Versão Inglês

Ano:  2000  Vol. 66   Ed. 3  - Maio - Junho - (14º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 290 a 293

SINUSITE ESFENOIDAL COM EXTENSÃO INTRACRANIANA: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA.

Sphenoid Sinusitis with Intracranial Extension: Case Report and Review of Literature.

Autor(es): Walmir E. P. A. D'Antonio*,
Cláudio M. E. Ikino*,
Ana R. R. Olim**,
Ronaldo C. Santos Jr.***,
Ossamu Butugan****.

Palavras-chave: sinusite esfenoidal, complicações de sinusites, abscesso intracraniano

Keywords: sphenoidal sinusitis, complications of sinusitis, intracranial abscess

Resumo:
A sinusites são entidades clínicas que raramente colocam em risco a vida dos pacientes; porém, podem eventualmente apresentar complicações orbitárias, ósseas ou mesmo intracranianas. Com relação a este aspecto, chama atenção o comportamento das sinusites esfenoidais. O seio esfenóide, apesar de raramente ser o sítio isolado de um processo infeccioso, quando acometido, leva a complicações em grande parte dos pacientes. Como meio para melhor controle da morbidade e mortalidade causada por esta afecção, devemos lembrar a importância do diagnóstico precoce e tratamento efetivo. Os autores relatam o caso de um paciente com sinusite esfenoidal apresentando complicações intracranianas, que apresentou evolução satisfatória após tratamento clínico.

Abstract:
Sinusitis are entities that rarely risks patient's life, but they can eventually present orbital, bony or even intracranial complications. Relating to these aspects, sphenoidal sinusitis seems to be a very singular pathology. The sphenoid sinus, besides it rarely is the isolate site of an infeccious process, when involved seems to have complications in a great part of the patients. Early diagnosis and effective treatment should be remembered for a better control of morbidity and mortality of sphenoiditis. The authors report a case of sphenoid sinusitis with intracranial complications that had a satisfactory evolution with clinical management.

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

As sinusites são encaradas como afecções comuns e benignas. No entanto, observamos que várias complicações podem ser conseqüência de seu tratamento inadequado. Aproximadamente dois terços dos abscessos cerebrais, por exemplo, são secundários a afecções dos seios paranasais9, 5

Entre os seios paranasais, o seio esfenoidal é, certamente, o mais negligenciado quanto ao diagnóstico14, 4, quer seja por se tratar de localização em menos freqüentes em sinusites14, 4, 8, 13, 15 ou pela sintomatologia escassa e mal definida, não raramente sendo diagnosticado após identificadas suas complicações5, 14, 4, 8, 15, 2, 7. Desta forma, enquanto alguns estudos apontam que apenas 2% dos abscessos intracranianos secundários à sinusite são provenientes do seio esfenoidal15, Stol e colaboradores (1997) verificam que 82,6% dos casos de esfenoidite isolada apresentam complicações intracranianas13.

Febre e cefaléia retrocular são as queixas mais comuns dos pacientes cota sinusite esfenoidal, podendo já apontar alguma complicação intracraniana13, 12, o que levou a altas taxas de morbidade e mortalidade desta afecção no passado, quando a falta da endoscopia nasal, tomografia computadorizada, métodos cirúrgicos eficientes e antibioticoterapia inviabilizavam o diagnóstico e tratamento precoces. O diagnóstico diferencial inclui sinusite com acometimento de outros seios paranasais, meningite e outras complicações intracranianas secundárias a outros sítios de infecção, sendo realizada através de anamnese e exame físico cuidadosos, análise de líquor e exames de imagem9, 5, 14, 13 ,15, 2, 12, 1.

Nos dias de hoje, devido às melhores condições de tratamento, assim como maior atenção ao diagnóstico desta entidade, as taxas de complicações nas sinusites esfenoidais vêm reduzindo progressivamente9, 5, 14, 15, 2. Os autores relatam um caso de sinusite esfenoidal com complicações intracranianas, apresentando evolução satisfatória com tratamento clínico.

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Paciente com 18 anos de idade, do sexo masculino, previamente hígido, procurou o Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em dezembro de 1997, cota história de seis dias de cefaléia frontal bilateral latejante, após mergulho em represa, apresentando piora do quadro clínico um dia antes da internação, com febre e vômitos. Ao exame físico, apresentava-se febril, contactuante, desorientado, sem déficits motores ou sensitivos aparentes. Foi evidenciado alargamento de base ao equilíbrio estático, marcha com tendência a queda para esquerda, rigidez de nuca, nistagmo espontâneo horizontal para direita e redução da abdução do olho direito. Demais movimentos oculares extrínsecos, fundoscopia, otoscopia, rinoscopia anterior e oroscopia normais. A tomografia computadorizada apontou sinais sugestivos de acometimento de seios cavernosos, lesão hipoatenuante com realce periférico em lobo temporal esquerdo, velamento de seio esfenoidal direito, sem alterações dos demais seios paranasais (Figuras 1, 2 e 3). Leucocitose com desvio à esquerda foi verificada (17.200 leucócitos/mm3) no hemograma. Punção liquórica apontou líquor (LCR) turvo, com 8.400 leucócitos (74% neutrófilos), 165 eritrócitos, 10 mg% de glicose e 189 mg% de proteínas.

