Ano: 2000 Vol. 66 Ed. 4 - Julho - Agosto - (1º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 310 a 314
MIRINGOPLASTIA COM CARTILAGEM INLAY: PRIMEIROS RESULTADOS BRASILEIROS.
Inlay Cartilage Tympanoplasty: First Brazilian Results.
Autor(es):
José F. Lubianca Neto*,
Marcelo Mauri**,
Daniela B. da Silva**,
Josemar R. Machado**.
Palavras-chave: miringoplastia, cartilagem, hipoacusia condutiva
Keywords: tympanoplasty, cartilage, condutive hearing loss
Resumo:
Introdução: A técnica de miringoplastia pode ser realizada com a colocação do enxerto de fáscia temporal ou pericôndrio sobre ou abaixo do anel timpânico. Em 1998, Roland Eavey descreveu em crianças técnica de enxerto cartilaginoso em forma de borboleta, colocado através da membrana do tímpano, sem necessidade de criação de retalho timpano-meatal. Vantagens potenciais incluem maior facilidade técnica, menor tempo cirúrgico, menores cuidados pós-operatórios e maior estabilidade do enxerto. Objetiva-se descrever nossos resultados com a utilização da técnica de Eavey, introduzindo pequenas modificações. Material e método: Foram realizadas sete miringoplastias em adultos para fechamento de perfurações menores do que 50% da membrana do tímpano, no período de março a julho de 1998. Foram realizadas algumas modificações da técnica descrita por Roland Eavey: 1.) - utilização em pacientes adultos; 2.) - uso de anestesia local e 3.) - não utilização de enxerto de pele sobre o enxerto cartilaginoso. Avaliaram-se a pega do enxerto e a diminuição da diferença entre os limiares aéreo e ósseo (GAP) pós-operatória. Resultados: O índice de pega do enxerto foi de 100%. O tempo médio de seguimento foi de 22,7 meses, variando de 19 meses a 24 meses. Todos os enxertos estavam intatos na última consulta de seguimento. Todos os pacientes apresentaram melhora auditiva, dois com fechamento completo do GAP e os restantes com fechamento de GAP superior a 50%. Conclusões: A técnica de Eavey é altamente eficaz também para adultos, com menor morbidade. A não utilização do enxerto de pele e a anestesia local diminuem ainda mais o tempo cirúrgico e não comprometem os resultados da técnica original.
Abstract:
Purpose: Myringoplasty techniques include either an underlay or an onlay approaches using temporalis fascia or perichondrium as grafts. Roland Eavey in 1998 described a transcanal cartilage butterlly inlay tympanoplasty technique in children. This technique was found to be effective to close tympanic membrane perfurations, more comfortable and less morbid (no external canal incisions). The aim of this study was to describe our results with Eavey's technique, with little modifications. Material and method: Cartilage butterfly tympanoplasty was carried out in seven adult patients to close small to medium tympanic membrane perfurations from March to July, 1998. We introduced three modifications into Eavey's technique: 1. we used adult patients, 2. the surgeries were performed under local anesthesia and 3. we use no skin graft over the cartilage. We evaluated the take rate and postoperative hearing results. Results: All patients had postoperative hearing gain and the take rate was 100% at short-term follow-up period (medium 22.7 months). All cartilage grafts were intact and dry at the last follow-up visit. All patients showed improvement in their audiometric postoperative results. Two of them got closure of their air-bone gap and the rest of them diminished it to 50%. Conclusion This technique described by Eavey is effective to close tympanic membrane perfuration in adults. The modifications introduced (no use of skin graft and local anesthesia) reduced even more surgery time and did not alter postoperative results of the original technique.
