Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 1  - Janeiro - Março - (7º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 35 a 38

Estenose Subglótica em Crianças (1)

Subglottic Stenosis in Children

Autor(es): José Carlos S. de Fraga (2),
Aldemir Nogueira (3),
Bruno Carlos Palombini (4)

Palavras-chave: Estenose subglótica; endoscopia respiratória; laringoscopia; broncoscopia

Keywords: Subglottic stenosis; respiratory endoscopy; laryngoscopy; bronchoscopy

Resumo:
Em revisão de 356 endoscopias respiratórias rígidas realizadas em crianças do Hospital da Criança Santo Antônio, no período de março de 1989 a março de 1992, foram observadas 15 crianças com estenose subglótica. As principais manifestações clínicas destas crianças foram estridor, dificuldade de extubação e laringite de repetição. Quatorze (93%)pacientes tinham história de intubação prévia; apenas um (7%) não tinha se submetido à intubação traqueal antes da realização da endoscopia. Naquelas crianças com intubação prévia, o principal motivo da intubação foi a doença inflamatória da via aérea. 0 único fator predisponente à complicação de intubação traqueal que esteve associado à estenose subglótica foi o número de intubações: crianças submetidas a duas ou mais intubações traqueais mostraram associação significativa com o diagnóstico de estenose subglótica. 0 tratamento da estenose foi realizado com dilatação endoscópica em 14 (93%) e cirurgia em uma (7%).

Abstract:
In review of 356 rigid respiratory endoscopy in infancy and children of the Santo Antonio Children's Hospital, from March 1989 to March 1992, it was observed 15 children with subglottic stenosis. The most common clinical manifestations were stridor, difficulty of extubation and repeated laryngitis. Fourteen (93%)patients had a history of intubation before the endoscopy; only one (7%) didn't have this history. In these patients with previous intubation, the most frequent cause for this was inflammatory disease in the airway. The only factor leading to tracheal intubation complication that was associated with subglottic stenosis was the number of intubations: children who had undergone two or more intubations showed significant association with the diagnosis of subglottic stenosis. The treatment given to these children was endoscopic dilatation in 14 (93%) and surgery in one (M).

INTRODUÇÃO

Estenose subglótica é definida como o estreitamento da região laríngea compreendida entre as cordas vocais verdadeiras e a margem inferior da cartilagem cricóidetica.

As estenoses da região subglótica podem ser congênitas ou adquiridas. As adquiridas são responsáveis por 90% dos casos de estreitamento subglótico em crianças, sendo geralmente secundárias à intubação traqueal prévia, especialmente quando associada, alguma hipóxia tecidual (choque, parada cardíaca) ou infecção grave da via aérea. As congênitas são ocasionadas pela presença d um tecido fibroso ou cartilaginoso originado de alguma malformação da cartilagem cricóide. Independente da etiologia, o ponto de estreitamento usualmente localiza-se 2 a 3 mm. abaixo da corda vocal.

A associação entre intubação traqueal e estenose subglótica foi relatada primeiramente por Turner, em 1916. A partir desde época, vários estudos têm mostrado que os principais fator que predispõem à formação da estenose subglótica em crianças intubadas são: 1) intubação traumática, 2) intubação prolongada, excessivo número de intubações, 4) tamanho inadequado do tu traqueal e 5) infecção local.

A principal manifestação clínica é o estridor inspiratóri expiratório; também podem estar presentes dispnéia, retrações esternas e intercostais, e batimento de asas do nariz. Qualquer acúmulo de secreção ou mínimo processo inflamatório na região subglótica ocasiona diminuição severa da passagem do ar, provocando piora da dificuldade respiratória, com dificuldade para alimentação. A mudança de decúbito não altera a dificuldade respiratória. Laringites recorrentes ou persistentes podem ser manifestação de estenoses subglóticas menos severas.

Figura 1 - Distribuição por sexo e faixa etária dos pacientes com diagnóstico de estenose subglótica.