Iniciou-se tratamento com Ceftriaxone (4 g/dia) e Metronidazol (1,5 g/dia) devido as hipóteses diagnosticas de abscesso de lobo temporal esquerdo, meningite bacteriana e sinusite esfenoidal. Tromboflebite de seio cavernoso direito foi lembrado como hipótese diagnostica, apesar do quadro clínico e tomográfico iniciais pouco elucidativos. Além disso, no segundo dia de internação, o paciente apresentou normalização do exame físico quanto à mobilidade ocular extrínseca, tornando ainda mais duvidosa esta possibilidade diagnostica. Neste mesmo dia foi introduzida Oxacilina (8 g/dia) após resultado de hemocultura e cultura de LCR (crescimento de Staphylococcus aureus). O paciente evoluiu com melhora clínica progressiva, permanecendo afebril a partir do quarto dia de internação, havendo progressiva organização e diminuição da coleção temporal, nos controles tomográficos.

Permaneceu em tratamento clínico por 30 dias, com o esquema de antibioticoterapia anteriormente citado associado à dexametasona e difenil-hidantoína, recebendo alta hospitalar sem queixas, em bom estado geral.

DISCUSSÃO

A sinusite esfenoidal isolada é uma entidade rara. Segundo Hnatuk e colaboradores (1992), foram citados apenas 63 casos na literatura desde 19354. De acordo com alguns estudos, esfenoidite solitária é responsável por 2,7% do total de casos de sinusite que necessitam de internação, enquanto que outros acreditam que tal prevalência não chega a 1%4, 7.

Entre os vários fatores predisponentes citados para a sinusite esfenoidal (presença de sonda nasoenteral, tubo orotraqueal, refluxo gastroesofágico, uso de cocaína, esterbides, entre outros), citamos o mergulho (relatado por nosso paciente), que parece poder causar edema agudo do óstio sinusal, dando início ao ciclo fisiopatológico das sinusites4, 9, 15.

Com relação ao quadro clínico, a cefaléia na sinusite esfenoidal está presente em mais de 90°/1 dos casos, sendo tipicamente retro-orbitária ou fronto-temporal. Febre está presente em praticamente 100% dos casos e em 50% dos pacientes podemos observar sinais de meningismo ou mesmo paralisia de nervo abducente14, 15, 12. Como no caso apresentado, sinusite esfenoidal com abscesso intracraniano geralmente afeta pacientes adultos jovens, do sexo masculino4, 15, 12.

O seio esfenoidal mantém íntima relação anatômica com diversas estruturas intracranianas, o que justifica a alta taxa de complicações na sinusite esfenoidal. Entre estas estruturas, citamos: nervo óptico, dura-máter, hipófise, seios venosos da base do crânio, artéria carótida interna, seio cavernoso e as estruturas neurais localizadas em sua parede lateral (III, IV e 1°. e 2°. ramos do V nervo craniano) ou no interior do mesmo (VI nervo craniano)8, 13, 15, 2, 3, 11.

Figura 1. TC de seios paranasais, corte coronal, mostrando o acometimento do seio esfenoidal direito.



Figura 2. TC seios paranasais, corte axial, mostrando o acometimento do seio esfenóide direito. As células etmoidais estão livres.

O seio cavernoso, em especial, localizado lateralmente à delgada parede lateral do seio esfenoidal e com conexões venosas importantes, é um importante sítio na transmissão de infecções do seio esfenoidal para o sistema nervoso central (SNC)4, 6.

As complicações das esfenoidites podem envolver estruturas orbitárias além do SNC. Celulite peri-orbitária é a complicação mais comum, seguida de abscesso do loto frontal (30-46%), meningite (15-29%), empiema subdural (5-8%) e tromboflebite do seio cavernoso (2-8%)7. A tromboflebite do seio cavernoso é, na maioria das vezes, secundária à esfenoidite4, 8, 2, 6, 11, 10. Entre outras complicações menos comuns, citamos empiema extra-dural, outros abscessos cerebrais4, 12 e mucocele de clivus1.

Alguns sinais e sintomas chamam a atenção para a possibilidade de complicações intracranianas, como: cefaléia aguda intensa, náuseas, vômitos, convulsões, alterações de consciência, afetiva ou mental, meningismos, sinais focais ou coma9, 5, 15, 12, 10.

Quanto à microbiologia, a sinusite esfenoidal é causada em, 25-48% dos casos, pelo Staphylococcusaureus (principal agente), seguido por Streptococcus pneumoniae e outros agentes aeróbios e anaeróbios. Em 25% dos casos, a flora bacteriana é mista4, 8, 13, 15, 6, 11. No presente caso, S. aureus foi isolado em hemocultura e cultura de LCR. Existem, ainda, alguns casos citados na literatura, onde o agente etiológico era o Aspergilhis sp14.

