Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 1  - Janeiro - Março - (6º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 28 a 34

Anatomia dos Seios Esfenoidais

Anatomy of lhe sphenoid sinus

Autor(es): Denis Ricardo Siebert*

Palavras-chave: anatomia, seio esfenóide

Keywords: anatomy, sphenoid sinus

Resumo:
Neste estudo procedeu-se à dissecação da região dos seios esfenóides em 50 cadáveres, que foram divididos em grupos quanto a idade, sexo, raça e lado (direito ou esquerdo). Tomaram-se os seguintes dados: volume, comprimento, largura e altura dos seios esfenoidais, distância da espinha nasal anterior ao óstio dos seios esfenoidais e distância do óstio dos seios esfenoidais à parede anterior da sela túrcica. Estes dados foram analisados em função dos grupos acima referidos. Observou-se também, em cada caso, a relação entre os seios esfenoidais e as principais estruturas vizinhas, que foram os nervos óptico, maxilar e vidiano; a artéria carótida interna, a sela túrcica e a fossa craniana anterior.

Abstract:
The sphenoid sinus was dissected in 50 adult bodies, which were separated in groups according to age, sex, rate and side (left or right). The following measurements were made: volume, length, width and height of the sphenoid sinus; distant from the anterior nasal spine to the sphenoid ostium, and the distant from the sphenoid ostium to the anterior wall of the sella turcica. After that, the data were statistically studied according to the groups above mentioned. In each case, the relationship between the sinus and near structures was established. The main near structures were: optic nerves, maxilar nerves, vidian nerves, internal carotid artery, sella turcica and anterior cranial fosse.

INTRODUÇÃO

A constante evolução dos equipamentos médicos e das técnicas cirúrgicas tem melhorado progressivamente o prognóstico das patologias dos seios da face e da base do crânio.

Além de um melhor resultado no tratamento cirúrgico de muitas doenças sinusais, consegue-se hoje, com procedimentos extracranianos de baixa morbidade, o acesso a algumas estruturas que até há alguns anos só eram alcançadas cirurgicamente por meio de craniotomias. Por outro lado, devido à maior complexidade das cirurgias realizadas atualmente por muitos rinologistas, cresceu a possibilidade de se praticarem lesões iatrogênicas inerentes à manipulação de estruturas da base do crânio, como, por exemplo, os nervos ópticos (GRIFFIN et al., 1979; DIXON, 1983; DOLINSKAS & SIM EONE, 1985) e as artérias carótidas internas (PEDERSEN et al.,1981; BOGDASARIAN et al.,1983). Fica, portanto, evidente a enorme necessidade que tem o cirurgião rinologista de dominar conheci mentos morfológicos precisos da região dos seios parariasais, pela sua importância e complexidade.

De todos os seios paranasais, os menos estudados são sem dúvida os esfenoidais.

O desenvolvimento dos seios esfenoidais tem início com uma invaginação de mucosa nasal para o interior da porção posterior da cápsula nasal cartilaginosa, durante o terceiro (HAMMER & RADBERG, 1961) ou quarto mês (FUJIOKA & YOUNG, 1978) do desenvolvimento fetal. A ossificação desta cavidade na cartilagem se inicia no quinto mês da vida fetal (VAN ALYEA, 1941). Estas estruturas são as conchas esfenoidais, que se situam anteriormente ao osso esfenoidal propriamente dito.
Apesar de se ossificarem durante a vida fetal, a fusão das mesmas ao corpo do osso esfenóide só ocorrerá no início do quarto ano de vida, época em que a pneumatização começa a invadi-lo. Portanto, é a partir desta época que os seios esfenoidais começam a ter importância clínica (FUJIOKA & YOUNG, 1978). Nos locais de fusão de centros de ossificação, formam-se zonas de resistência à pneumatização, resultando em cristas e septos acessórios (SHOPFNER, 1968).

O tamanho adulto dos seios esfenoidais é atingido entre os 13 e os 20 anos de idade (LEVINE, 1978).
Freqüentemente a pneumatização de um seio esfenoidal é bloqueada na região de fusão entre os diferentes centros de ossificação do corpo do osso esfenóide, ou ainda na região de fusão entre as conchas esfenoidais e o corpo do osso esfenóide, resultando em seios esfenoidais dos tipos pré-selar e conchal, respectivamente. Como geralmente o seio esfenoidal contralateral ocupa o espaço deixado, resultam grandes assimetrias, que são bastante freqüentes.

