Versão Inglês

Ano:  2000  Vol. 66   Ed. 3  - Maio - Junho - (13º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 285 a 288

COLESTEATOMA DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO.

Cholesteatoma of External Auditory Canal.

Autor(es): Myrian M. D. Secchi*,
Julio Rodrigues**,
Rosemary M. Delegido***,
Cristina M. J. M. Finamore***,
Lara B. Coelho***.

Palavras-chave: colesteatoma, conduto auditivo externo, otorréia

Keywords: cholesteatoma, external auditory canal, otorrhea

Resumo:
O colesteatoma de conduto auditivo externo (CCAE) é uma doença rara, mais comum em idosos. Os autores apresentam o caso de um jovem com otorréia unilateral à direita, estenose de conduto auditivo externo; à tomografia computadorizada, com hipótese diagnóstica de otomastoidite crônica. No ato cirúrgico, verificou-se erosão do conduto auditivo externo, com membrana timpânica intacta.

Abstract:
The cholesteatoma originating in the external ear canal is a rare finding; it is must commonly seen in elderly. The authors present a young man, with otorrhea on the right side, unilaterally, stenotic external ear canal. Computed tomographic scan confirmed a chronic ear disease. During surgery a bony erosion of the external ear canal was found. The tympanic membrane appeared intact.

INTRODUÇÃO

Colesteatoma é uma doença encontrada com maior freqüência no ouvido médio e mastóide; raramente é visto no conduto auditivo externo7, 4. O primeiro a descrever a lesão do conduto auditivo externo, consistindo de epitélio de descamação, foi Toynbee, em 18502, 7, 5. O colesteatoma de conduto auditivo externo (CCAE), clinicamente, apresenta-se com dor crônica, unilateral, otorréia, sem comprometimento auditivo importante, membrana timpânica intacta, ocorrendo mais comumente em idosos3, 8, 2, 6.

A formação do CCAE é considerada resultado do envolvimento do epitélio escamoso estratificado no conduto auditivo, em uma cavidade onde também é encontrado seqüestro da área da superfície de parede óssea por erosão4, 3, 1.

O tratamento do CCAE requer remoção cirúrgica do colesteatoma e do osso necrótico.

RELATO DO CASO

Paciente: E. S. B., do sexo masculino, com 13 anos de idade, com quadro de otorréia à direita há vários meses, acompanhada de hipoacusia. À otoscopia, com presença de secreção e estenose de conduto auditivo externo, sem visualização da membrana timpânica. Ao Rx, na incidência de Schüller, evidenciou-se esclerose das células da mastóide à direita e pneumatização à esquerda. A tomografia computadorizada mostrou presença de secreção ocupando a cavidade epitimpânica e ático antral à direita (Foto 1); com destruição parcial de cadeia ossicular; conduto auditivo interno simétrico bilateralmente, com calibre e dimensões normais; região coclear e canais semicirculares de aspecto normal (Foto 2). Mediante estes achados, foi levantada a hipótese diagnóstica de otomastoidite crônica à direita. Realizou-se audiometria, que mostrou disacusia condutiva leve à direita e audição dentro dos limites de normalidade à esquerda.

Foi realizada incisão retroauricular com o objetivo inicial de inspeção da região a ser operada, constatação da doença e posterior confirmação do procedimento cirúrgico. O paciente foi submetido a mastoidectomia radical conservadora e meatoplastia à direita, com incisão retroauricular, rebatido retalho meato-timpanal, com exposição da mastóide e visualização de erosão em conduto auditivo externo. À exposição da cavidade, notamos formação macroscópica sugestiva de colesteatoma, situada em conduto auditivo externo, que se encontrava erosado, com extensão para dentro das células da mastóide, e erosão da bigorna. A membrana timpânica estava intacta, dando-nos o subsídio para um diagnóstico cirúrgico de CCAE. Optou-se pela mastoidectomia radical conservadora e meatoplastia. O exame anatomopatológico confirmou colesteatoma.

Foto 1.



Foto 2.

Após um ano de evolução, a cavidade da mastoidectomia mantinha-se seca à otoscopia. Audiometria de controle pós-operatório revelou disacusia condutiva moderada à direita, dentro dos limites de normalidade à esquerda e boa discriminação.

DISCUSSÃO

O CCAE é uma doença rara; e, quanto à sua etiologia, acredita-se que seja decorrente de um processo cirúrgico, traumático, estenose do canal auditivo externo, obstrução do canal auditivo externo ou que ocorra espontaneamente7.

O CCAE desenvolvido após a cirurgia, no local da incisão no local da incisão tímpano-meatal, ocorre, provavelmente, devido aos bordos invertidos para o interior do meato. Uma outra origem elo CCAE pode resultar de trauma destruindo a integridade da pele do canal; ambos os bordos podem crescer para o interior ou o epitélio ser implantado diretamente, produzindo o CCAE7.

Figura 1. Audiometria tonal liminar pré-operatória (27/4/93).



Figura 2. Audiometria tonal liminar dois anos pós-operatória (14/3/93).

Eckel7 reconhece que CCAE pós-trauma ocorre nas complicações de doenças em que o tecido mole e defeitos ósseos estão presentes; e no qual o trauma do meato leva à estenose do conduto ou atresia. A contusão severa do pavilhão aurícular pode causar rompimento da pele do meato na junção ósseo-cartilaginosa e cessar a formação estrutural7.

