Versão Inglês

Ano:  2000  Vol. 66   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (9º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 480 a 484

Disfonia Crônica na infância e Adolecência: Estudo Retrospectivo.

Chronic Voice Disorders in Children and Teenagers: A retrospective Study.

Autor(es): Marcos R. Freitas*,
Sandra Pela**,
Maria L. R. Gonçalves***,
Reginaldo R. Fujita****,
Paulo A. L. Pontes*****,
Luc L. M. Weckx******.

Palavras-chave: disfonia crônica; criança; laringe

Keywords: chronic dysphonis; child; larynx

Resumo:
Introdução: Disfonia é um distúrbio da comunicação humana, no qual a voz não consegue cumprir seu papel básico de transmissão da mensagem verbal e emocional do indivíduo. Não é um sintoma incomum em crianças, com a maior parte dos estudos epidemiológicos referindo uma prevalência entre 6 e 9% de disfonia e problemas articulatórios na população geral infantil. Objetivo: Este estudo tem por objetivo discutir as principais causas de disfonia entre crianças e adolescentes atendidos em um ambulatório especializado de hospital terciário. Material e método: Foram avaliados, de forma retrospectiva, 49 pacientes (32 meninos e 17 meninas) com queixa de alteração de voz, atendidos no ambulatório da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/ EPM). Resultados: A idade variou de 3 a 16 anos, com um predomínio na faixa etária de 4 a 11 arcos. As lesões mais freqüentes foram os nódulos vocais (44,89%) e as alterações estruturais mínimas de laringe (36,73%). Alterações estruturais mínimas (AEM) estiveram relacionadas predominantemente a uma qualidade vocal do tipo áspero - soprosa; enquanto que nódulos vocais, a uma voz do tipo rouco - soprosa. Conclusões: Nódulos vocais são as lesões mais freqüentemente diagnosticadas entre crianças e adolescentes com queixa de disfonia, predominando em meninos menores de 12 anos de idade, e em meninas a partir dessa idade.

Abstract:
Introduction: Dysphonia is a human communication disturb in which the voice fail in carry out its basic role of transmission of the verbal and emotional message of a person. It's not an uncommon symptom in children. The prevalence of dysphonia and articulatory problems in general population of children related in most of epidemic studies, ranges from 6 to 9%. Objective: The purpose of the present study is to discuss the main causes of dysphonia in children and teenagers seen in an outpatient department of a tertiary hospital. Material and method: Forty nine patients (32 boys and 17 girls) attended at division of pediatric otorhinolaryngology of Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/ EPM), with complaint of voice disorder, were evaluated retrospectively. Results: The age range from 3 to 16 years old, with predominance between 4 and 11 years old. The most frequent lesions were vocal nodules (44,89%) and minimal structural alterations (36,73%). Minimal structural alterations were related mainly to harsh breathy vocal quality while vocal nodules to hoarse breathy. Conclusions: Vocal nodules are the lesions more frequently diagnosed between children and teenagers with complain of dysphonia, prevailing in boys under 12 years old, and girls from this age.

INTRODUÇÃO

A linguagem falada é a forma primária de comunicação entre os seres humanos. Não só as palavras têm significado, mas também a forma como o som da voz chega ao interlocutor, expressando emoções, medos, angústias, alegrias - enfim, sentimentos. A voz é a reflexão física do pensamento. Definir qualidade vocal não parece tarefa fácil, pois os parâmetros de normalidade estão relacionados a fatores biológicos de personalidade e socioculturais. Entretanto, qualquer fuga dos padrões estabelecidos pelo meio social em que se vive pode trazer estigmas sociais para o indivíduo. Sobretudo se essas alterações ocorrem em uma fase de formação de caráter e personalidade, como na infância e adolescência.

A voz harmoniosa é aquela que chega aos ouvintes com boa qualidade e é emitida pelo falante sem dificuldade ou desconforto. Para que isso se verifique, é necessária uma perfeita interação entre todos os músculos que servem à produção da voz, além da integridade de todos os tecidos que servem ao aparelho fonador. Quando isso ocorre, estamos diante de uma eufonia16. A disfonia se dá quando há um rompimento dessas interrelações, seja no nível do sistema produtor da coluna de ar (caixa torácica, pulmões e diafragma), no sistema vibrador (pregas vocais), sistema ressonantal (cavidades nasobucofaríngeas), sistema articulador (lábios, língua, dentes, palato mole, palato duro e mandíbula) ou mesmo no feed back auditivo.