No adulta, podem atingir um volume que, somados os dois lados, pode se aproximar de 30 cc. (Dixon,1937). Têm paredes finas e contato íntimo com muitas estruturas importantes, como a hipófise, nervos ópticos, vidianos, artérias carótidas internas, seios cavernosos e pares cranianos de números III, IV, V e VI. Seu óstio é pequeno e está situado numa posição desfavorável para a drenagem de secreções. Os seios esfenoidais são divididos por um septo principal, e freqüentemente por outros, secundários, que muitas vezes tornam perigosa ou mesmo impossível sua exploração completa.
Foi esta situação anatômica estratégica que os seios esfenoidais ocupam, na base do crânio, que nos motivou a realizar este estudo anatômico dos mesmos, em indivíduos do nosso meio.
Nosso objetivo é determinar o padrão anatômico mais comum dos seios esfenoidais em brasileiros adultos, bem como de suas possíveis variações.

MATERIAL E MÉTODOS

Nosso material para dissecação constou de 100 seios esfenoidais, correspondentes a 50 cadáveres adultos, escolhidos ao acaso, entre aqueles recebidos no Serviço de Verificação de óbitos da Faculdade de Medicina da USP, para realização de autópsia.

O acesso foi intracraniano, após cuidadosa remoção do cérebro, preservando-se a integridade dos nervos e quisma ópticos, bem como toda a porção intracavernosa da artéria carótida interna. A dura mater era descolada da região sobre o teto dos seios esfenoidais e o mesmo era removido com escopro e martelo, permitindo ampla visualização do interior dos seios (figura 1).

Tomamos, em cada dissecação, as medidas do volume do seio esfenoidal, preenchendo-o com água, bem como do seu comprimento, largura e altura. A distância da espinha nasal anterior e o óstio dos seios, e destes à parede anterior da sela túrcica, também foi efetuada. Observamos, em seguida, a relação entre os seios esfenoidais e as estruturas vizinhas, sendo as principais: os nervos ópticos, maxilares e vidianos, as artérias carótidas internas, a sela túrcica, as células etmoidais posteriores, a fossa craniana anterior e o tronco cerebral.

Fig. l. Seios esfenoidais com parte do seu teto removido, mostrando o grande desvio do septo interesfenoidal, na sua porção posterior. O seio cavernoso esquerdo foi aberto, mostrando parte do trajeto intracavernosa da artéria carótida interna. Do lado direito, a figura destaca ainda a íntima relação entre o seio esfenoidal, o nervo óptico e a artéria carótida interna.



Fig. 2 Tipos de seios esfenoidais, segundo sua relação com a sela túrcica (classificação de Hammer & Radberg): A) conchal; B) pré-selar; C) selar

Cada seio esfenoidal foi então classificado de acordo com a sua relação com a sela túrsica, em conchal, pré-selar ou selar (figura 2), conforme proposição de Hammer e Radberg, 1961.
De acordo com esta classificação, os seios são "conchais", quando não ultrapassam o plano de fusão entre a concha esfenoidal e o corpo do osso esfenóide e são separados da sela túrcica por uma camada espessa de osso esponjoso. Os seios do tipo "pré selar" são aqueles que não ultrapassam o plano de fusão entre o pré-esfenóide e o basiesfenóide (numa radiografia de perfil, não ultrapassam o plano coronal que passa pela parede anterior da sela túrsica). Os seios esfenoidais do tipo "selar" são os mais pneumatizados, separados da sela túrsica somente por uma camada de osso compacto muito fina.
Em seguida, medimos a espessura das paredes ósseas dos seios esfenoidais nos locais relacionados às estruturas citadas acima, com o auxílio de um micrometro externo com precisão para 0,01 mm.

Nossos resultados foram analisados em função dos seguintes grupos:
a) quanto ao sexo:
masculinos - 80 seios esfenoidais
feminino- 20 seios esfenoidais
b) quanto à raça:
brancos- 66 seios esfenoidais
negros- 34 seios esfenoidais
c) quanto à idade.
20-40 anos - 28 seios esfenoidais
> 40 anos - 72 seios esfenoidais
d) quanto ao lado:
direito- 50 seios esfenoidais
esquerdo- 50 seios esfenoidais
e) quanto ao tipo de seio esfenoidal:
selar 69
pré-selar 26
conchal 05


RESULTADOS

VOLUME DOS SEIOS ESFENOIDAIS
A média geral de volume dos seios esfenoidais foi de 4,73 cc., variando de 0,3 a 13,2 cc.. somando-se os seios esfenoidais dos 2 lados num mesmo cadáver, a variação foi de 2,5 a 24,2 cc.