Tabela 1 - Causas da intubação traqueal prévia em crianças com diagnóstico de estenose subblótica pós-intubação

O diagnóstico é sugerido pela história de intubação prévia. Exame radiológico da região cervical, em perfil, pode mostrar estreitamento da região subglótica. A tomografia computadorizada pode ser útil para determinar a extensão da estenose. Todavia, a determinação precisa da natureza e da extensão da obstrução requer a realização de endoscopia respiratória. Não é incomum encontrar estenoses glóticas anteriores associadas a lesões do subglote, também secundárias à intubação traqueal.

O tratamento das estenoses subglóticas na criança é difícil, e deve ser individualizado conforme a extensão da lesão e a idade do paciente. Dá-se preferência às condutas terapêuticas conservadoras, já que o crescimento da laringe ocasiona melhora progressiva das manifestações. As modalidades terapêuticas utilizadas são as dilatações endoscópicas seriadas", corticoterapia sistêmica, ressecção endoscópico, laringofissura anterior, laringoplastia com interposição de cartilagem" e ressecção com anastomose". Deve-se relutar ao máximo em indicar traqueostomia, já que ela está associada a uma alta mortalidade'7.

Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliara freqüência de estenose subglótica em crianças submetidas à endoscopia respiratória num hospital pediátrico de referência. Também foi determinada a distribuição por sexo e faixa etária, principais manifestações, doenças associadas, intubação traqueal prévia, bem como o tratamento realizado e o resultado obtido nestas crianças com diagnóstico endoscópico de estenose da região subglótica.

PACIENTES E MÉTODOS

Neste trabalho foram estudadas crianças que realizaram endoscopia respiratória no Hospital da Criança Santo Antônio de Porto Alegre (HCSA). O HCSA é um hospital pediátrico universitário ligado à Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA).

O estudo foi do tipo transversal, não controlado, com dados individuais obtidos de maneira histórica. Foram incluídas no estudo as crianças de 0 a 12 anos, de ambos os sexos, que realizaram endoscopia respiratória no HCSA, no período de março de 1989 a março de 1992, em nível hospitalar ou ambulatorial. Excluíram-se do estudo as crianças que, apesar de apresentarem manifestações de alguma anormalidade respiratória, não realizaram a endoscopia devido ao mau estado geral, à ventilação mecânica com pressão elevada ou por apresentarem algum distúrbio de coagulação.

Após identificação do nome e registro das crianças que realizaram endoscopia respiratória, através da lista de procedimentos realizados no bloco cirúrgico, cada prontuário foi revisado, procurando-se determinar a idade, sexo, manifestações clínicas e doenças associadas. Naquelas crianças com diagnóstico endoscópico de estenose da região subglótica foi determinado o relato de intubação traqueal prévia (tipo e tamanho do tubo, tempo de intubação, número de intubações), bem como o tratamento realizado e o resultado obtido nestes pacientes.

O processamento dos dados e análise estatística foi realizado no programa SPSS. Os testes estatísticos utilizados foram o qui-quadrado e o teste exato de Fisher. As associações foram consideradas significativas quando o valor de "p" foi menor ou igual a 0,05.

RESULTADOS

Neste estudo foram analisadas 356 endoscopias realizadas em 254 crianças. Em 15 (6%) destas crianças foi observado o diagnóstico de esténose da região subglótica. A distribuição de acordo como sexo e a faixa etária destas crianças pode ser observada na figura 1.

Quanto a indicações da endoscopia respiratória nestas crianças com diagnóstico endoscópico de estenose subglótica, o estridor foi o mais comum. Também foram observadas, porém em menor número, intubação prolongada, dificuldade de extubação e laringite de repetição.

Quatro (27%) pacientes com estenose subglótica apresentaram outras doenças no momento da endoscopia: duas crianças tinham epilepsia; uma, miocardiopatia; e uma, doença gastrintestinal (persistência do ducto onfalomesentérico). Três destas doenças foram a causa da intubação prévia nestas crianças. A associação entre estenose subglótica e outras doenças concomitantes não foi significativa estatisticamente (exato de Fisher bicaudal com p< 1,0). Dos pacientes com diagnóstico de estenose subglótica, 14(93%) tinham história de intubação traqueal prévia; apenas um (7%) não tinha se submetido à intubação traqueal antes da realização da endoscopia. Neste último, a causa da estenose era um estreitamento congênito da região subglótica.