A estenose pode ser resultado de pós-cirurgia, trauma, doenças térmicas ou químicas, deformidade congênita ou paciente que induz trauma mecânico. O canal pode tornar-se obstruído por um tumor ou osteoma7.

Alguns dos ouvidos têm parede dura e destroços revestindo o CCAE, sugerindo que o epitélio superficial anormal pudesse iniciar esta doença. A pele pode perdera capacidade de promover migração epitelial7. A borda entre o meio da parede anterior e inferior do conduto auditivo é evidentemente a área de predisposição para o desenvolvimento do CCAE1.

Finalmente, em alguns pacientes pode ocorrer desenvolvimento espontâneo do CCAE sem conhecimento da causa específica4, 7.

O diagnóstico é basicamente clínico, mantendo-se o ouvido médio e mastóide com aspecto radiológico sem sinais de CCAE4, 9.

O CCAE caracteriza-se em sua maioria por ser acometimento unilateral, presença de otorréia, sem comprometimento auditivo, mais comum em idosos, algumas vexes com dor crônica.

Figura 3. Audiometria tonal liminar quatro anos pós-operatório (17/2/97).

Deve se considerar a ceratose obliterante no diagnóstico diferencial do CCAE, sendo uma entidade distinta do ponto de vista clínico e patológico. O acometimento é uni ou bilateral, com perda condutiva, rara otorréia; ocorre em indivíduos jovens, podendo estar associada com quadro de sinusite e bronquiectasia8, 5. O diagnóstico diferencial é feito, também, com otite externa maligna e tumores. Neste caso, o paciente é jovem, com otorréia, sem dor, e hipoacusia. À otoscopia apresenta estenose de conduto auditivo externo sem visualização de membrana timpânica.

Nos casos de CCAE, o tratamento conservador pode ser apropriado quando se consegue visualizar a extensão óssea e o paciente não tem dor crônica, porém necessita de seguimento clínico3, 7. Pode haver remissão da otorréia com a limpeza através do uso de Solução álcool-ácido-básica complementando o tratamento médico. Há autores que relatam o uso de 5-fluorouracil tópico no controle do CCAE quando medidas habituais apresentarem insucesso; este parece reduzir a otorréia3, 10.

No caso descrito, foi indicado tratamento cirúrgico com mastoidectomia radical conservadora e meatoplastia, devido a otorréia persistente à direita e estenose do conduto auditivo externo, apesar do tratamento medicamentoso; na tomografia computadorizada, havia secreção ocupando a cavidade epitimpânica e ático-antral à direita, levando à hipótese diagnostica de otomastoidite crônica. O diagnóstico de CCAE foi realizado durante o ato cirúrgico.

James J. Holt (1992) propôs três estágios de CCAE, vindo orientar-se quanto ao tratamento:

1 - Superficial (pequeno defeito): localizado em pequena cavidade.

2 - Localizado em cavidade de canal auditivo.

3 - Extensão para região mastóide.

O critério para a cirurgia pode incluir:

1 - Dor crônica apesar do tratamento medicamentoso.

2 - Repetidas infecções e otorréia com um risco de seleção de microorganismos resistentes ao uso tópico de antibiótico.

3 - Colesteatoma com paralisia facial ou vertigem crônica.

4 - Extensão progressiva do colesteatoma durante o estudo e tratamento.

5 - Tomografia computadorizada do osso temporal mostrando uma extensão do colesteatoma para hipotímpano, cúpula jugular, osso mastóideo e/ou paralisia facial ou vertigem.

6 - Colesteatoma de conduto auditivo externo em paciente diabético ou imunossuprimido (pacientes predisponentes para otite externa maligna)5.

Em paciente com área de erosão extensa e dor crônica auricular, é necessária a remoção cirúrgica do saco do CCAE e osso necrosado. Quando nenhuma extensão para dentro da mastóide é encontrada, uma abordagem retroauricular é feita, o saco do colesteatoma é removido, seguindo-se a curetagem do osso necrótico e a área cruenta é enxertada com fáscia temporal6. Quando há extensão para dentro das células da mastóide, uma mastoidectomia radical modificada é realizada com remoção do canal auditivo posterior e preservação de membrana e ossículos. De novo, o saco do CCAE é removido; o osso necrótico, curetado; e a faseia temporal, usada para enxerto. Outra abordagem é deixar o canal aberto e reparar o defeito ósseo7, 8.

CONCLUSÃO

O colesteatoma é uma doença encontrada em ouvido médio e mastóide, e é rara no conduto auditivo externo. O CCAE é mais comum em idosos. Em casos em que a extensão óssea pode ser visualizada e não há dor crônica, o tratamento, pode ser conservador; se a área de erosão for extensa e a dor crônica, ou existirem complicações como paralisia facial e vertigem, a melhor opção será a intervenção cirúrgica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Médica Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia da Santa casa de Misericórdia de Santos (SCMS ).
** Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da SCMS.
*** Médica Estagiária do serviço de otorrinolaringologia da SCMS.

Endereço para correspondência: Myrian Marajó Dal Secchi - Avenida Ana Costa, 254 - Conjt°. 72 - 11060-000 Santos/ SP - Telefone: (0xx13) 234-7736.
Artigo recebido em 7 de julho de 1999. Artigo aceito em 17 de julho de 1999.

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