A média de volume nos seios esfenoidais do tipo selar foi de 6,10 cc., nos do tipo pré-selar foi de 1,90 cc. e nos do tipo conchal, 0,54 cc. Os seios esfenoidais do lado esquerdo tiveram volume médio de 5,25 ce. e os do lado direito, 4,17 cc. Esta diferença é estatisticamente significaste para um nível de significância de 5%. Não houve diferenças significastes entre os outros grupos.

A diferença de volume entre os seios esfenoidais dos dois lados em um mesmo cadáver foi:
- de 0 a 2 cc. - 46% dos casos
- maior do que 2 ce. - 54% dos casos.

Em relação ao volume do seio esfenoidal, nossos resultados foram muito próximos aos obtidos por ONODI (1910) apud GHORAYEB (1987). Este autor obteve valores que variaram de 0,5 a 14 cc., com uma média de 5 cc.

COMPRIMENTO, LARGURA E ALTURA DOS SEIOS ESFENOIDÁIS

As dimensões lineares seguem os mesmos padrões descritos para o volume, com exceção da altura, que não variou significantemente entre os seios esfenoidais dos lados direito c esquerdo. As medidas encontradas foram:

- comprimento - média de 20,8 mm. (0,5 a 33 mm.) - largura - média de 18,3 mm. (0,5 a 35 mm.)
- altura - média de 18,3 mm. (0,6 a 33 mm.)

Mais uma vez nossos resultados estão muito próximos aos obtidos por ONODI (1910) apud GHORAYEB (1987), que obteve medidas médias de 21 mm., 18 mm. e 20 mm. para comprimento, largura e altura, respectivamente.

DISTANCIA DA ESPINHA NASAL ANTERIOR AO ÓSTIO DOS SEIOS ESFENOIDAIS

A distância média entre a espinha nasal anterior e o óstio dos seios esfenoidais foi de 67,6 mm. (com variação de 54 a 77 mm.), tendo sido significantemente maior no grupo dos masculinos (68,4 mm.) do que no grupo dos femininos (63,8 mm.). Não houve diferenças significantes entre os outros grupos estudados.

Os resultados de diversos autores para esta distância vão desde uma média de 6,08 cm. (DIXON,1937) até 7,0 cm. (KINMANN, 1977).

DISTÂNCIA ENTRE O OSTIO DO SEIO ESFENOIDAL E A PAREDE ANTERIOR DA SELA TÚRSICA

Dos 100 seios esfenoidais estudados, 25 não atingiam a parede anterior da sela túrsica. Nos 75 seios restantes, a distância média entre o óstio do seio e a parede anterior da sela túrsica foi de 16,59 mm., variando de 10 a 22 mm.

Nossos resultados estão situados entre os de LANG et al. (1988), cuja média foi de 14,6 mm., e os de FUJII et al. (1979), que obteve uma média de 17,1 mm.

CLASSIFICAÇÃO (HAMMER E RADRERG)

Analisando isoladamente os 100 seios esfenoidais, observamos que 69% dos mesmas eram do tipo "selar", 26% eram do tipo "pré-selar" e 5% eram do tipo "conchal".

Os seios do tipo selar tiveram um volume médio de 6,1 cc. (2 a 13,2 cc.), os do tipo pré-selar, volume médio de 1,9 cc. (1 a 3,2 cc.), e os conchais tiveram volume médio de 0,58 cc., variando de 0,3 a 0,8 cc.

Analisando a situação de ambos os seios esfenoidais em cada cadáver, obtivemos os seguintes resultados:

a) selar bilateral - 48% dos casos;
b) selar 1 pré-selar - 36% dos casos;
c) selar 1 conchal - 6% dos casos;
d) pré-selar bilateral - 6% dos casos;
e) pré-selar 1 conchal - 4% dos casos;
f) conchal bilateral - nenhum caso.

A importância prática dos nossos resultados é que, em 90% dos casos, pelo menos um dos lados tem o seio esfenoidal do tipo selar, proporcionando um acesso mais fácil à sela túrsica. Nos outros 10%, ao
menos um dos lados é do tipo pré-selar, o que também permite tal acesso sem aumentar muito a dificuldade cirúrgica. A contra-indicação da cirurgia trans-esfenoidal é mais importante no caso de seios esfenoidais do tipo conchal bilateralmente (na nossa série não ocorreu nenhum caso desta natureza), embora exista na literatura relato de cirurgia realizada com êxito nestas circunstâncias (DIAMANT, 1960).