Disfonia é um distúrbio da comunicação humana, no qual a voz não consegue cumprir seu papel básico de transmissão da mensagem verbal e emocional de um indivíduo. Representa qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produção natural da voz, que pode se manifestar através de uma série limitada de alterações como: esforço à emissão, dificuldade em manter a voz, cansaço ao falar, variações na freqüência fundamental habitual, rouquidão, falta de volume e projeção, perda da eficiência vocal e pouca resistência ao falar, entre outras. A classificação das disfonias, segundo a etiologia, divide-se em três categorias: disfonias funcionais, orgânico funcionais e orgânicas3.

Na medida em que as crianças crescem e são expostas a uma variedade maior de grupos e modelos, em grande parte elas aprendem a ajustar o seu estilo vocal espontaneamente, de acordo com o contexto da comunicação. Quando o problema de voz está relacionado a desvios anatômicos ou fisiológicos do trato vocal, normalmente a criança tenta compensar. Muitos fatores operam simultaneamente para acelerar e manter o problema. Na maioria, os problemas de voz parecem estar relacionados com abuso vocal1.

Disfonia não é um sintoma incomum em crianças. Na maior parte, os estudos epidemiológicos referem uma prevalência entre 6 e 9% de disfonia e problemas articulatórios na infância4, 5, 9, sendo em dois terços dos casos em indivíduos do sexo masculino11. As etiologias são bastante diversas, desde alterações funcionais, passando por lesões nodulares, até lesões incapacitantes e com risco de vida, como tumores e estenoses laríngeas de graus variados. Portanto, é sempre necessária uma investigação diagnostica aprofundada, que tem sido facilitada, nos últimos anos, pelo desenvolvimento de métodos pouco invasivos eficazes, como a videolaringoscopia e a videolaringoestroboscopia.

Fatores de risco relacionados variam com o tipo de etiologia da disfonia e incluem abuso e mau uso vocal3, 18, história familiar, insuficiência velopalatina12, uso de esteróides inalatórios10, intubação endotraqueal, refluxo gastroesofgico e alergia, entre outros.

O presente trabalho tem como objetivo identificar as principais causas de disfonia entre crianças e adolescentes atendidos em um ambulatório especializado de hospital terciário, destacando-se a importância de um diagnóstico precoce e terapêutica adequada.

MATERIAL E MÉTODO

Entre junho e dezembro de 1997, 49 pacientes, com idade entre 3 e 16 anos (média de 8,8 anos) e queixa de disfonia, foram atendidos no Setor de Laringologia e Distúrbios da Voz da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/ EPM). O presente estudo teve caráter retrospectivo.

Todos foram submetidos a exame videoendoscópico, para diagnóstico etiológico de sua afecção. Em 25 (51%), realizou-se laringoscopia com endoscópio flexível de 3,2 mm; em 15 (30,6%), com endoscópio rígido de 8,0 mm; e em 9 (18,4%), com ambos os métodos.

Anestesia tópica com neotutocaína 2% em fossas nasais e/ou lidocaína spray 10% em cavidade oral era empregada antes do procedimento. Raramente necessitou-se, em crianças menores, de sua contenção, o que era realizado pelo acompanhante.

Os exames foram executados por médico otorrinolaringologista, acompanhado por fonoaudióloga responsável pelo seguimento do paciente. As alterações orgânicas de pregas vocais foram identificadas segundo a definição de Bouchayer e Cornut6, exceto para alterações estruturais mínimas, definidas segundo Pontes e colaboradores17.

A avaliação da qualidade vocal foi realizada no mesmo dia da realização do exame, através de uma triagem fonoaudiológica. Alterações na qualidade são perturbações no som gerado no nível das pregas vocais e/ou do trato vocal. As principais alterações da qualidade vocal são rouquidão, soprosidade e aspereza19.

RESULTADOS

Entre os 49 indivíduos avaliados, 32 eram do sexo masculino; e 17, do sexo feminino, resultando em uma proporção de aproximadamente dois meninos para cada menina (Gráfico 1). Na faixa etária de 4 a 11 anos, encontrava-se a maioria (71,42%) dos pacientes (Gráfico 2). Quando considerados por faixa etária, até, os 11 anos de idade as lesões predominaram em pacientes do sexo masculino (77,77%) (Gráfico 3), enquanto que, a partir dos 12 anos, houve uma predominância nos do sexo feminino (61,54%) (Gráfico 4).