Figura 2 - Tempo desde a extubação traqueal e o surgimento de manifestações de estenose subglótica.

Naqueles pacientes com história de intubação prévia, o principal motivo da intubação traqueal foi a doença inflamatória da via aérea, como pode ser observado na tabela 1.

Quanto ao número de intubações, dois (14%) pacientes tinham história de uma intubação, oito (58%) de duas, um (7%) de três c dois (14%) de quatro. Em um (7%) paciente este dado não foi obtido. Quando se realizou uma comparação entre todos os pacientes desta casuística que se submeteram à intubação traqueal, com relato de uma ou mais de uma incubações, que desenvolveram ou não estenose subglótica, observou-se que houve uma associação significativa entre aqueles pacientes submetidas a 2 ou mais incubações e a presença de esteriose da região subglótica (qui-quadrado corrigido = 9,38; p<0,002).

Quanto ao tempo de intubação, seis (34%) pacientes foram entubados por um período menor ou igual a 7 dias e a eis (43%) foram intubados por um período maior do que 7 dias. Em dois (14%) pacientes o tempo de intubação não foi obtido. Quando se compararam estes períodos de intubação, não se observou nenhuma diferença estatisticamente significante entre estes tempos de intubação e o aparecimento da estenose subglótica (exato de Fisher bicaudal com p<0,518).

Quanto ao tipo de tubo traqueal utilizado nas intubações prévias, foram observados tubos de silicone ou polivini), ambos sem balonete; quanto ao tamanho, observou-se que o tubo foi largo em quatro (29%) pacientes. Quando se realizou a comparação entre o tamanho do tubo e a presença ou não de estenose subglótica, observou-se que não houve diferença entre o uso de tubos adequadas ou largos e o surgimento de estenose subglótica (exato de Fisher bicaudal com p<0,087).

Naqueles pacientes com estenose subglótica e intubação prévia, o tempo até o início das manifestações após a utilização do tubo traqueal pode ser observado na figura 2. As manifestações se iniciaram principalmente no período de 21 dias após a extubação; entretanto, em um (7%) paciente, clãs surgiram somente 7 meses após a intubação traqueal. Dos pacientescom diagnóstico de estenose subglótica, dois (14%) necessitaram a realização de traqueostomia ainda quando incubados: um por intubação prolongada- paciente não conseguiu ser extubado, mesmo após várias dilatações da estenose; um por impossibilidade de intubação traqueal - paciente encaminhado de outro hospital com traqueostomia e estenose subglótica. Ambos os pacientes conseguiram ser decanulados: o primeiro após várias dilatações subglóticas; o segundo, após correção cirúrgica da estenose.

Todos os pacientes com esteriose subglótica foram submetidos a dilatação traqucal e a corticoterapia sistêmica (dexametasona, dose de um a dois mglkgldia). O número de dilatações variou de uma a doze vezes. A criança com estenose subglótica congênita necessitou de doze episódios de dilatações da região subglótica. Após a dilatação, as crianças permaneciam intubadas por cinco a sete dias, período no qual o tubo atuava como molde da região subglótica estreitada. A melhora através da dilatação endoscópica foi obtida em 14 (93%) pacientes; em apenas um (7%) não houve sucesso, pois o paciente apresentava, além da estenosc, traqueomalácia em local da traqueostomia prévia. Este paciente necessitou cirurgia aberta, com ressecção do segmento estenosado e anastomose traqueal. Apresentou ótimo resultado, conseguindo ser decanulado.

