Ano: 2000 Vol. 66 Ed. 2 - Março - Abril - (9º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 150 a 153
RESULTADOS PRELIMINARES DO EFEITO DO ANTIBIÓTICO TÓPICO NO CONTROLE DA DOR PÓS LAUP.
Preliminary Results of Topic Antibiotic Effect in the Post LAUP Pain Control.
Autor(es):
Mercedes N. Silva*,
Juan C. Vallejo*,
José A. A. de Oliveira**,
Denilson S. Fomin***.
Palavras-chave: dor, laup, antibióticos
Keywords: pain, laup, antibiotic
Resumo:
Introdução: A LAUP (Laser assisted uvulopalatoplasty) é uma técnica já reconhecida para tratar o ronco e o síndrome de apnéia obstrutiva do sono leve. Desde o início da LAUP, a dor tem sido o principal problema no pós operatório. O laser produz uma vaporização térmica superficial na mucosa palatal, onde desenvolve um processo inflamatório agudo, que passa a ser colonizada e infectada por bactérias residentes na orofaringe. Objetivo: Estudara efetividade do antibiótico tópico no controle da dor pós-operatória em pacientes operados de LAUP, associado com esquemas de analgesia tradicional. Material e método: Avaliamos prospectivamente 28 pacientes com uma idade média de 47 anos, que dividimos em dois grupos: um grupo controle: 15 pacientes, que receberam diclofenaco por via intramuscular, continuando pela via oral com diclofenaco e dipirona, benzocaina em spray e gargarejos freqüentes; um grupo problema: 13 pacientes, que receberam idêntica medicação analgésica sistêmica e tópica, à qual foi adicionada um spray de rifocina tópica, a ser aplicada no local da cirurgia por 10 dias. Resultados: observamos diferenças em todos os parâmetros analisados entre o grupo controle e problema; no grupo problema, registramos uma dor intermitente e de menor intensidade, um maior tempo no início, pouca interferência com a alimentação habitual e um menor tempo de duração dessa dor, quando em comparação com o grupo controle. Conclusão: O tratamento com antibiótico tópico associado à medicação analgésica e antiinflamatória é útil no controle da dor pós-LAUP pelo domínio do processo infeccioso que se forma no local da cirurgia.
Abstract:
Introduction: LAUP (Laser assisted uvulopalatoplasty) is an already recognized technique to treat snoring and mild obstructive sleep apnea syndrome. Since the beginning of this procedure, pain has been the main problem in the post operative period. Laser produce a superficial termal vaporization of the soft palate mucosa and leads to an acute inflamatory process with secondary bacterial colonization and infection by the normal orofaringeal flora. Aim: We studied the effec-tivaness of topic antibiotic in the post operative pain control of the patients submitted to LAUP patients. Material and methods: We assessed prospectively 28 patients with mean age of 47 years old, divided into 2 groups: A control group of 15 patients received 75 mg. of potasium diclofenac (intramuscular) continuing post operatively with oral potasium diclofenac and dipirona, benzocaine spray and frequents garglings. The problem group of 13 patients received topic and sistemic analgesic medication and garglings similar to the control group. It was added to the benzocaine spray, rifocin spray, admistred on the operated area during 10 days. Results: We observed diferences in all of the analized parameters. In the problem group an intermitent and a lesser pain level was registred with, late begining and little influence with the habitual nourishment than the control group. Conclusion: A topic antibiotic treatment associated to analgesic and antinflamatory medication is usefull to control the post LAUP pain, reducing the infectares process produced on the operatedt area.
INTRODUÇÃO
A LAUP (Laser assisted uvulopalatoplasty) é uma técnica já reconhecida para tratar o ronco e a síndrome de apnéia obstrutiva do sono de grau leve (SAOS) 1, 4, 7, 9, 10.
Desde que se iniciou a LAUP, a dor tem sido o principal problema no pós-operatório, sendo este de difícil controle, resultando em falta de aceitação por parte do paciente, imitando a continuação do tratamento4.