As lesões mais freqüentemente diagnosticadas foram nódulo vocal, em 44,89% dos pacientes, e alterações estruturais mínimas (AEM), em 36,73%. Em um paciente evidenciou-se pólipo de prega vocal; e em outro, fixação de prega vocal secundária a estenose subglótica pós-intubação orotraqueal. Houve ainda 7 pacientes (14,28%) em que não foi possível, durante avaliação inicial, fazer-se o diagnóstico diferencial entre nódulo vocal e AEM. Portanto, essas alterações foram identificadas como lesões nodulares (Gráfico 5).

Considerando-se o diagnóstico de nódulo vocal, entre os menores de 12 anos de idade existiu uma freqüência maior no sexo masculino (aproximadamente 2:1). A partir daí, as meninas foram claramente mais acometidas (1:5). O mesmo se deu até os 11 anos de idade nos indivíduos com diagnóstico de AEM, com um predomínio ainda maior em pacientes do sexo masculino (12:1). A partir dos 12 anos, embora pequeno o número de casos (5), não houve uma nítida predominância por sexo.

As alterações estruturais mínimas encontradas foram: cisto epidermóide (16), sulco bolsa (3), sulco estria maior (3), sulco estria menor (2), assimetria de comprimento (1) (Gráfico 6).

Todas os pacientes avaliados apresentaram algum tipo de lesão orgânica primária ou secundária, caracterizando um quadro de disfonia orgânica ou orgânico-funcional. A triagem fonoaudiológica revelou qualidade vocal predominantemente rouco-soprosa em pacientes com nódulo vocal (Gráfico 7) e áspero-soprosa em pacientes com AEM (Gráfico 8).

DISCUSSÃO

A abordagem dos problemas de voz na criança difere em muitos aspectos em relação ao adulto. Além de esses problemas poderem se apresentar associados a outros distúrbios de desenvolvimento, crianças costumam não estar aptas a cooperar com os procedimentos de diagnóstico e terapêutica, que devem, portanto, ser o menos invasivo e menos cansativo possível. Mais ainda: o envolvimento dos pais e outros membros da família é fundamental para que diagnóstico preciso e terapia bem sucedida sejam estabelecidos.

Gráfico 1. Distribuição por sexo.



Gráfico 2. Distribuição por faixa etária.

Como evidenciado por nosso estudo, os problemas de voz entre crianças antes da muda vocal são mais comuns no sexo masculino, numa proporção de aproximadamente 3,5:1. Estudos de Leqoq e Drap11 mostraram resultados semelhantes. Atribui-se a predominância de pacientes do sexo masculino ao fato de os meninos apresentarem um papel socialmente mais agressivo e competitivo4, o que leva a um uso mais intenso do aparelho fonador. A partir dos 12 anos de idade, as alterações predominam em paciente do sexo feminino, às custas da maior prevalência de nódulos vocais em pessoas desse sexo.

Em crianças no início da idade escolar (4 a 11 anos) concentrou-se a maior incidência (71,42%). Acredita-se que isto esteja relacionado à maior necessidade (te uso da voz, quando a criança entra na escola, ao aumento das relações interpessoais e o aumento do fluxo de agressividade observado entre a dependência passiva do bebê nos primeiros anos de vida e a relativa independência da infância18.

Os nódulos vocais foram as lesões mais freqüentes, seguidos de perto pelas alterações estruturais mínimas (AEM). Estudos outros estimam que os primeiros são responsáveis por 38 a 78% das disfonias crônicas na infância7.

Na maioria, os autores relatam a predominância de nódulos vocais em crianças do sexo masculino'`". Nossa casuística também revelou uma prevalência maior entre meninos em relação às meninas de 12 anos de idade.

Gráfico 3. Distribuição por sexo, até 11 anos.



Gráfico 4. Distribuição por sexo, a partir de 12 anos.



Gráfico 5. Diagnóstico



Gráfico 6. Alterações estruturais mínimas.



Gráfico 7. Nódulo vocal - qualidade vocal.



Gráfico 8. AEM - qualidade vocal.