Devemos ainda ter sempre em mente a possibilidade de haver uma célula etmoidal posterior interposta entre o seio esfenoidal e a sela túrsica, situação que ocorreu duas vezes na nossa série de dissecações.

RELAÇÃO DOS SEIOS ESFENOIDAIS COM OS NERVOS ÓPTICOS

Dos 100 seios esfenoidais examinados, constatamos que havia saliência causada pelo nervo óptico em 57 seios. Esta saliência foi considerada discreta em 22 casos, moderada em 30, e acentuada em 5 casos. Estas saliências ocorreram em 70% dos seios do tipo selar e em 35% dos seios do tipo pré-selar. Nenhum caso de projeção do nervo ocorreu em seios do tipo conchal. Não houve diferenças significantes entre os outros grupos estudados.

A média da espessura da camada óssea que recobre o nervo óptico, separando-o da mucosa sinusal, foi de 0,54 mm., variando de 0 a 1,05 mm. Houve um caso onde o nervo óptico era deiscente, ou seja, sua bainha estava em contato direto com a mucosa do seio esfenoidal.

Dos 57 casos onde o nervo causava saliência para o interior do seio esfenoidal, em 6 deles havia também saliência causada para o interior de células etmoidais posteriores (figura 4).

Em 16 casos os nervos ópticos causavam saliência para o interior de células etmoidais posteriores, apesar de não terem contato direto com os seios esfenoidais (figura 6). Portanto, o total de nervos ópticos causando saliência para o interior de algum seio paranasal (esfenoidal ou célula etmoidal posterior) foi de 73%. Em dois destes casos não havia osso recobrindo o nervo, elevando o total de deiscências ósseas relacionadas ao nervo óptico para 3%.

A relação entre nervos ópticos e seios esfenoidais sempre tem papel de destaque nos estudos desta região anatômica.

VAN ALYEA (1941) foi o primeiro autor a publicar dados estatísticos sobre a relação entre o nervo óptico c o seio esfenoidal. Obteve 47% de casos onde o nervo protruía para a luz do seio esfenoidal, e5% onde esta protrusão se fazia para o interior de uma célula etmoidal posterior.

LÀNG et al. (1988) obtiveram uma cifra de 62% de protrusão do canal óptico para o interior dos seios esfenoidais, mas não encontraram casos de deiscências ósseas no seu estudo.

Nosso estudo divergiu deste autores somente no aspecto de que, a exemplo de RENN &RHOTON (1975) E MANISCALCO& HABAL (1978), tivemos alguns casos de deiscências ósseas, que no nosso estudo somaram 3%.

RELAÇÃO DOS SEIOS ESFENOIDAIS COM A PORÇÃO INTRACAVERNOSA DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS INTERNAS

Ao emergir no interior da cavidade craniana, a artéria carótida interna caminha durante parte de seu trajeto por dentro do seio cavernoso (porção intracavernosa da artéria). A artéria penetra no interior do seio cavernoso por sua extremidade póstero-inferior e assume inicialmente um trajeto vertical. Esta parte vertical da porção intracavernosa da artéria é pequena, e pode ter íntima relação com o seio esfenoidal, nos casos de seios esfenoidais grandes. Em seguida, a artéria curva-se anteriormente e inicia um trajeto horizontal de trás para adiante, ainda no interior do seio cavernoso (parte horizontal da porção intracavernosa). Finalmente a artéria curva-se abruptamente para cima, atravessando novamente a parede do seio cavernoso, para deixá-lo nas proximidades do processo clinóide anterior (figura 5). Esta parte (parte horizontal da porção intra cavernosa) tem, na maioria dos casos, contato íntimo com o seio esfenoidal, independentemente do tamanho do mesmo.

- PARTE HORIZONTAL DA PORÇÃO

INTRACAVERNOSA

Observamos saliências causadas pela parte horizontal da porção intracavernosa da artéria carótida interna em 67 seios esfenoidais (75% dos seios do tipo selar e 54% dos seios do tipo pré-selar apresentam esta característica). Esta saliência foi discreta em 36, moderada em 27 e acentuada em 4 casos.

A espessura média da camada óssea que recobria esta parte da artéria foi de 0,52 mm., variando de 0 a 1,2 mm. Ocorreu deiscência óssea neste segmento da artéria em 6 casos.

Em 6 casos houve protrusão desta parte da artéria para o interior de uma célula etmoidal posterior.