O laser produz uma vaporização térmica superficial da mucosa palatal, deixando no local da cirurgia uma área cruenta, onde se desenvolve um processo inflamatório agudo. Como em toda inflamação aguda, observa-se vasodilatação de pequenos vasos, formação de exsudato e depósito de células inflamatórias, como polimorfonucleares e liberação de mediadores da inflamação. Nas etapas iniciais da inflamação aguda, o pH do exsudato é quase normal (pH de 7,2 a 7,4), com predomínio de polimorfonucleares; mas, em etapas ulteriores, acidifica-se o meio devido à formação de ácido láctico decorrente do incremento do metabolismo celular, caindo o pH a valores de 6,8 a 7,1; nestas condições, as células são substituídas preferentemente por macrófagos; porém, se nesse exsudato o pH atingir um valor menor que 6,7, os leucócitos são transformados em secreção purulenta geralmente amarelada. Esta secreção, além de conter detritos e polimorfonucleares, tem também mediadores químicos da inflamação, principalmente histamina, leucotrienos e bradicinina responsáveis pela estimulação química dos receptores e terminações nervosas livres.5 Essa secreção purulenta passa a ser colonizada por germes bacterianos saprófitos residentes na orofaringe, como estreptococo alfa hemolítico, esiafilococos (coagulara negativos), anaeróbios, diplococos gram negativos, lactobacilos, difteróides, bacteriodes (melaninogenicus), e algumas fusobacterias. Estes microorganismos saprófitos tornam-se agressores por alteração da microecologia local, perpetuando o processo inflamatório infeccioso8, 11, 12.
O objetivo deste trabalho foi estudar o controle da dor pós-operatória em pacientes operados de LAUP, com antibiótico tópico associado a esquemas de analgesia tradicional.
MATERIAL E MÉTODO
Foram estudados prospectivamente 32 pacientes de ambos os sexos submetidos a LAUP por ronco e SAOS no ambulatório de ORL do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), com idades compreendidas entre 23 e 70 anos, no período de julho a dezembro de 1999.
O procedimento em todos os pacientes foi efetuado em posição sentada, sob anestesia local com 2.5 ml de lidocaína por infiltração no palato mole. A LAUP foi realizada pela técnica de Coleman,2 que consiste na diminuição do comprimento da úvula por vaporização, e na confecção de duas fendas laterais à úvula, estendendo-se 1 a 2 cm vertical e superiormente desde o borde do véu palatal, formando assim uma neo úvula.
Para efeitos de estudo, este universo de sujeitos foi dividido em dois grupos de 15 pacientes cada:
o Grupo controle: Pacientes que imediatamente após a cirurgia receberam diclofenaco sódico de 75 mg por via intramuscular e prescrita no pós operatório igual medicação de 50 mg por via oral de 8/8 horas, dipirona de 500 mg por via oral de 8/811, a ser tomada no intervalo do diclofenaco sódico (411 após), benzocaína em spray(anestésico tópico) aplicada no local operado antes das refeições, quando necessário, e gargarejos freqüêntes.
o Grupo problema: Pacientes que receberam idêntica medicação analgésica sistêmica, tópica e gargarejos, à qual foi adicionada rifocina em spray(antibiótico tópico) de 4/4 horas, a ser aplicada diretamente no local da cirurgia por 10 dias.
Nos dois grupos, os pacientes foram orientados em forma detalhada na maneira como usar a medicação tópica e sistêmica, e para realizar uma alimentação branda nos primeiros dias do pós-operatório.
O questionário seguinte, referente à dor, foi aplicado aos pacientes nos dois grupos:
- Dor pós-operatória (sim ou não).
- Tempo para o inicio da dor após a cirurgia (em horas).
- Intensidade da dor. Para defini-Ia, estabelecemos uma escala subjetiva de 1-10 onde 0 é ausência de dor e 10 é a máxima intensidade de cor.
- Caráter da dor (permanente ou intermitente); se intermitente, definir em que situação.
- Duração total da dor (dias).
- Interferência com alimentação normal, ou seja, se a dor mudou os hábitos alimentícios do paciente (sim ou não).
Os pacientes foram chamados na primeira semana, para avaliação pós-cirúrgica da orofaringe; e na segunda semana, ocasião em que foi aplicado o questionário e colhidos os dados acima descritos.
RESULTADOS
Dos 30 pacientes, dois pertencentes ao grupo problema, foram afastados do estudo por não realizarem o tratamento na forma preconizada, ficando para análise 15 pacientes do grupo controle e 13 do grupo problema.
No grupo controle, a dor esteve presente em 100% dos casos. A dor experimentada pelos pacientes deste grupo teve uma intensidade média de 8,6 na escala de 1 a 10 (Figura 1);
o início da dor foi em média após 15 horas (Figura 2). Foi permanente em todos eles (Figura 3), sendo a duração média da dor de 8 dias (Figura 4) e em 100% dos casos interferiu corri a alimentação habitual (Figura 5).