Já entre aqueles maiores ou iguais a 12 anos ocorreu uma inversão no predomínio. Esta mudança se explica pelo fato de, a partir da adolescência, o crescimento ântero-posterior da laringe em indivíduos do sexo masculino permitir que sua proporção glótica (PG = relação entre a porção intermembranácea e intercartilagínea da glote) evolua de aproximadamente 1 para 1,3, permanecendo em torno de 1 no sexo feminino. A proporção glótica masculina (1,3), que está associada a um menor ângulo de abertura das pregas vocais, favorece melhor coaptação glótica17, diminuindo a prevalência de nódulos vocais nos homens a partir da adolescência.

Güntert8 observou, em estudo com 40 crianças, que os 20 pacientes com nódulo vocal, em relação ao grupo-controle (sem nódulo vocal), apresentaram maiores dificuldades em aspectos afetivos e cognitivos. Isto pode resultar em inabilidades na comunicação e na linguagem, levando ao uso incorreto da voz e dando origem às disfonias orgânico-funcionais.

Em relação às AEM, houve um claro predomínio em pacientes do sexo masculino antes dos 12 anos de idade. Como esses pequenos desvios anatômicos, ou pequenas alterações na configuração estrutural da laringe, podem ou não ter impacto sobre a voz18, não podemos afirmar se esse achado corresponde ao que se encontraria na população geral (muitos assintomáticos), ou se reflete apenas o fato de a queixa de disfonia ter sido mais comum entre meninos - pelos fatores anteriormente citados.

Existem três alterações básicas da qualidade vocal que podem ser identificadas durante a avaliação do paciente disfônico: rouquidão, geralmente correspondendo à irregularidade vibratória da mucosa das pregas vocais, ouvindo-se ruídos adventícios durante a fonação; aspereza, que reflete a redução ou ausência da onda mucosa das pregas vocais, produzindo um som pouco melodioso e soprosidade, que corresponde à presença de ruído de fundo audível, cujo correlato fisiopatológico mais freqüente é a presença de fenda glótica 11. Dessa forma, as lesões que têm efeito de massa sobre as pregas vocais como os nódulos e os pólipos, levando a irregularidades da vibração, estão mais associadas a voz rouca, enquanto que as AEM manifestam-se com uma voz do tipo áspera.

Tratar precoce e adequadamente os distúrbios de voz na infância, é tarefa para a qual otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos devem estar sempre atentos, pois o choro de uma criança de hoje pode transformar-se na voz de um cantor, ator, advogado, professor, ou qualquer outro profissional, que tenham na voz sua ferramenta principal de trabalho.

CONCLUSÕES

1. Nódulos vocais são as lesões mais freqüentemente diagnosticadas entre crianças e adolescentes com queixa de disfonia, seguidos de perto pelas alterações estruturais mínimas de laringe.

2. A idade na qual se dá maior procura por assistência médica dos pacientes com disfonia corresponde ao início da idade escolar.

3. Nódulos vocais predominam em meninos menores de 12 anos, e em meninas a partir desta idade.

4. Alterações estruturais mínimas de laringe foram mais comuns em indivíduos do sexo masculino antes dos 12 anos de idade, sem uma clara predominância de sexo a partir daí.