- PARTE VERTICAL DA PORÇÃO INTRACAVERNOSA

Ocorreu saliência deste segmento da artéria para o interior de 31 seios esfenoidais, sempre em seios do tipo selar. Nestes casos, a média da espessura do osso que recobria a artéria foi de 0,50 mm., com variação de 0 a 0,74 mm. Houve 1 caso de deiscência óssea nesta porção da artéria. Vários autores estudaram a relação dos seios esfenoidais com as artérias carótidas internas. RENN & RHOTON (1975) encontraram protrusão da artéria para o interior do seio em 71% dos casos, sendo que havia deiscências em 4%.

FUJII et al. (1979) encontraram protrusão em 96%, e deiscências em 8% dos casos.

VAN ALYEA (1941) relatou que em 4% dos casos havia protrusão da artéria carótida interna para o interior de alguma célula etmoidal posterior, fato também comprovado pelas nossas observações.

RELAÇÃO ENTRE OS SEIOS ESFENOIDAIS E OS NERVOS MAXILARES

Fig. 3. Representação esquemática de um corte sagital ao nível dos seios paranasais posteriores, mostrando a situação encontrada em 2 casos: para atingir a hipófise pela via transesfenoidal, seria necessário atravessar o seio esfeinodal e a célula etmoidal posterior.



Fig.4. Representação esquemática de um corte sagital ao nível dos seios paranasais posteriores, mostrando o nervo óptico causando saliência para o interior do seio esfenoidal e também para o interior de uma célula etmoidal posterior.



Fig. 5. Representação esquemática de um corte sagital ao nível do seio cavernoso (>, mostrando a relação entre o mesmo e a artéria carótida interna: a) parte vertical da porção intracavernosa da artéria; b) parte horizontal da porção intracavernosa da artéria.

Quarenta e oito por cento dos nervos maxilares provocaram saliências para o interior dos seios esfenoidais. Estas saliências foram discretas em 9, moderadas em 29 e acentuadas em 10 seios esfenoidais. Esta situação ocorreu em 62% dos seios do tipo selar, e em 19% dos seios préselares.
Ocorreram 5 casos de deiscências ósseas sobre o nervo maxilar. A média de espessura da camada óssea sobre o nervo foi de 0,42 mm., variando de 0 a 0,81 mm.

Praticamente todos os autores que estudaram séries de seios esfenoidais concordam que o nervo maxilar é uma das estruturas que mais freqüentemente têm íntima relação com a cavidade sinusal.
A freqüência dos casos onde há protrusão do nervo varia de 32% (DIXON,1937), até 96% (FUJII etal.,1979). Ambos os autores relataram casos de deiscências ósseas, e VAN ALYEA (1941) relatou um caso de proeminência do nervo maxilar para o interior de uma célula etmoidal posterior, situação também observada no nosso estudo.

RELAÇÃO ENTRE OS SEIOS ESFENOIDAIS E OS NERVOS VIDIANOS

O nervo vidiano causava saliências no assoalho de 45% dos seios esfenoidais, tendo sido esta ocorrência significantemente mais freqüente nos seios esfenoidais do tipo selar.

A média da espessura da camada óssea sobre o nervo vidiano foi de 0,37 mm., variando de 0 a 0,97 mm.
Em 18% dos seios esfenoidais, o nervo vidiano apresentava-se deiscente, sendo esta estrutura a que maior número de vezes esteve exposta no interior da cavidade sinusal.

LANG et al. (1988) obtiveram 29% de seios esfenoidais com saliências na sua parede inferior causadas pelo nervo vidiano, que se apresentava deiscente em 10% dos casos.

RELAÇÃO ENTRE OS SEIOS ESFENOIDAIS E AS CÉLULAS ETMOIDAIS POSTERIORES

Ocorreu invasão de células etmoidais posteriores para dentro do osso esfenóide em 19% dos casos.
Em 5 casos, a célula etmoidal mais posterior chegava a tocar a parede da sela túrsica, sendo que em 2 casos a única maneira de se chegar à sela túrsica por via extracraniana seria através de uma célula etmoidal posterior (figura 3).

Em relação ao tipo de seio esfenoidal, a ocorrência desta invasão foi a seguinte:
a) tipo selar - 10 casos (14,4% dos seios do tipo selar);
b) tipo pré-selar - 6 casos (23% dos seios do tipo pré-selar);
c) tipo conchal - 3 casos (60% dos seios do tipo conchal).

