, inclusive esta. Registra-se, de modo particular, o uso exagerado e indiscriminado de antibióticos aminoglicosídeos em crianças, como rotina para tratamento de broncopneumonias e enterocolites, até mesmo em infecções banais das vias aéreas superiores. Outros antibióticos poderiam resolver o problema sem os mesmos riscos27.

TABELA 6 - Distribuição dos casos de assimetria quanto ao grau de disacusia (Grupos A e B). Instituto Felipe Smaidone, dezembro 96 a fevereiro 97.

O.D = ouvido direis
Fonte: Instituto Felipe Smaldone.

Sem dúvida, o diagnóstico precoce da deficiência auditiva apresentou um avanço importante com o advento da audiometria de respostas elétricas do tronco encefálico; no entanto, ainda encontra obstáculos como a desvalorização e até mesmo desconhecimento, por parte de alguns profissionais de saúde, dos critérios adotados em relação aos riscos para a deficiência auditiva na gravidez e em neonatos.(1, 3, 22)

Para finalizar, não existem dados na literatura didática, em relação à deficiência auditiva, que comprovem a predominância de indivíduos do sexo masculino. Vários estudos, no entanto, indicam esta tendência5, 18, 26, 27, 28, 32 conclusão a que chega também este trabalho.

CONCLUSÃO

Diante das dificuldades de obtenção de dados precisos na entrevista de pais e/ou familiares, recomenda-se a elaboração de um questionário mais abrangente e padronizado, aplicável nas diversas instituições voltadas para este problema, com a finalidade de reduzir o número de casos que permanecem de origem desconhecida.

É muito evidente o predomínio de casos com etiologia passíveis de prevenção, como a rubéola, meningite e o uso de drogas ototóxicas. Portanto, sugere-se a introdução no Brasil de um programa de vacinação regular contra a rubéola, especialmente em mulheres na idade fértil. Além disso, melhores condições médico-sanitárias e um tratamento preventivo através de vacinação, objetivando reduzir o número de casos de meningite e consequentemente evitar suas seqüelas, seriam o ideal.

A quantidade de drogas reconhecidamente tóxicas ao ouvido usadas indiscriminadamente em crianças foi surpreendente. Isto demonstra a necessidade de intensificar informações aos profissionais de saúde, principalmente os que lidam com crianças, sobre os problemas que seu uso abusivo pode acarretar.

TABELA 7 - Relação entre etiologia e grau de surdez. Instituto Felipe Smaldone, dezembro 96 a fevereiro 97.

Fonte: Instituto Felipe Smaldone.

Os profissionais de saúde devem empenhar-se para a identificação precoce da criança com deficiência auditiva, possibilitando desta maneira a habilitação protética e fonoaudiológica e, assim, reduzir os riscos de alterações lingüísticas, educacionais e psicossociais que a deficiência auditiva pode acarretar.

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* Médica Residente do 3° Ano de Otorrinolaringologia do Hospital CEMA.
** Médica Residente do 3° Ano de Cardiologia do Hospital São Paulo - EPM.
*** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da UFPA.

Trabalho realizado no Instituto Felipe Smaldone, Belém - Pará, como requisito para obtenção do grau de Médico pela UEPA.
Endereço para correspondência: Adriana S. Lima - Av. Paes de Barros 1667 - Apt°- 142/A - Mooca - 03115001 São Paulo/ SP.
Telefone: (0xx11) 6128-2570 - E-mail: adri_lima@hotmail.com
Artigo recebido em 22 de maio de 2000. Artigo aceito em 13 de julho de 2000.

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