INTRODUÇÃO
Técnicas convencionais para o fechamento de perfurações do tímpano utilizam enxerto de fáscia, periósteo ou meninge, entre outros tecidos, os quais podem ser colocados medial ou lateralmente ao anel timpânico, necessitando de incisões na pele do canal auditivo e criação de retalho tímpano-meatal, que aumentam a morbidade da cirurgia e necessidade de cuidados pós-operatórios10, 14. Gross e colaboradores9 descreveram a técnica com uso de gordura para fechamento de perfuração timpânica. As vantagens teóricas incluem diminuição de tempo cirúrgico e facilidade técnica em comparação com demais modalidades cirúrgicas. No entanto, alguns autores discutiram a eficácia dessa técnica pela inconsistência dos resultados pós-operatórios". Em 1998, Roland Eavey` descreveu a técnica de enxerto cartilaginoso em forma de borboleta, colocado através da perfuração para o tratamento de soluções de continuidade em membrana do tímpano de crianças. Esta técnica tem demonstrado várias vantagens práticas no ato cirúrgico e no seguimento pós-operatório, incluindo: 1.) maior facilidade técnica; 2.) menor morbidade, por não necessitar de incisões no concluto; 3.) maior estabilidade do enxerto, diminuindo cuidados pós-operatórios; 4.) resultados auditivos pós-operatórios imediatos, pela ausência de curativos no conduto; 5.) diminuição do tempo cirúrgico e, principalmente, 6.) índice de pega do enxerto de 100%6.
Este estudo tem como objetivo apresentar os resultados pós-operatórios da técnica de miringoplastia descrita por Roland Eavey, comas seguintes modificações: utilização ela técnica em adultos, sob anestesia local e sem a colocação do enxerto de pele sobre a cartilagem.
MATERIAL E MÉTODO
1. Pacientes
As cirurgias foram realizadas em sete pacientes entre 15 e 50 anos de idade, sendo cinco do sexo feminino e dois do sexo masculino. Um paciente apresentava história prévia de miringoplastia, realizada através da técnica convencional há nove anos. A indicação cirúrgica foi otite média crônica simples em todos os pacientes. Todas as cirurgias foram realizadas pelos autores no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, no período de março a julho de 1998.
O tamanho das perfurações variou, nos maiores diâmetros, de dois por 1 mm a quatro por 3 mm da membrana do tímpano. Todas as orelhas eram aparentemente saudáveis, apesar de algumas apresentarem timpanoesclerose. Níveis de audição pré e pós-operatórios e características da membrana do tímpano dos pacientes estão descritos na Tabela 1. A avaliação audiométrica pré e pós-operatória foi realizada em nosso Serviço e a análise dos resultados audiométricos pós-operatórios seguiu as últimas recomendações do Comitê de Normas para Avaliação dos Resultados do Tratamento da Perda Auditiva Condutiva da Academia Norte-Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço2. Utilizou-se a média da diferença entre os limiares aéreo e ósseo (GAP) das freqüências 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 3.000 Hz, para avaliação dos resultados pós-operatórios.TABELA 1 - Características gerais dos pacientes, estado da membrana do tímpano no pré e pós-operatório e GAPs audiométricos pré e pós-operatórios.
Figura 1. Enxerto de cartilagem após a incisão de toda a sua circunferência entre os pericôndrios, tomando forma de asas de borboleta.
Figura 2. Aspecto do enxerto de cartilagem ao ser colocado na perfuração do tímpano.
2. Técnica cirúrgica
Os pacientes foram sedados com midazolam e fentanil e preparados para um procedimento estéril, com colocação dos campos operatórios. Em seguida, realizou-se infiltração do trago e do conduto auditivo externo, com anestésico local associado com vasoconstritor (lidocaína e adrenalina 1:50.000).
A perfuração do tímpano foi visualizada sob microscopia e os bordos da mesma foram reavivados com o cuidado de não aumentar demasiadamente a perfuração; em seguida, o tamanho da perfuração foi cautelosamente medido com o auxílio de um gancho de ângulo reto de 2 mm de comprimento.
O enxerto de cartilagem foi retirado do trago através de uma incisão de 8 a 10 mm, realizada entre o dômus tragal e o meato acústico externo, a qual foi realizada com bisturi de lâmina #15. De uma só vez incisou-se pele, subcutâneo e cartilagem. A exposição da cartilagem foi realizada com auxílio de ganchos e de pequena tesoura de dissecção para liberar a cartilagem (preserva-se o dômus do trago) dos tecidos adjacentes, com o cuidado de preservar o pericôndrio aderido à cartilagem em ambos os lados. Após adequada hemostasia, a pele foi suturada com fio mononylon 6.0.