Em relação à invasão de um seio esfenoidal por sobre o seu par contralateral, observamos que em 6 casos o seio esfenoidal direito invadia acentuadamente o lado esquerdo (IZ% dos seios esfenoidais direitos), ao passo que em 14 casos ocorreu a situação inversa (28% dos casos estudados). Nos 30 casos restantes (60% dos casos), não havia invasão importante do seio esfenoidal de um lado sobre o do outro lado.

MOSHER (1929) já afirmou que as células etmoidais posteriores podem se prolongar por sobre, ou lateralmente ao seio esfenoidal, e atingirem o tamanho de um seio esfenoidal, que geralmente, nestes casos, é pequeno.

Outros autores também estudaram a relação entre as células etmoidais posteriores e os seios esfenoidais. BANSBERG et al. (1988) encontraram semelhante situação em 12% dos casos.

RELAÇÃO DOS SEIOS ESFENOIDAIS COM OUTRAS ESTRUTURAS

Outras estruturas que causaram protrusão para o interior dos seios esfenoidais, mas com freqüência bem menor, foram:

- gânglio esfeno-palatino (na parede anterior do seio) - 11% dos casos;
- nervos mandibulares - em 5% dos casos;

Fig. 6. Canal óptico acentuadamente saliente no interior de uma célula etmoidal posterior. O seio esfenoidal é pequeno e está deslocado inferiormente.



Fig. 7. Representação esquemática de cortes axiais ao nível dos seios esfenoidais, mostrando alguns tipos de septos interesfenoidais encontrados. a) na linha média; b) desviado na sua porção posterior; e) desviado em toda a sua extensão.



Fig.8. Representação esquemática mostrando alguns tipos de septações parciais encontrados no interior de seios esfenoidais. 1) septo parcial sagital anterior; 2) septo parcial sagital posterior; 3) septo parcial coronal; 4) septo parcial axial anterior; 5) septo parcial axial lateral; 6) septo parcial axial posterior.

SEPTAÇõES NO INTERIOR DOS SEIOS ESFENOIDAIS

O septo interesfenoidal principal estava situado na linha média em 11 casos (22%).

Em 17 casos (34%), ocorreu um desvio da parte posterior do septo para o lado direito, permanecendo a sua porção anterior na linha média, e em 11 casos (22%) o desvio posterior foi para o lado esquerdo, permanecendo, igualmente, sua porção anterior na linha média (figuras 1 e 7). Em 5 casos (10%) o septo principal estava desviado para a direita cm toda a sua extensão, e em 2 casos (4%) o mesmo estava desviado em toda a sua extensão para o lado esquerdo (figura 7). Outros dois casos apresentavam o septo em posição oblíqua.

Na nossa série ocorreram Z casos de comunicação transseptal entre os dois seios esfenoidais, e houve outro caso onde uma grande célula etmoidal posterior ocupava a região entre os dois seios esfenoidais, de modo que não existia, neste caso, um septo interesfenoidal. Tivemos ainda um caso com dois septos interesfenoidais, originando 3 seios esfenoidais, todos de aspecto normal.
A espessura média do septo interesfenoidal foi de 0,68 mm., variando de 0 a 1,50 mm.
Observamos a presença de septos parciais ou secundários em 38% dos seios esfenoidais.

Fig. 9. Representação esquemática de um corte coronal ao nível dos óstios dos seios esfenoidais, mostrando seu aspecto característico: oval e inclinado, com a parte superior situada mais medialmente do que a parte inferior.



Fig. 10. Representação esquemática de um corte coronal ao nível do plano esfenoidal, mostrando predomínio do seio esfenoidal esquerdo sobre o direito, de modo que somente o primeiro tem contato com a fossa craniana anterior.

Houve 5 casos de coexistência de 2 septos parciais no mesmo seio esfenoidal, subdividindo-o em três câmaras parciais. Portanto, o total de septações parciais existentes, somou 43 casos, divididos anatomicamente da seguinte maneira (figura 8):
a) septos parciais sagitais posteriores - 26 casos;
b) septos parciais sagitais anteriores - 1 caso;
c) septos parciais coronais - 9 casos;
c) septos parciais axiais posteriores - 2 casos;
e) septos parciais axiais laterais - 1 caso;
f) septos parciais axiais anteriores - 1 caso;
g) septos parciais diagonais posteriores - 3 casos. Evidentemente a direção seguida por estas septações não é precisa. Elaboramos a classificação acima levando em consideração a sua direção predominante.


VAN ALYEA (1941) encontrou septações parciais no interior de 41 % dos seios esfenoidais, quase sempre na sua porção posterior, com o que concordaram HAMER & RADBERG (1961), que encontraram esta ocorrência em 44% dos casos. Nossos resultados (38% dos casos) aproximam-se bastante dos obtidos por estes autores.