O diagnóstico de esfenoidite pode ser sugerido pelo Raio X de seios paranasais nas incidências de perfil ou Hirtz2, 6; entretanto, a tomografia computadorizada dos seios paranasais é o exame de escolha para o diagnóstico de sinusite esfenoidal e avaliação de estruturas anatômicas relacionadas ao seio esfenoidal9, 14, 4, 8, 15, 6, 1, 11.

Figura 3. TC de crânio, corte axial, mostrando abscesso (lesão hipoatenuante cota realce periférico hipcratenuante) localizado em lobo temporal esquerdo. O seio frontal está livre.

A ressonância nuclear magnética é um bom exame para avaliação cio seio cavernoso e diagnóstico de quadros de cerebrites ou mucoceles. Em seio esfenóide, opacificação com hipersinal em T2 é sugestivo de sinusites15, 6.

Com relação ao tratamento, há controvérsias quanto ao melhor momento para abordagem cirúrgica do seio esfenoidal. A maioria dos autores cita a necessidade de tal abordagem precocemente, especialmente quando há complicações5, 14, 4, 8, 15, 2, 6, 12, 1. Segundo Hnatuk e colaboradores (1994), de um total de 11 casos não submetidos à cirurgia, apenas um caso teve evolução satisfatória. Tal conduta é justificada devido à permanência de altas taxas de mortalidade e morbidade em pacientes com abscesso intracraniano (20-40% e 20-50%, respectivamente), mesmo nos dias de hoje9, 8, 13, 15, 12, 11. Os autores que defendem o tratamento clínico inicial optam por antibioticoterapia por tempo prolongado, visando cobertura contra cocos Gram positivos e bacilos Gram negativos, utilizando por exemplo cefalosporina de terceira geração9.

Eventualmente, mesmo após tratamento clinico adequado, pode não haver remissão completa do quadro clínico, caso haja lesão irreversível das estruturas anatômicas envolvidas2, 12, 10.

Em nosso paciente, vários fatores chamam a atenção. Enquanto sua faixa etária, sexo, fatores predisponentes, história clínica e microbiologia são coincidentes com o relatado em literatura, observamos uma combinação de complicações raramente citadas, envolvendo meninges e estruturas intraparenquimatosas. A localização elo abscesso temporal, contra-lateral ao seio esfenoidal acometido, fortalece a possibilidade de disseminação hematogênica, principalmente se presente, em associação, acometimento de seio cavernoso4, 6. No entanto, neste paciente permanece a dúvida quanto à presença de tromboflebite de seio cavernoso de evolução e controle surpreendentemente rápidos e satisfatórios ou de quadro de paresia de nervo abducente secundário à própria sinusite esfenoidal, conforme citado por alguns autores14, 15, 6.

Foi, ainda, surpreendente a evolução clínica do paciente após início da antibioticoterapia, considerada pelos autores como sendo bastante satisfatória, mesmo na ausência de exploração cirúrgica, a despeito do citado na maior parte dos textos consultados.

Não deixamos de concordar com a necessidade de um tratamento agressivo, especialmente quando houver dúvida quanto à boa evolução clínica dos pacientes. Julgamos, ainda, ser importante termos um alto grau de suspeita para o diagnóstico precoce de sinusite esfenoidal, evitando a ocorrência de complicações.

COMENTÁRIOS FINAIS

A sinusite esfenoidal é uma entidade rara, especialmente quando isolada; no entanto, freqüentemente causa complicações importantes.

Após o advento da antibioticoterapia e métodos diagnósticos e cirúrgicos adequados, houve progressiva diminuição da morbidade e mortalidade desta afecção, estando a mesma diretamente relacionada com o diagnóstico e tratamento precoces.

Julgamos que sinusite esfenoidal é justificativa para tratamento e acompanhamento hospitalar. Na presença de alterações visuais ou sinais de acometimento do sistema nervoso central, a sinusite esfenoidal deve ser encarada como unia emergência otorrinolaringológica.

Concluindo, acreditamos que o tratamento clínico desta entidade deva ser agressivo e, naqueles casos onde a evolução clínica não for inteiramente satisfatória, o tratamento cirúrgico deve ser imediatamente recomendado.

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* Médico Estagiário da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Médica Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Médico Pós-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Serviço do Professor Aroldo Miniti). Apresentado como Trabalho-Pôster no 34° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, em Porto Alegre/ RS, de 18 a 22 de novembro de 1998.

Endereço para correspondência Walmir Eduardo Paixão de Assis D'Antonio-Divisão de Clínica Otorrinolaringológica - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6°Andar Sala 6002 - 05403-000 São Paulo/ SP - Fax: (0xx11) 280-0299.

Artigo recebido em 8 de julho de 1999. Artigo aceito em 17 de julho de 1999.

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