5. Nódulos vocais estão relacionados predominantemente a uma qualidade vocal do tipo rouco-soprosa; enquanto que AEM, a uma voz do tipo áspero-soprosa.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. ANDREWS, M. L. - Terapia vocal para crianças: os primeiros anos escolares. Porto Alegre, Artes Médicas, 1998, 240p.
2. BECKFORD, N. S.; MAYO, R.; WILKINSON, A., III; TIERNEY, M. - Effects of short-term endotracheal intubation on vocal function. Laryngoscope, 100: 331-6, 1990.
3. BEHLAU, M. S.; PONTES, P. A. L. - Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo, Lovise, 1995, 312p.
4. BELHAU, M. S.; GONÇALVES, M. I. R - Considerações sobre disfonia infantil. In: FERREIRA, L. P. -Trabalhando a Voz, São Paulo, Summus Editorial, 1987, 99-107.
5. BLOOM, L.; ROOD, S. - Voice disorders in children: structure and evaluation. Pediatr. Clin. North. Amer., 28:957-63,1981.
6. BOUCHAYER, M.; CORNUT, G. - Microsurgery for benign lesions of the vocal folds. Ear Nose Throat J., 67: 446-66, 1988.
7. GRAY, S. D.; SMITH, M. E.; SCHNEIDER, H. - Voice disorders in children. Pediat. Clin. North Amer., 43 (6): 1357-84, 1996.
8. GÜNTER, A. E. V. A. - Crianças com nódulo vocal: estudo da personalidade por meio da prova de Rorschach. São Paulo, 1996. [Tese de Doutorado-Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina].
9. HIRSCHBERG, J.; DEJONCKERE,11. H.; HIRANO, M.; MORI, K.; SCHULTZ-COULON, H. J.; VRTICKA, K. - Voice disorders in children. Int. J. Pediatr. Otorbinolaryngol., 32: S109-25, 1995.
10. HONE, S. W.; DONELLY, M. J.; ROBERTSONJ; COAKLEY, R.; O'NEIL, S.; WALSH, M. J. - La dysphonie et l'inhalaion des corticoides: une étude prospective. Rev. Laryngol. Otol. Rbinol., 117 (4): 323-25, 1996.
11. LEQOC, M.; DRAP, F.: Enquête épidémiologique sur la dysphonie de l'enfant à l'óccasion de sa rentrée scolaire en cours préparatoire. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol, 114 (4):331-3, 1996.
12. MACWILLIAMS, B. J.; LAVORATO, A. S.; BLUESTONE, C. D. - Vocal cord abnormalities in children with velopllaryngeal valving problems. Laryngoscope, 83: 1745-53, 1973.
13. NAVAS, D. M.; DIAS, P. R. - Disfonias funcionais. In: PINHO, S. M. R. - Fundamentos de Fonoaudiologia - Tratando os Distúrbios da Voz, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998,73- 9.
14. PINHO, S. M. R. - Avaliação e tratamento da voz. In: PINHO, S. M. R. - Fundamentos de Fonoaudiologia - Tratando os Distúrbios da Voz, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,1998, 0364.
15. PONTES, P.; BEHLAU, M.; GONÇALVES, I. - Alterações estruturais mínimas de laringe (AEM): considerações básicas. Acta Awho, 13 (1): 02-06, 1994.
16. PONTES, P. A.; BELHAU, M. S. - Disfonias, funcionais. In: COSTA, S. S.; CRUZ, O. L. M.; OLIVEIRA, J. A. A. - Otorrinolaringologia, Princípios e Prática, Porto Alegre, Artes Médicas, 1994, 444-53.
17. PONTES, P. A. L.; GADELHA, M. E. C.; GONÇALVES, M. I. R. - Alerações Estruturais Mínimas da Laringe. In: PINHO, S. M. R. - Fundamentos de Fonoaudiologia - Tratando os Distúrbios da Voz, Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 1998, 65-71.
18. TOOHILL, R. J. - The psychosomatic aspects of children with vocal nodules. Arch. . Otolaryngol., 101: 591-95, 1975.
19. WILSON, K. - Problemas de votem crianças. Terceira edição, São Paulo, Manole, 1994, 384p.

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* Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), com Especialização em Otorrinolaringologia Pediátrica pela UNIFESP/ EPM.
** Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP/ EPM. Professora do Curso de Fonoaudiologia da Unicastelo e Uniban.
*** Pós-Doutorada pela University of California, Davis, EUA. Responsável pelo Ambulatório de Voz da Disciplina de Distúrbios da Comunicação da UNIFESP/ EPM.
**** Doutorem Medicina e Mestre em Otorrinolaringologia pela UNIFESP/EPM. Chefe de Clínica da Disciplina Otorrinolaringologia Pediátrica da UNIFESP/EPM.
***** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da UNIFESP/ EPM.
****** Professor Livre Docente e Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da UNIFESP/ EPM.

Disciplina de ORL Pediátrica do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana - EPM - UNIFESP.
Trabalho apresentado no 34° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, realizado em Porto Alegre - RS, entre 18 e 22 de novembro de 1998.
Endereço para correspondência: Rua dos Otonis, 684 - Vila Clementino-04025-001 São Paulo/ SP. . Telefone/Fax: (0xx11) 576-4395 - E-mail: marrabelo@uol.com.br
Artigo recebido em 18 de maio de 2000. Artigo aceito em 13 de julho de 2000.

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