ÓSTIO DOS SEIOS ESFENOIDAIS:

Inicialmente queremos esclarecer que todas as nossas observações em relação ao óstio dos seios esfenoidais dizem respeito ao óstio ósseo, após a remoção total da sua mucosa de revestimento.
O óstio foi oval em todos os casos, e estava sempre em posição inclinada, com sua parte superior situada mais medialmente do que a parte inferior (figura 9).

Sua localização foi quase sempre o 1/3 superior ou o 1/3 médio da parede anterior do seio esfenoidal. Apenas em 1 caso, o óstio estava situado junto ao assoalho do seio esfenoidal. O maior eixo do óstio mediu, em média 5,39 mm., variando de 2 a 8 mm. A largura média foi de 3,37 mm., variando de 1 a 5 mm.

Houve 4 casos de variações interessantes, que serão citadas individualmente:
a) 2 casos, com apenas um óstio, sendo que o seio esfenoidal contralateral drenava por uma passagem através do septo interesfenoidal, para o lado oposto;
b) 1 caso em que havia 2 óstios do mesmo lado, um acima do outro, ambos com aspecto normal;
c) 1 caso com 3 seios esfenoidais, cada qual com o seu óstio, todos de aspecto normal.

Não encontramos, na literatura, relato da existência de dois óstios num mesmo seio esfenoidal, ou de um seio esfenoidal drenando pela óstio do seio do lado oposto (por meio de uma comunicação através do septo interesfenoidal), conforme nossos achados já relatados.

EXTENSÕES DOS SEIOS ESFENOIDAIS:

Do total de 100 seios esfenoidais examinados, observamos algum tipo de extensão para fora do corpo do osso esfenóide em 53% do mesmos.

Em relação à localização destas extensões, a distribuição foi seguinte:
a) 50 casos de extensões para os processos pterigóides, sendo 22 d, lado direito e 28 do lado esquerdo. Destes casos, 43 eram seios esfenoidal do tipo selar, e 7 eram do tipo pré-selar;
b) Em três casos, o seio esfenoidal invadia o osso etmóide chegando a alcançar a parte posterior da lâmina papirácea, parede media da órbita;
c) Os processos clinóides anteriores estavam pneumatizados em três casos e os processos clinóides posteriores estavam pneumatizados em 8 casos;
d) A pneumatização avançou posteriormente além de sincondros esfeno-occipital, criando uma extensão occipital, em 4 casos.

RELAÇAO DOS SEIOS ESFENOIDAIS COM A SELA TÚRSICA:

Setenta e cinco por cento dos seios esfenoidais atingiram a parede anterior e/ou inferior da sela túrsica. Em 54% dos casos ambos os seio esfenoidais atingiram a sela túrsica. Em 42% isto ocorreu somente de um dos lados, e em 4% dos casos nenhum dos seios esfenoidais alcançava parede anterior e/ou inferior da sela túnica. Nestes casos, havia célula etmoidais posteriores invadindo o corpo do osso esfenóide, até alcança a parede anterior da sela túrsica (figura 3).

Nos casos onde o seio esfenoidal atinge a parede anterior e/o inferior da sela túrsica, a média de espessura da mesma foi de 0,69 mm variando de 0 a 1,83 mm.

HAMMER & RADBERG (1961) encontraram uma espessura média de 0,5 mm. para a parede que separa a sela túrsica dos seio esfenoidais. FUJII et al. (1979) referem que, na maioria dos casos, espessura desta parede óssea está entre 0,1 e 0,5 mm.

RELAÇAO DOS SEIOS ESFENOIDAIS COM O ASSOALHO DA FOSSA CRANIANA ANTERIOR:

Em 72% dos seios esfenoidais, o seu teto era coincidente com assoalho da fossa craniana anterior (região do plano esfenoidal). Nestes casos, a espessura média do osso foi de 0,54 mm., com variação de 0,27 mm. a 0,88 mm.

E m 28% dos casos, o teto do seio esfenoidal não atingia o assoalho da fossa craniana anterior. Estes casos foram os seguintes:

a) Em 11% dos casos, células etmoidais posteriores invadiam o espaço acima dos seios esfenoidais, separando-os da fossa craniana anterior (figura 3).
b) Em 26% dos casos, o seio esfenoidal esquerdo ocupava superiormente a posição que seria do seio esfenoidal direito (figura 10);
c) Em 8% dos casos ocorreu a situação inversa.