DISCUSSÃO

Foram realizadas 356 endoscopias em 254 crianças. Destas crianças, 15 (6%) tiveram o diagnóstico de estenose da região subglótica. A maioria delas era do sexo masculino (73%). Quanto à faixa etária, 10 (66%) crianças tinham menos de um ano c 14 (93%) tinham menos de dois anos de idade. Apesar de não haver relato na literatura"," de predominância de idade ou tipo sexual, os achados de estenose subglótica em crianças abaixo de dois anos explicaram alguns de nossos resultados.

Quatorze dos pacientes (93%) com diagnóstico de esteriose subglótica tinham história de intubação traqueal prévia; apenas uma criança (7%) não tinha esta história. Esta associação entre intubação traqueal e estenose subglótica é muito enfatizada na literatura, onde a intubação prévia é responsável pela maioria dos casos de estenose subglótica.

As indicações de endoscopia nos pacientes com estenose subglótica geralmente estão relacionadas à incubação traqucal: dificuldade de intubação ou extubação e manifestações de obstrução da via aérea superior após um período de intubação. Como é descrito na literatura", a manifestação mais comum em nossa revisão foi o estridor. Ele é observado tanto na inspiração como na expiração, c não é alterado por nenhuma postura especial.

Destes pacientes com estenose subglótica, quatro apresentavam outra doença no momento do diagnóstico cndoscópico. Estas doenças constituíram achados isolados, já que não foi observada associação estatisticamente significativa entre elas e a presença de estenose subglótica, e a maioria delas foi a causa da intubação prévia destas crianças.

Como é relatado na literatura, a maioria das estenoses na região subglótica ocorre em pacientes que necessitaram intubação traqucal devido a uma doença inflamatória da via aérea. Isto foi comprovado em nossa casuística, em que metade dos pacientes foi intubada previamente devido a uma obstrução respiratória ocasionada por uma doença infecciosa. Um tubo traqueal adequado para a via aérea normal de uma criança pode tornar-se largo na presença de alguma inflamação desta mesma via aérea. Um tubo largo provoca isquemia local, com desenvolvimento de necrose c formação de tecido de granulação, com fibrose c estenose da região subglótica. Por isso, na presença de uma doença inflamatória da via aérea, com necessidade de intubação traqueal, deve-se colocar um tubo traqueal menor do que aquele que seria usado em condições normais.

Vários fatores predisponentes à formação da estenose subglótica em crianças intubadas têm sido relatados. A maioria destes fatores pôde ser estudada em nosso trabalho; outros, porém, não puderam ser avaliados.

Quanto ao número de intubações traqucas prévias, nossa casuística mostrou que houve uma associação significativa entre a realização de duas ou mais intubações e o surgimento de esteriose subglótica. Estes achados também são descritos na literatura-", que relata que, quanto maior o número de intubações, maior a intensidade do traumatismo e de lesão na região subglótica, com conseqüente fibrose e estenose maiores desta região.

Quanto ao tempo de intubação, nossa revisão não demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os pacientes com intubação por curtos períodos (menor ou igual a 7 dias) ou por períodos prolongados (maior que 7 dias) e o surgimento de estenose subglótica. Isto é explicado pela idade das crianças submetidas à intubação, já que a maioria tinha menos de seis meses. Nesta faixa etária, as crianças toleram longos períodos de intubação, sem serem observadas complicações".

Quanto ao tamanho do tubo traqueal utilizado, nossa casuística não mostrou diferença estatística entre o uso de tubos largos nas intubações revias e o surgimento de estenose subglótica. De todos os pacientes com história de intubação prévia, em oito (15%) foram usados tubos largos na a aérea; destes, somente a metade desenvolveu estenose subglótica. ato vem ratificar os relatos da literatura de que as complicações de intubação dependem de vários fatores de risco, e não de um único fator o lado.

Nossa revisão mostrou ainda que a estenose subglótica sintomática correu principalmente no período de 0 a 21 dias da intubação traqueal. porém, foram observadas crianças cujas manifestações se iniciaram sete vezes após a extubação e crianças que não conseguiram ser extubadas devido a estenose subglótica. Estes achados estão de acordo com a temperatura que refere que a obstrução da via aérea pela estenose subglótia pode ocorrer em qualquer momento após a extubação traqueal.