Figura 1. Intensidade média da dor, segundo o grupo.
Figura 2. Tempo médio para o início da dor, segundo o grupo.
No grupo problema a dor esteve presente nos 13 pacientes, a intensidade média da dor foi de 3,7 na escala de 1 a 10 (Figura 1); ó início a dor foi em média de 39 horas após a cirurgia (Figura 2); a dor se apresentou em forma permanente em dois pacientes; e em 11 foi intermitente (Figura 3). Nos 11 pacientes com dor intermitente, esta apareceu apenas durante a deglutição. A duração média da dor foi de seis dias (Figura 4); e em dois pacientes (18,1%) a dor teve interferência com a alimentação habitual; nos 11 restantes (81,9%) não houve essa interferência (Figura 5).
DISCUSSÃO
Apesar de a LAUP já ser um procedimento muito usado, a dor pós-operatória continua sendo um problema sem solução.
Vários autores descreveram os resultados pós-operatórios da LAUP em termos de melhora do ronco e apnéia, alguns mencionaram a presença da dor como um problema de difícil controle1, 4, 7, 9.
Em nosso serviço, desde que foi introduzido o uso do laser para o tratamento do ronco e apnéia, houve a preocupação com a dor. Foram utilizados diversos esquemas terapêuticos descritos na literatura internacional,2-4, 6, 9, 13 todos sem o sucesso desejado.
Como em qualquer um dos processos inflamatórios agudos, no local da injúria há vasodilatação, formação de exsudato, depósito de células inflamatórias e acúmulo de mediadores químicos; dentre eles, a bradicinina é o principal e mais potente irritante das terminações nervosas livres, produzindo dor em graus variáveis5. A continuação deste processo leva à colonização bacteriana deste exsudato, transformando-se em um processo inflamatório-infeccioso11, 12.
Em um estudo anterior realizado pelos autores, descreve-sé que no pós-operatório houve a formação de um exsudato amarelado e que a dor no pós-operatório demorou a aparecer em média após 14 horas, muito tempo depois de terminar o efeito do anestésico local. A explicação provável para isso talvez seja o desenvolvimento de uma colonização bacteriana e de uma infeção no local da cirurgia14.
Figura 3. Caráter da dor, segundo o grupo.
Neste estudo, observamos diferenças em todos os parâmetros analisados entre o grupo controle e problema; no grupo problema registramos uma dor de menor intensidade, um maior tempo no início, um caráter intermitente, pouca interferência com a alimentação habitual e um menor tempo de duração dessa dor, estando todos esses fatores associados a presença de um antibiótico tópico na orofaringe.
Culturas realizadas em alguns cios pacientes dos dois grupos mostraram: no grupo controle presença de estafilococo aureus, além daqueles germes que compõem a flora normal da faringe, e no grupo problema cresceram apenas as bactérias saprófitas.
Figura 4. Tempo médio de duração da dor, segundo o grupo.
Figura 5. Interferência da dor na alimentação habitual.
Baseados nos dados da literatura descritos5, 11, 12 e nos nossos achados, sugere-se a presença de um processo inflamatório-infeccioso no local da cirurgia.
Podemos concluir que o tratamento com antibiótico tópico, associado à medicação análgesica e antiinflamatória, foi efetivo no controle da dor pós-LAUP.
Recomendamos. que nos pacientes operados de LAUP, além de um tratamento com analgésicos e antiinflamatórios, seja feito tratamento tópico com limpeza freqüente da área faríngea cruenta através de gargarejo e com uso de um antibiótico tópico, para controlar o processo infeccioso que se forma no local da cirurgia. O antibiótico tópico idealmente deveria ter um veículo que permitisse a permanência prolongada do medicamento na área operada, garantindo a sua ação continuada.
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* Médico Adicto ao Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMRP-USP.
** Professor Titular e Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia do I ICFMRP-USP.
*** Médico Contratado do Departamento ele Otorrinolaringologia do HCFMRP-USP .
Departamento de oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. José Antonio Apparecido de Oliveira - Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto - Avenida Bandeirantes 3900 - 14096-900 Ribeirão Preto/ SP - Telefone: (0xx16) 602-2523 - Fax: (0xx16) 602-2860.
Artigo recebido em 20 de janeiro de 2000. Artigo aceito em 24 de fevereiro de 2000.
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