RELAÇÃO ENTRE OS SEIOS ESFENOIDAIS E O TRONCO CEREBRAL:

A média da espessura da parede posterior dos seios esfenoidais, que os separa do tronco cerebral, foi de 4,39 mm., e variou enormemente, de 0,41 a 13 mm.

DEISCENCIAS OSSEAS:

Dos seios esfenoidais estudados, 32% apresentaram uma ou mais áreas de deiscência óssea em suas paredes.

A estrutura que com maior freqüência está exposta no interior da cavidade sinusal é o nervo vidiano, em 18% dos seios esfenoidais. Encontramos ainda as seguintes estruturas com áreas de deiscência óssea: artéria carótida interna (em 6 seios esfenoidais), nervo óptico (em 1 seio esfenoidal), e nervo maxilar (em 5 seios esfenoidais). Outras áreas do interior dos seios esfenoidais que apresentaram deiscência ósseas foram o assoalho do seio esfenoidal (em 1 seio), a parede anterior da sela túrsica (em 3 seios) e a região próxima aos processos clinóides posteriores (em 3 seios). Fora do esfenóide, observamos deiscências ósseas no teto do labirinto etmoidal em 1 caso, c na lâmina papirácea do etmóide em 2 casos.

Autores conceituados como VAN ALYEA (1941) e LANG et al. (1988) não encontraram deiscências ósseas em suas séries de dissecações, Outros autores, entretanto, relataram porcentagens variáveis de deiscências ósseas, principalmente relacionadas a exposição do nervo óptico, artéria carótida interna, nervo maxilar e nervo vidiano (RENN & RHOTON, 1975; MANISCALCO & NABAL, 1978; FUJII et al., 1979).

Conclusões

1) O volume médio dos seios esfenoidais em adultos é de 4,73 ce., crido que mais da metade dos casos apresentam assimetria importante entre os dois lados;
2) Não existe relação entre o volume dos seios esfenoidais e o sexo, aça ou idade. Os seios esfenoidais esquerdos apresentam um volume médio discretamente superior ao dos seios esfenoidais direitos;
3) A distância da espinha nasal anterior ao óstio do seio esfenoidal i em média 67,6 mm., e foi significantemente maior no grupo dos masculinos, em relação ao grupo dos femininos.
4)Somente 75% dos seios esfenoidais atingem a parede anterior da Ia túrsica, sendo que nestes casos a distância média entre o óstio do seio a parede anterior e/ou inferior da sela é de 16,59 mm. e a espessura média osso que separa a sela túrsica dos seios esfenoidais é de 0,69 mm., podendo ser deiscente em alguns casos;
5) O tipo predominante de seio esfenoidal é o selar, que ocorre em dos casos. O tipo pré-selar foi observado em 26%, e o conchal, em 5% s casos;
6) Os nervos óptico, maxilar e vidiano e a artéria carótida interna provocam, com grande freqüência, saliências para o interior dos seios ésfenoidais e por vezes estão deiscentes no seu interior;
7) O gânglio esfeno-palatino e o nervo mandibular também podem sar saliências para o interior dos seios esfenoidais, embora com menor seqüência. Não foram observadas deiscências ósseas nestes locais;
8) Freqüentemente (19% dos casos) grandes células etmoidais posteriores invadem o osso esfenóide, deslocando ou inibindo o desenvolvimento dos seios esfenoidais. Esta ocorrência é tanto mais freqüente quanto menor o tamanho do seio esfenoidal. Nestes casos, a célula etmoidal invasora pode comportar-se clínica e anatomicamente de modo muito semelhante a um seio esfenoidal;
9)0septo inecresfenoidal está situado na linha média somente em 22% dos casos. Existem septações parciais cm 38% dos seios esfenoidais, principalmente naqueles do tipo selar.
10) Em 53% dos seios esfenoidais existem extensões dos mesmos para fora do corpo do osso esfenóide, principalmente nos casos onde o seio é do tipo selar. O tipo mais comum de extensão é para os processos pterigóides.

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* Doutor em medicina (área de concentração: Otorrinolaringologia, pela Universidade de São Paulo),
Professor da Disciplina de Clínica Cirúrgica III (área de Otorrinolaringologia) da Universidade Regional de Blumenau).

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Endereço do Autor: Rua Floriano Peixoto, 245 - sala 54
CEP 89010 - Blumenau - SC Fone: (0473) 26.1750
Artigo aceito em 12 de julho de 1993.

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