Todos os pacientes com estenose subglótica realizaram dilatação endoscópica, com ótimos resultados: 14 (93%) pacientes tiveram melhora as manifestações. Estes resultados foram obtidos devido a duas características das crianças estudadas nesta revisão. Em primeiro lugar, porque grande maioria das estenoses era do tipo adquirido, formadas basicamente por tecido de granulação e fibrose amolecida, altamente responivos à dilatação endosc6picaz'. A única exceção foi a estenose congênita, omposta por tecido cartilaginoso endurecido, que geralmente não resonde à dilatação. Entretanto, após doze sessões de dilatação, ocorreu nelhora das manifestações clínicas. Outro motivo do sucesso da dilatação ndoscópica foi a idade das crianças portadoras da estenose: a maioria inha menos de dois anos no momento do diagnóstico endoscópico. O rescimento progressivo da laringe, associado às dilatações seriadas , também ajudou na melhora das manifestações provocadas pela estenose la região subglótica.

A necessidade de traqueostomia nestes pacientes estudados foi :xtremamente baixa (13%). Naqueles em que a traqueostomia foi realíada, a decanulação ocorreu num curto período de tempo. Um deles após lilatação endoscópica, c o outro após ressecção cirúrgica da estenose. A irurgiaaberta foi necessária em apenas um paciente desta série, pois a riança apresentava traqueomalácia no local da traqueostomia, além da stenose subglótica.

Nossos resultados confirmam a eficácia da dilatação endoscópica o tratamento da estenose subglótica, principalmente naquelas crianças equevas, e com estenose secundária à incubação traqueal. Ocrescimenprogressivo da laringe, juntamente com a dilatação local, possibilitam ampliação do espaço subglótico e melhora progressiva das maniFstações. A cirurgia aberta deve ser reservada para aquelas crianças que Ião melhorem com a dilatação endoscópica, ou que apresentem outras II Formalidades laringotraqueais que impeçam a eficácia da dilatação.

CONCLUSÕES

Em um estudo de 356 endoscópics rígidas realizadas no Hospital Criança Santo Antônio de Porto Alegre, pudemos concluir, quanto uelas crianças que tiveram o diagnóstico de estenose subglótica, que:
a) a grande maioria das crianças tinha menos de um ano no omento do diagnóstico;
b) as manifestações clínicas mais freqüentes foram estridor (60%), faculdade de extubação (13%) e laringite de repetição (13%);
c) a maioria dos pacientes tinha história de intubação prévia. uanto aos fatores de risco para complicações da intubação, observou-se e apenas o número de intubações está associado estatisticamente ao rgimento da estenose subglótica; o tempo de intubação e o tamanho do bo traqueal não foram estatisticamente significativos;
d) o tempo de surgimento das manifestações obstrutivas da estese subglótica ocorreu principalmente dentro de 21 dias de extubação;
e) todos os pacientes submeteram-e à dilatação endoscópica da gião subglótica, com eficácia em 93% deles. Somente um paciente cessitou cirurgia aberta;
f) a traqueostomia foi realizada em apenas dois pacientes; ambos foram decanulados logo após a melhora da estenose.


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(1) Trabalho integrante da Dissertação de Mestrado do Curso de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, realizado no Hospital da Criança Santo Antônio de Porto Alegre, RS, Brasil.
(2) Cirurgião Pediátrico e Endoscopista do Hospital da Criança Santo Antônio de Porto Alegre. Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
(3) Cirurgião Pediátrico e Chefe do Serviço de Endoscopia do Hospital da Criança Santo António de Porto Alegre.
(4) Professor Titular de Pneumologia e Professor Orientador do Curso de PósGraduação em Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Endereço para correspondência:
Prof. Bruno C.Palombini
Pavilhão Pereira Filho - Santa Casa de Porto Alegre Rua Prof. Armes Dias 285, CEP 90020-090
Porto Alegre - RS - Brasil
Artigo aceito em 16 de agosto de 1993.

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