A seguir, procedeu-se a confecção do enxerto cartilaginoso, orientada pelo mesmo gancho de ângulo reto utilizado para medir o tamanho da perfuração. A feitura do enxerto foi realizada com um bisturi de microcirurgia (Reaver #6700 minibladel) sob visão microscópica e com o cuidado de deixar o tamanho final de enxerto 2 mm maior do que o da perfuração. Realizou-se uma incisão profunda, porém não completada medialmente, ao redor de toda circunferência do enxerto e paralela aos dois pericôndrios. Com isso, criaram-se duas lâminas de cartilagem unidas pelo centro e revestidas externamente por pericôndrio. A tensão do pericôndrio se encarrega de, instantaneamente, envergar as bordas das duas lâminas de cartilagem em toda circunferência. O formato final do enxerto, visto de perfil, assemelha-se a borboleta (Figura 1).
O enxerto foi colocado na perfuração sob visão microscópica, como se fosse um tubo de ventilação, com o cuidado de verificar se, em toda circunferência da perfuração, a lâmina medial do enxerto está na orelha média e a lâmina lateral na orelha externa, sobre a membrana do tímpano (Figura 2). Nesse momento, testa-se subjetivamente o ganho auditivo do paciente. Ao contrário do recomendado por Eavey6, não colocamos enxerto de pele sobre a cartilagem posicionada na membrana do tímpano.
Nenhum curativo foi colocado na orelha média, conduto auditivo externo ou pavilhão auricular. Recomenda-se aos pacientes que não molhem a orelha no primeiro mês após a cirurgia. Utilizaram-se gotas antibióticas uma, vez ao dia, na primeira semana pós-operatória, embora reconhecendo que essa prática careça de evidências que a suportam na literatura.
Figura 3. Aspecto do enxerto de cartilagem na membrana do tímpano após a primeira semana de seguimento.
RESULTADOS
O fechamento da perfuração ocorreu em 100% dos pacientes, em um seguimento entre 19 e 24 meses (média de 22,7 meses). Todos os pacientes referiram melhora subjetiva da audição já na primeira semana de pós-operatório. Nenhuma complicação pós-operatória significativa ocorreu entre os pacientes. Durante o seguimento, ocorreu apenas um caso de miringite granular adjacente ao enxerto cartilaginoso, a qual foi prontamente tratada com cauterização química local, em uma visita. Entre os demais pacientes, o enxerto apresentou-se sempre seco (Figura 3). Não se observou qualquer problema na incisão tragal. A avaliação audiométrica pré e pós-operatória é mostrada na Tabela 1.
DISCUSSÃO
A utilidade do uso de cartilagem em cirurgias da orelha média tem sido demonstrada por vários autores, com boa tolerabilidade do enxerto na orelha média, tanto em estudos clínicos, quanto em experimentais8, 3, 4. Alguns autores descrevem que a cartilagem nutre-se por difusão e torna-se, com o tempo, incorporada à membrana do tímpano6, 11.
O uso de enxertos de cartilagem foram amplamente descritos, para tratamento de bolsas de retração posteriores ou aticais. Os autores descreveram resultados excelentes sob o ponto de vista anatômico, diminuindo significativamente recidiva de retrações. Entretanto, não descreveram resultados audiométricos pós-operatórios8, 11, 15. Esse foi o motivo que provocou controvérsia entre alguns cirurgiões otológicos, pré-ocupados com o impacto auditivo do uso de material rígido, como cartilagem, para fechamento de perfurações. Recentemente, alguns autores têm descrito seus resultados com o uso de enxerto de cartilagem em perfurações da parte tensa da membrana do tímpano, com alto índice de pega e sem deterioração dos limiares audiométricos4, 1, 12. Dornhoffer (1997) demonstrou que tamanho de perfuração e, conseqüentemente, quantidade de cartilagem usada não influem significativamente no resultado audiométrico pós-operatório. Este autor também comparou diferenças de resultados audiométricos entre uso de cartilagem e de pericôndrio na reconstrução do tímpano. Não evidenciou diferença estatisticamente significativa entre ambos4. Por fim, Eavey (1998) relatou seus resultados com a mesma técnica usada no presente estudo. Demonstrou índice de pega de 100% e ganho auditivo em 90% dos pacientes6.
Em nosso estudo, mesmo introduzindo algumas modificações na técnica original, podemos observar índice de pega de 100% e ganho auditivo em todos os pacientes. A técnica mostrou alta reprodutibilidade e resultados promissores, mesmo que ainda se tenha curto período de seguimento dos pacientes. As modificações técnicas introduzidas em nada prejudicaram os resultados obtidos com a técnica original de Eavey e, ao contrário, demonstraram que esta técnica também pode ser usada em pacientes adultos e realizada sob anestesia local, sem desconforto para o paciente e evitando intercorrências potenciais da anestesia geral.
Demonstrou-se que a não colocação de enxerto de pele sobre a cartilagem não altera os resultados pós-operatórios, apesar de que este enxerto teoricamente diminuiria o tempo de cicatrização da membrana do tímpano. Em contraposição, a retirada de enxerto de pele do braço aumenta o tempo cirúrgico, cuidados pós-operatórios e morbidade total da cirurgia.
Fatores locais da orelha podem facilitar ou prejudicar o sucesso da cirurgia. Não é necessário que se retirem placas de timpanoeclerose durante a cirurgia. Na verdade, tais placas tornam a membrana do tímpano remanescente mais rígida do que o habitual e promovem melhor sustentação do enxerto de cartilagem sem comprometimento da nutrição do enxerto pela timpanoesclerose. Por outro lado, miringite granular pode aumentar o índice de rejeição do enxerto. Por isso, recomendase tratamento exaustivo dessa condição tanto no pré quanto no pós-operatório. A técnica de Eavey deve ser evitada em perfurações marginais e nos casos que necessitem exploração da orelha média.
O índice de sucesso descrito por Rizer13, utilizando a técnica underlay com acesso transcanal em 427 pacientes, foi de 87,6% (374 pacientes). Um fechamento completo do gap foi observado em 52% (222 pacientes), um gap entre 0 e 15 dB em 89,2% (381 pacientes) e entre 0 e 30 dB em 95,8% (40Ç pacientes). Outros autores também têm relatado sua casuística. Doyle e colaboradores (1972), utilizando a mesma técnica, entretanto com acesso retroauricular, observaram um índice de sucesso de. 83% no primeiro ano de pós-operatório. Os resultados audiométricos demonstraram uma melhora pós-operatória em 62% dos pacientes, uma piora em 7% e nenhuma alteração em 31% dos pacientes.
Glassocock (1973), utilizando a técnica underlay, com acesso retroauricular em 180 pacientes - entre os quais 75 foram submetidos à timpanoplastia, 88 a timpanomastoidectomia e 17 a reconstrução da mastóide - observou um índice de sucesso de 96%7.
CONCLUSÕES
A técnica de Eavey é altamente eficaz também para adultos, com menor morbidade em comparação com a técnica convencional de miringoplastia. A não utilização do enxerto de pele e a anestesia local diminuem ainda mais o tempo cirúrgico, e não comprometem os resultados da técnica original. Conclui-se que a técnica de Eavey, com as modificações proprostas, é eficiente e tem ótimos resultados pós-operatórios também para pacientes adultos portadores de perfurações do tímpano, de tamanho pequeno a médio.
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* Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da FFCMPA/CHSC. Chefe do Ambulatório do Serviço de Otorrinolaringologia do CHSC. Ex-Felow do Departamento do Otorrinolaringologia do Massachussetts Eye and Ear Infirmary - Harvard Medical School - Boston, EUA.
** Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do FFFCMPA/CHSC.
Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre e Serviço de Otorrinolaringologia do Complexo Hospitalar da Santa Casa (FFFCMPA/CHSC), Porto Alegre, RS.
Endereço para correspondência: Dr. José Faibes Lubianca Neto - Rua Coronel Corte Real, 122 - Apt°. 603 - 90630-080 Porto Alegre/ RS.
Telefone/Fax: (0xx51) 346-3831 - E-mail: jlubianca@zaz.com.br
Artigo recebido em 26 de agosto de 1998. Artigo aceito em 19 de maio de 2000.
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